腦出血恢復期護理業(yè)務查房課件

1、腦出血恢復期護理業(yè)務查房一般資料 床號：21床 姓名：李娃娃 性別：女 年齡：53歲 住院號：15010223 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：閑居 主管醫(yī)生：劉未 責任護士：段可可 入院時間：2015年01月05日11時05分 入院方式：平車入科 入院診斷：1.腦干出血恢復期 2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血恢復期 3.高血壓3級極高危組 4.高血壓性心臟病、左心擴大 5.肺部感染 6.腦梗塞病情介紹 患者兒子代訴：于2014年12月03日20時00分左右發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因突然出現(xiàn)呼之不應伴嘔吐一次胃內(nèi)容物,繼之小便失禁，于2014年12月03日21時32分自行將患者送達我院急診科，完善相關檢查后以

2、“腦干出血”收住ICU。經(jīng)相關救治患者生命征平穩(wěn)，血壓控制平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動不靈，言語含混，為進一步行康復功能鍛煉，于2015年01月05日11時05分入住我科行康復功能鍛煉?；颊吣壳坝覀?cè)肢體活動不靈、言語含混，時有咳嗽、喉中偶有痰鳴，痰不易咳出，大便干。飲食較差，僅能進食流質(zhì)飲食、時有飲水嗆咳、吞咽稍困難。既往史：患者代訴：有高血壓史5年余，無藥物食物過敏史，無外傷史，手術史，無輸血史，預防接種不詳。體格檢查1 入院時生命體征：體溫36.4 脈搏102次/分 呼吸20次/分 血壓140/100mmhg 2 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清楚，問之能對答，言語含混。3 ?？茩z查：雙下肢無浮

3、腫，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力3+級，右側(cè)下肢肌力4級4 輔助檢查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.腦干出血，量約2ml。2.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影，考慮梗塞。3右側(cè)上頜竇粘膜增厚。4胸部未見明顯異常。(二）2014年12月19日我院CT：1.腦干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血，出血量約5ml。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4。雙側(cè)上頜竇及蝶竇粘膜增厚。5.右肺小片狀滲出灶，雙側(cè)胸腔少量積液。（三)2014年12月28日復查頭顱及胸部CT:1.腦干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血較前明顯吸收。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密

4、度影同前，考慮梗塞。4.雙側(cè)上頜竇篩竇及蝶竇粘膜增厚同前。5，右肺小片狀滲出灶較前稍吸收，雙側(cè)胸腔少量積液較前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌 主要治療1.一級護理，無渣流質(zhì)飲食。2.中/低頻脈沖電治療，關節(jié)松動訓練，言語訓練，運動療法，等速肌力訓練，平衡功能訓練，穴位貼敷治療，磁熱療法，偏癱肢體綜合訓練，普通針刺，電針。3.0.9%氯化鈉100ml+氨溴索30mg靜脈輸液Bid 0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜脈輸液Qd 5%葡萄糖250ml+維生素C2g+維生素B6 0.2g靜脈輸液Qd 復方氨基酸250ml：30g靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉250

5、ml+小牛血800mg靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g靜脈輸液Bid 4.0.9%氯化鈉10ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入 5.辛伐他汀膠囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化鉀緩釋片 1g po BID 護理診斷及措施P1焦慮 與擔心疾病愈后，缺乏疾病相關知識及腦干出血后情緒障礙有關。 I1.1：加強心理護理關心病人，指導病人正確服藥配合治療。 I1.2：講解本病愈后效果，鼓勵病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理飲食。 I1.3; 向病人講解疾病的相關知識

6、。 I1.4: 多于患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。 O1：患者情緒穩(wěn)定愿意配合醫(yī)生治療護理診斷及措施P2:發(fā)熱 與肺部感染有關。 I2.1: 密切觀察，測量體溫。觀察生命體征，治療效果 ，飲水量，飲食量，尿量的變化。 I2.2：降低體溫，可物理降溫（如酒精拭浴，溫水拭?。┖退幬锝禍?，觀察降溫效果。 I2.3：補充營養(yǎng)水分，鼓勵病人多飲水，促進代謝物排出，給清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 I1.4:皮膚清潔，及時擦干汗液，更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。 O2: 患者體溫維持在3638oC護理診斷及措施P5 吞咽障礙 與意識障礙與延髓麻痹有關 I5.1:評估吞咽障礙程度：觀察病人能

7、否進食不同稠度食物吞咽情況，飲水時有無嗆咳，以及采用不同姿勢技巧時的吞咽、進食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓勵能吞咽的病人進食高蛋白、高維生素的軟飯、流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；給病人提供充足的進食時間，以利于充分咀嚼，如有食物滯留口內(nèi)，鼓勵病人用舌的運動將食物運送以利吞咽；進食后應保持坐立位3060min，防止食物反流。 I5.3:保持進食環(huán)境安靜、舒適，告知病人進餐時不要說話，減少進餐時分散注意力的干擾素，吞咽困難的病人不能用吸水管，用水杯飲水，杯中的水至少應保留半杯，因為水過少時，病人需要低頭飲水的體位會增加誤吸的危險；立即及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，

8、保持呼吸道通暢 。 O5:病人進食順暢，能夠保證每日需要量。護理診斷及措施P6語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關I6.1:評估病人失語的性質(zhì)、理解能力，確定語言障礙的程度。I6.2:鼓勵病人克服羞怯心理，大聲說話，營造一種和諧的氛圍和輕松的語言交流環(huán)境。I6.3:采取多種方法進行溝通，如借助圖片、手勢、書寫或表情進行簡單而有效的溝通。與病人說話時速度要慢，給予病人足夠的時間做出反應。I6.4:向病人及家屬介紹語言訓練的方法，進行發(fā)音肌群運動訓練（包括縮唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等運動）及發(fā)音訓練，遵循由易到難的原則，使病人體會到成功的快樂，循序漸進堅持訓練。O6: 患者

9、能夠表達生活需要護理診斷及措施P7:有受傷的危險 ：與共濟失調(diào)有關 I7.1：保持病房環(huán)境安靜，地面干凈無積水， I7.2：服用降壓藥后如有眩暈，惡心，乏力時，立即平臥，增加腦部供血，服藥后不要站立太久，床邊活動時要有人陪伴，起床動作要輕。 I7.3: 病人休息時使用保護性床欄，保持地面干燥。O7：病人住院期間未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護理診斷及措施P11:疼痛 與左側(cè)肋間局部軟組織損傷有關I11.1:局部制動 選用夾板、繃帶等方法固定制動，以緩解疼痛，利于修復。I11.2；配合局部治療 早期局部冷敷，24小時后可熱敷和理療。O11：疼痛無緩解潛在并發(fā)癥 上消化道出血評估有無上消化道出血的先兆表現(xiàn)：如嘔血、黑便、有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃管鼻飼的病人,注意回抽胃液,并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性 ,解柏油樣大便等情況考慮為上消化道出血。如伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等情況考慮為出血性休克。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，配合搶救，開通靜脈。大出血時病人應取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦供血，嘔吐病人應取半臥位或側(cè)臥位，防止誤吸。盡快補充血容量，止血。健康教育避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多食高蛋白、低鹽、低脂、高熱量的易消化飲食生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣?？祻陀柧氝^程艱苦而漫長