市二級醫(yī)院管理評審標準醫(yī)院感染管理

1、市二級醫(yī)院管理評審標準醫(yī)院感染管理定位： 單項評審內容之一，分成九項主要指標，總分50分。 2022/9/82醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 一、根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章、辦法和常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度（2.4.12.1 共 4分）。 評審主要包括以下4個方面 2022/9/831、建立、健全醫(yī)院感染管理三級組織 評審方法：查文件、資料 評分標準：無管理組織扣1分（健全的管理組織應包括：委員會、職能部門、各科管理小組） 2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護、技人員； 300張床位以下人員配備1人，300500張床位人員配備2人，500-1000張床位人員配備3人。評審方法：查文件、資

2、料評審標準：人員配備不符合要求扣1分2022/9/843、建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，有工作計劃、工作總結，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議并有相關記錄。評審方法：查看各項規(guī)章制度、總結和工作計劃 評審標準：缺1項扣0.5分 4、有醫(yī)院感染知識培訓計劃、記錄和專項經(jīng)費 評審方法：查人員培訓和經(jīng)費保障情況；抽查2名醫(yī)務人員對醫(yī)院感 染知識的知曉程度 評審標準：無經(jīng)費扣0.5分；無培訓計劃或記錄扣0.5分；1名醫(yī)務 人員對醫(yī)院感染知識不知曉扣0.5分 2022/9/85二、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求（2.4.12.2 共3分）。評審內容：醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合

3、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求 評審方法：現(xiàn)場隨機抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設施及工作流程評審標準： 1處不符合要求扣0.5分 2022/9/86 三、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告制度（2.4.12.3 共8分） 內容包括2個方面。 2022/9/87 1、定期開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，能夠完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調查報告；向臨床醫(yī)護人員提供抗感染藥物使用的相關信息 評審方法：查閱上一年度原始資料及年度內監(jiān)測登記本 評審標準：未定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測不得分， 缺1 項扣1分 2、醫(yī)院感染率8%； 醫(yī)院感染漏報率10%； 類切口感染率0.5%； 醫(yī)療器械滅菌合格率達100%評審方法：查看資料 評審標準：1項

4、未達標扣1分2022/9/88 四、認真落實醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術規(guī)范，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 （2.4.12.4 共10分）評審內容：重點部門符合醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術規(guī)范評審方法：抽查4個重點部門 評審標準：按照“湖北省醫(yī)院感染質量評價標準”分值的一半扣分2022/9/89 五、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范（2.4.12.5 共5分）評審內容：各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范 評審方

5、法：抽查醫(yī)、護、技人員各2人考操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況 評審標準：1人不合格扣1分2022/9/810 六、加強醫(yī)院污水與污物 管理（2.4.12.6 共5分） 包括以下8個方面的內容2022/9/8111、醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理 醫(yī)療廢物的人員應該進行專門培訓 評審方法：查資料 評審標準：無制度扣0.5分；無培訓計劃扣0.5分 2、醫(yī)療廢物按國家有關規(guī)定分類收集，密閉運送評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：不能分類處理不得分2022/9/8123、包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確 評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：不符合規(guī)定不得分。4、醫(yī)療廢物交換登記內容完善，登記資

6、料齊全 評審方法：查資料，看登記內容 評審標準：登記內容不完善扣0.5分2022/9/813 5、醫(yī)療廢物暫時儲存設施及設備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時 評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：1項不合格扣0.5分 6、微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒 評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：未做到扣5分 2022/9/8147、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標準評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：不符合標準扣0.5分8、有污水管理制度、處理設施及專人負責，污水排放符合國家標準 污水排放標準 評審方法：查資料，查記錄評審標準：無制

7、度扣0.5分； 設施不合格扣0.5分； 無監(jiān)測記錄扣0.5分。 2022/9/815 七、按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌（2.4.12.7 共3分）包括以下2方面內容2022/9/816 1、根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式，進入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須消毒，用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須一用一滅菌 評審方法：考核4名醫(yī)務人員能否正確選擇消毒或滅菌方法及對消毒劑的選用原則和配置方法的掌握情況評審標準：未對醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分 2、能夠合理地使用化學消毒劑 評審方法：同上評

8、審標準：不能正確使用化學消毒劑扣1 分2022/9/817 八、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理（2.4.12.8 共2分） 包括以下3方面內容2022/9/8181、醫(yī)院感染管理科（辦）對消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的購入、貯存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導 評審方法：查采購部門資料 評審標準：1件物品不符合規(guī)范扣1分 2、一次使用無菌醫(yī)療用品存放符合國家規(guī)定 評審方法：現(xiàn)場抽查庫存物品 評審標準：1件物品不符合規(guī)范扣1分 3、使用部門能準確掌握消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的使用 評審方法：現(xiàn)場考核 評審標準：1人不能準確掌握扣1分2022/9/819 九、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測（

