2022醫(yī)學(xué)課件人感染H7N9禽流感的早期識(shí)別與救治2017

1、H7N9禽流感的早期識(shí)別與救治研究進(jìn)展2022株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科龍?jiān)畦T第一頁，共八十頁。流行形勢(shì)第二頁，共八十頁。自2022年3月報(bào)道首例H7N9禽流感以來，至2022年8月31日，中國(guó)大陸累計(jì)報(bào)告775例，病死316例，病死率41%2022年9月1日以來，迄至2022年1月8日，報(bào)告了169例，病死44例，病死率26.11%，仍有多例患者病情危重，在搶救中。2022年12月全國(guó)人感染H7N9禽流感106例， 死亡20人。目前目前每天都有新增病例報(bào)告。第三頁，共八十頁。相比之下，另一種高致命性禽傳人流感病毒H5N1首次出現(xiàn)在2003年，花了將近五年時(shí)間才到達(dá)300例?！癏7N9的傳播速度比

2、H5N1快. 第四頁，共八十頁。Week of illness onset among persons infected with avian influenza A(H7N9) virus (N = 775) mainland China, February 2022August 2022第五頁，共八十頁。H7N9的傳播很難監(jiān)測(cè)，對(duì)于禽類，系低致病性禽流感，可健康攜帶病毒，具有極大的隱秘性，因?yàn)檫@兩種病毒均不會(huì)使雞生病。家禽養(yǎng)殖者抵抗檢驗(yàn)，因?yàn)橹灰幸黄鸫_診病例，他們就得被迫處理掉大量看似健康的家禽。與此不同，H5N1系高致病性禽流感，會(huì)迅速導(dǎo)致大量禽類死亡，隱秘性相對(duì)較低，這樣一來，養(yǎng)殖戶

3、也希望消滅該病毒。第六頁，共八十頁。是否存在人傳人？盡管H7N9病毒的人際傳播尚未得到證實(shí)，但已經(jīng)出現(xiàn)了家族內(nèi)部?jī)扇思懈腥镜那樾巍?jù)報(bào)道，局部親屬的病癥比其他人晚幾天出現(xiàn)，匹茲堡監(jiān)控新聞報(bào)道的流感觀察人士亨利L尼曼(Henry L. Niman)據(jù)此認(rèn)為，最有可能的解釋是，他們是互相感染的。但奧斯特霍爾姆博士不同意這一點(diǎn)，稱情形可能是家庭成員接觸了同樣的一些禽類，只是在不同的時(shí)間發(fā)病而已。第七頁，共八十頁。BMJ：H7N9可以在無關(guān)的兩個(gè)人之間傳播嗎？中國(guó)兩例患者的實(shí)例報(bào)道研究人員在2022年2月對(duì)中國(guó)浙江省衢州市的同一家醫(yī)院兩名患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。研究人員通過實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄酶rRT聚合酶

4、鏈反響PCR和病毒培養(yǎng)對(duì)患者、密切接觸者、以及當(dāng)?shù)丨h(huán)境進(jìn)行了檢查。血凝抑制和微量中和測(cè)定法用于檢測(cè)針對(duì)病毒的特異性抗體。主要成果是臨床數(shù)據(jù)、傳染源追蹤、系統(tǒng)進(jìn)化樹分析和血清學(xué)結(jié)果。第八頁，共八十頁。一名49歲的男子源頭患者前往活禽市場(chǎng)七天后病倒了。一名57歲的男子第二例，有慢性阻塞性肺疾病病史，與源頭患者在同一個(gè)病房后5天出現(xiàn)像源頭患者一樣的流感樣病癥。第二例患者沒有到過任何家禽市場(chǎng)，也沒有在發(fā)病前15天內(nèi)與家禽或鳥類接觸。H7N9病毒在這兩個(gè)病人體內(nèi)被確定，后來兩例患者均死亡。從這兩個(gè)病人身上別離出的病毒基因序列幾乎是相同的，而且與從活禽市場(chǎng)別離出病毒基因相似。其中38位密切接觸者未發(fā)現(xiàn)特異

5、性抗體。由于缺乏來自他們共有的病房采集的樣本，患者之間的傳輸仍不清楚。第九頁，共八十頁。盡管一些環(huán)境樣本由RRT-PCR檢測(cè)H7N9呈陽性，但無病毒培養(yǎng)。由于延遲診斷和頻繁轉(zhuǎn)院，從病人中采集的血清樣品，和H7N9病毒的抗體無法測(cè)試。兩個(gè)不相關(guān)的個(gè)體之間在醫(yī)院的H7N9傳播是可能的。流感樣疾病醫(yī)院在監(jiān)測(cè)病人時(shí)以及活家禽市場(chǎng)如雞等應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病毒的傳染性和致病性。第十頁，共八十頁。H5N6流行形勢(shì)第十一頁，共八十頁。從低致病性向高致病性轉(zhuǎn)變H5N6亞型禽流感病毒是1975年首先從美國(guó)綠頭鴨體內(nèi)別離出來的。以往，H5N6亞型禽流感病毒曾以低致病狀態(tài)在禽類動(dòng)物(主要是鴨)中流行，但很少對(duì)禽類動(dòng)物產(chǎn)生明顯

6、影響。2022年12月，江蘇省一個(gè)活禽市場(chǎng)在禽流感病毒的監(jiān)測(cè)中首次發(fā)現(xiàn)了H5N6亞型禽流感病毒。對(duì)病毒的基因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種H5N6亞型禽流感病毒竟然是H5N1和H6N6兩種亞型的禽流感病毒基因重組而來的，其中至少6個(gè)基因來自于H5N1高致病性禽流感病毒，這使其具有了高致病特性。不久，老撾、越南和我國(guó)的家禽中均出現(xiàn)了高致病性H5N6亞型禽流感疫情。農(nóng)業(yè)部新聞辦公室1月11日發(fā)布，湖南省益陽市沅江市發(fā)生H5N6亞型高致病性禽流感疫情。第十二頁，共八十頁。2022年5月，四川省南充市1位49歲男性因患重癥肺炎死亡。從病人的咽拭子標(biāo)本中別離到高致病性H5N6亞型禽流感病毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這位病人是一

7、位家禽市場(chǎng)的銷售員。研究人員從他家死亡的3只家禽中檢測(cè)到相同的禽流感病毒。結(jié)果說明，這位患者的感染與接觸病禽有關(guān)。這是我國(guó)報(bào)告的人類首例H5N6亞型禽流感病毒感染病例。隨后廣東、云南、江西、湖南等地報(bào)告20余例H5N6禽流感患者，病死率高達(dá)70%第十三頁，共八十頁。病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型H1H18和11個(gè)N亞型N1N11。 第十四頁，共八十頁。電鏡下的禽流感病毒第十五頁，共八十頁。流感病毒包膜上鑲嵌的兩種糖蛋白

8、向外突出形成刺突spike，一種是血凝素hemagglutinin，HA，另一種是神經(jīng)氨酸酶neuraminidase, NA。HA的數(shù)量是NA的45倍。 第十六頁，共八十頁。血凝素(hemagglutinin, HA)功能與細(xì)胞外表的N-乙酰神經(jīng)氨酸(即唾液酸糖蛋白受體結(jié)合?？赡t細(xì)胞。與病毒吸附有關(guān)與病毒穿入有關(guān)是主要外表抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。容易發(fā)生變異，導(dǎo)致抗原性改變。第十七頁，共八十頁。神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase, NA)的功能水解細(xì)胞膜上各種多糖受體末端的唾液酸，促使病毒的釋放具有抗原性，機(jī)體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可抑制病毒在體內(nèi)的擴(kuò)散可發(fā)生變異第十八頁，共八十頁。HA

9、和NA的關(guān)系HA結(jié)合唾液酸NA水解唾液酸病毒與受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞病毒釋放第十九頁，共八十頁?，F(xiàn)在已經(jīng)確認(rèn)能夠感染人的禽流感病毒共有8種，包括H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2、H10N7，以及最近的H7N9和H10N8、H5N6. 感染人的主要流感病毒： H1N1亞型、 H3N2亞型甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。 第二十頁，共八十頁。流感病毒最大的特點(diǎn)是易于發(fā)生變異。流感病毒不斷引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易發(fā)生變異所致，HA變異更快抗原變異幅度的大小直接影響流感流行的規(guī)模。 變異種類抗原漂移 抗原轉(zhuǎn)換變異機(jī)理基因突變 基