9、2.4.12.9 共5分） 包括以下2方面內容2022/9/820 1、嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，醫(yī)院有抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施，并成立相應的專家指導小組，并有落實制度的相關措施 評審方法：查閱管理制度及其落實情況 評審標準：1項不符合要求扣1分 2、開展耐藥菌株監(jiān)測 評審方法（1）檢驗科提供藥敏試驗和耐藥菌株監(jiān)測的情況 ； （2）現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗情況 評審標準：（1） 1項不符合要求扣1分， （2） 1份病歷不合格扣1分2022/9/821十、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護 （2.4.12.10 共5分） 包括以下4方面內容2022/9/8221、醫(yī)院

10、有職業(yè)暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度 評審方法：查資料 評審標準：無預案扣0.5分；無登記報告制度扣0.5分 2、對醫(yī)務人員進行安全防護及暴露感染后緊急處理知識培訓 評審方法：查資料 評審標準：無培訓記錄扣1分 2022/9/8233、醫(yī)院配備職業(yè)暴露必須的防護用品，醫(yī)務人員能正確使用 評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：無防護用品扣1分；不能正確使用扣1分 4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護的專項經(jīng)費評審方法：查資料 評審標準：無專項經(jīng)費扣1分 2022/9/824十堰市二級醫(yī)院管理評審標準傳染病管理部分講義2022/9/825一、嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制

11、度，并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（2.6.4.1 共6分）包括以下5個方面內容傳染病管理考核內容2022/9/826 1、有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握傳染病防治法等重要法律、法規(guī)的相關內容評審方法：查看文件及資料；抽考2名醫(yī)務 人員 評審標準：未建立規(guī)章制度扣2分；1名醫(yī)務 人員考核不合格扣0.5分2022/9/8272、門診實行傳染病預檢、分診制度，普通門診無確診或疑似的傳染病人就診。評審方法：現(xiàn)場查看制度及落實情況 評審標準：門診未實行預檢分診制度 扣2分，制度落實不到位扣1分2022/9/8283、醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施

12、評審方法：現(xiàn)場查看措施落實情況評審標準：無措施扣1分2022/9/8294、不得超范圍收治傳染病人評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：發(fā)現(xiàn)1例扣1分2022/9/8305、其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病應立即轉診評審方法：現(xiàn)場查看 評審標準：發(fā)現(xiàn)1例扣1分 2022/9/831二、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告（2.4.6.2 共6分）包括以下6個方面的內容2022/9/8321、建立疫情報告管理制度，設有專門科室或人員負責傳染病疫情報告評審方法：實地查看，查閱相關資料 評審標準：未按規(guī)定設立機構或配備人員扣2分； 未按規(guī)定上報扣2分2022/9/8332、法定傳染病報告率

13、達100%評審方法：查閱相關資料 評審標準：不達標扣1分2022/9/8343、具備網(wǎng)絡直報條件，應有專人負責，并按規(guī)定上報評審方法：實地查看 評審標準：不具備網(wǎng)絡直報條件扣1分2022/9/8354、傳染病報告人員掌握傳染病報告信息的情況評審方法：抽考1名傳染病報告人員 對所報傳染病信息掌握情況 評審標準：考核不合格扣1分2022/9/8365、疫情報告卡填寫規(guī)范、齊全、及時評審方法：隨機抽查10份疫情報告卡 評審標準：1份疫情報告卡不合格扣1分2022/9/8376、疫情資料的檔案管理情況評審方法：實地查看 評審標準：未建立疫情檔案管理制度 扣1分2022/9/838三、感染性疾病科或傳染

14、病科建設符合規(guī)定（2.4.6.3 共10分）包括以下3方面內容2022/9/8391、感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理、分區(qū)清楚、便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制的要求評審方法：實地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設施和設備配備情況 評審標準：1項不符合規(guī)定扣1分2022/9/8402、感染性疾病科或傳染病科門診設置符合衛(wèi)生部規(guī)定：獨立的掛號、收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者有各自的候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房，處置室和搶救室評審方法：實地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設施和設備配備情況 評審標準：缺1個部分扣1分2022/9/8413、感染性疾病科或傳染病科嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設施和設備配置符合衛(wèi)生部規(guī)定評審方法：實地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設施和設備配備情況 評審標準：無“三區(qū)二通道”扣2分；消毒隔離和污物處理設施不符合要求扣3分2022/9/842四、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓（2.4.6.4 共3分）2022/9/843評審內容：每年至少組織1次全員傳染病防治知識