10、因重配抗原性變異第二十一頁，共八十頁。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56 30min可被滅活。流感病毒在pH值5或9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 第二十二頁，共八十頁。跨種傳播機(jī)制與高致病性H5N1 (HPAI H5N1)禽流感病毒不同，序列分析說明H7N9禽流感病毒HA連接肽只有一個(gè)堿性氨基酸(PEIPKGR*G)，提示對(duì)禽類是低致病性的

11、；進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，H7N9禽流感病毒可以在雞中有效復(fù)制和傳播，但是沒有任何臨床病癥。第二十三頁，共八十頁。受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)說明，H7N9 病毒仍然保存強(qiáng)結(jié)合-2,3受體的能力，但大多數(shù)毒株已經(jīng)獲得了一定的結(jié)合-2,6受體的能力。研究人員分別從病毒水平和蛋白質(zhì)水平檢測(cè)了此次H7N9流感爆發(fā)事件中的兩個(gè)不同的分支病毒，流行毒株安徽株(A/Anhui/1/2022)(安徽1) 和 早 期 分 離 的 上 海 株(A/Shanghai/1/2022)(上海1)的受體結(jié)合特性，發(fā)現(xiàn)安徽1株既能結(jié)合-2,3受體，又能結(jié)合-2,6受體(但對(duì)-2,3受體的親和力更高)，而上海1株卻偏好性地結(jié)合-2,3受體。

12、第二十四頁，共八十頁。這充分解釋了安徽1株由于獲得-2,6受體的結(jié)合能力，使得該毒株具備感染人的能力。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體禽流感病毒受體和唾液酸-2,6型受體人流感病毒受體，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,6型受體為主結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,3型受體為主。一旦感染人之后，病毒進(jìn)一步發(fā)生哺乳動(dòng)物適應(yīng)性突變，如PB2 E627K和D701N突變等第二十五頁，共八十頁。第二十六頁，共八十頁。流行病學(xué)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7

13、N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大局部為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。第二十七頁，共八十頁。傳播途徑傳播途徑 :具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。 第二十八頁，共八十頁。比照2022年版診療方案中提及的“經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染，新版中將“禽類分泌物或排泄物概括為“病毒污染的環(huán)境更為準(zhǔn)確，因?yàn)镠7N9病例確有摸過裝有攜帶該病毒的禽類的籠子或者容器，甚至土壤、空氣等大環(huán)境等繼而被感

14、染的情況，不僅僅是其分泌物或排泄物，這樣定義將在提高人們自身防護(hù)意識(shí)的同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生疾控部門的后期現(xiàn)場(chǎng)去除和消殺具有指導(dǎo)意義，更為全面具體。第二十九頁，共八十頁。第三十頁，共八十頁。何為“不排除有限的非持續(xù)的人傳人？因從目前掌握的病例情況來看，H7N9病毒在人際間的傳播確實(shí)是有限的，不是大規(guī)模的傳播，加上“非持續(xù)的那么更能說明其傳播性有限的特性，這也是通過對(duì)病毒近一年的觀察總結(jié)出來的，“目前來看，報(bào)告的病例都是個(gè)案，散發(fā)，且相對(duì)獨(dú)立，沒有看到持續(xù)的傳染跡象。第三十一頁，共八十頁。高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。 目前全國(guó)報(bào)告的逾700例H7N9禽流感確診病例中

15、，半數(shù)以上都是老年人，因此有過禽類接觸的老年人應(yīng)該特別注意防范，但至于其原意是因?yàn)槔夏隉岬挚沽Σ蝗缒贻p人，還是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。 第三十二頁，共八十頁。流行案例患者張某某，31歲，為上海浦東新區(qū)某醫(yī)院普外科急診醫(yī)生。 2022年1月11日張某某發(fā)病，自行服藥。1月15日，患者因病癥未好轉(zhuǎn)，至該院外科急診就診，給予抗感染治療，仍堅(jiān)持上班。1月17日3時(shí)，患者因病癥持續(xù)加重，至該院急診就診，給予對(duì)癥治療后病癥未緩解。1月18日，患者經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效不幸去世。據(jù)調(diào)查，患者于1月4日晚曾住宿父母家中，其隔壁鄰居有飼養(yǎng)鴿子的情況；患者所在醫(yī)院正門馬路斜對(duì)面有一家設(shè)有活禽交易的菜市場(chǎng)。傳播

16、途徑應(yīng)該仍是由禽到人。 第三十三頁，共八十頁。34H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體禽流感病毒受體和唾液酸-2,6型受體人流感病毒受體。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理第三十四頁，共八十頁。潛伏期新方案中指出，根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。與2022年版“潛伏期一周相比明顯縮短。這是通過一年來積攢的病例得出的結(jié)論，去年初剛在我國(guó)亮相的H7N9病毒被按照甲流的潛伏期預(yù)估確定了潛伏期“一周，但結(jié)

17、合病例情況和流行病學(xué)史調(diào)查即可發(fā)現(xiàn)，一般在接觸了H7N9禽流感病毒感染的環(huán)境后3至4天即會(huì)發(fā)病，“這有兩方面意義，一來大家可以從自身注意，如果疑似接觸了禽類后自我觀察4天左右如果沒有發(fā)熱、咳嗽等病癥即過關(guān)；另一方面，對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的觀察期也將縮短，對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的隔離觀察期也將由原來的一周縮短至4天。第三十五頁，共八十頁。臨床表現(xiàn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至

18、多器官功能障礙，局部患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。 第三十六頁，共八十頁。并發(fā)癥37第三十七頁，共八十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第三十八頁，共八十頁。病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè) 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞，下呼吸道標(biāo)本檢出陽性率最高。甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real

19、 time PCR或RT-PCR檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第三十九頁，共八十頁。胸部影像學(xué)檢查 H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。 第四十頁，共八十頁。胸 片1月18日1月20日41第四十一頁，共八十頁。預(yù)后 重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等有關(guān) 自2022年3月報(bào)道首例H7N9禽流感以來，至2022年8月31日，中國(guó)大陸累計(jì)報(bào)告775

20、例，病死316例，病死率41%第四十二頁，共八十頁。診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 第四十三頁，共八十頁。疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。 確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流

21、感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 第四十四頁，共八十頁。重癥病例 符合以下任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS多器官功能障礙綜合征。第四十五頁，共八十頁。易開展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重根底病或特殊臨床情況，如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱T393天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)

22、降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第四十六頁，共八十頁。鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。 第四十七頁，共八十頁。治療隔離：對(duì)疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。對(duì)癥治療：吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并

23、發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。第四十八頁，共八十頁?？共《舅幬锸褂迷敲?在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。盡早應(yīng)用(48小時(shí)，有研究認(rèn)為及時(shí)應(yīng)用救治成功率超過80%。但對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦需使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；第四十九頁，共八十頁。甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者包括醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)流感樣病癥；B.聚集性

24、流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。第五十頁，共八十頁。神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋Oseltamivir：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-10天。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：第五十一頁，共八十頁。孕期患者 能否使用抗病毒藥物？2022 年 H1N1 流感大流行、2022年以來的人感染H7N9禽流感，已經(jīng)證明孕婦比一般人群的臨床預(yù)后差。隨著妊娠進(jìn)展，流感在孕期的風(fēng)險(xiǎn)也隨之

25、增加，在孕中晚期末到達(dá)頂峰，一直持續(xù)到產(chǎn)后早期。與妊娠相關(guān)的免疫抑制、解剖學(xué)即腹部大小相對(duì)于胸腔呼吸動(dòng)力學(xué)及其影響和生理學(xué)即呼吸和心血管變化也會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)升高。第五十二頁，共八十頁。盡管總體數(shù)據(jù)量相對(duì)有限，但是奧司他韋作為抗病毒藥物在孕期已被廣泛使用。平安數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)為孕期這種藥物的使用提供了證據(jù)。更重要的是，奧司他韋可以減少流感人群流感持續(xù)的時(shí)間和加速患者的恢復(fù)，這點(diǎn)在大型綜述系統(tǒng)中已被證實(shí)。此外，系統(tǒng)回憶數(shù)據(jù)還說明奧司他韋還可降低流感患者嚴(yán)重疾病和住院治療的發(fā)生率。第五十三頁，共八十頁。在 2022 年 H1N1 大流行中，奧司他韋的臨床使用觀察數(shù)據(jù)也支持這些發(fā)現(xiàn)的有效性和早期使用該藥在減少

26、嚴(yán)重疾病方面的作用。嚴(yán)重疾病的發(fā)生率隨著患者從發(fā)現(xiàn)病癥到開始治療間隔時(shí)間的增加而增加。Creanga 等證明，在美國(guó)如果孕婦患者在出現(xiàn)病癥 48 小時(shí)內(nèi)開始治療，那么患嚴(yán)重疾病的幾率只有 3%，如果在出現(xiàn)病癥 5 天后才開始治療，那么患嚴(yán)重疾病的幾率增長(zhǎng)到 44%。第五十四頁，共八十頁。當(dāng)前臨床指導(dǎo)建議所有暴露于流感或者有早期流感病癥的孕婦使用奧司他韋治療。奧司他韋是一種十分重要的藥物。隨著孕期流感風(fēng)險(xiǎn)的增加，奧司他韋可以大大降低這些風(fēng)險(xiǎn)。第五十五頁，共八十頁。不良反響奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于1歲兒童和成人，1歲兒童其平安性和有效性缺少足夠資料；在緊急情況下，對(duì)于小于1歲嬰兒可以使用奧司他

27、韋。 不良反響包括胃腸道病癥、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反響和肝膽系統(tǒng)異常。 第五十六頁，共八十頁。帕拉米韋Peramivir：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。扎那米韋Zanamivir：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg分兩次吸入。 第五十七頁，共八十頁。重癥病例治療 對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧

28、及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。 在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。 第五十八頁，共八十頁。呼吸功能支持：1機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和或低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓

29、通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。2體外膜氧合ECMO：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和或通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。3其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。第五十九頁，共八十頁。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn) 因根底疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院。第六十頁，共八十頁。預(yù)防目前H7N9禽流感仍無有效疫苗第六十一頁，共八十頁。全國(guó)不明

30、原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案 2022版第六十二頁，共八十頁。一、目的一及時(shí)發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病。二及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)。第六十三頁，共八十頁。二、病例定義一不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫38)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。第六十四頁，共八十頁。不明原因肺炎病例2007年版同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱腋下體溫38；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)

31、胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治療35天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。第六十五頁，共八十頁。不明原因肺炎聚集性病例在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前一段時(shí)間曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作等，暴露于同一環(huán)境,或有過密切接觸。具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。第六十六頁，共八十頁。三、工作內(nèi)容一病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時(shí)，應(yīng)詢問病例的流行病學(xué)史,填寫不明

32、原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡附件2，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“臨床診斷病例類型在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；報(bào)告類別選擇“其他傳染病，并在備注欄中注明“人感染H7N9禽流感監(jiān)測(cè)病例各級(jí)各類集醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)第六十七頁，共八十頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告如聯(lián)系電話 或傳真號(hào)碼 方式等當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)同時(shí)填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；第六十八頁，共八十頁。三標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)1.標(biāo)本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標(biāo)本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在疾

33、控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，及時(shí)采集病例的相關(guān)臨床樣本。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液、下呼吸道標(biāo)本如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本和血清標(biāo)本等。應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本尤其是下呼吸道標(biāo)本和發(fā)病7 天內(nèi)急性期血清以及間隔24 周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織如肺組織、氣管、支氣管組織標(biāo)本。第六十九頁，共八十頁。 事件應(yīng)急響應(yīng)1.當(dāng)不明原因肺炎病例被診斷禽流感、新型冠狀病毒或其他新型病原體等感染時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生部門按照我國(guó)的相關(guān)防控方案或者應(yīng)急預(yù)案以及病例管理方案做好應(yīng)急處置和病例管理工作。2.當(dāng)不明原因

34、肺炎病例尚未確診時(shí)，有關(guān)衛(wèi)生部門做好如下工作：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照?WS/T 311-2022 醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的根底上至少采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施，并盡可能將病例置于單間隔離治療。當(dāng)出現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，其中的住院病例必須置于單間病房治療。對(duì)病例實(shí)施氣管切開、氣管插管等易產(chǎn)生呼吸道分泌物氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)做好空氣傳播的感染防護(hù)措施。第七十頁，共八十頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時(shí)，應(yīng)注意詢問病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報(bào)告；醫(yī)院要及時(shí)組織專家組，對(duì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診；3對(duì)不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4負(fù)責(zé)對(duì)聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進(jìn)行登記、醫(yī)學(xué)觀察及資料上報(bào)；第七十一頁，共八十頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)5為流行病學(xué)調(diào)查及各級(jí)專家組會(huì)診提供相關(guān)臨床資料；6醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及后續(xù)的訂正報(bào)告；7協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；8負(fù)責(zé)采集不明原因肺炎病例的臨床標(biāo)本，并妥善保存，以備送