急性呼吸窘迫綜合征ards的病理生理診斷與診治

1、第1頁 急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）重癥醫(yī)學(xué)科 王祥衛(wèi)第2頁ARDS概念變遷AECC提出ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接收Company History首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義年Delphi標(biāo)準(zhǔn)柏林關(guān)于ARDS定義（診療標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)作了一定修改和補(bǔ)充。19671994第3頁第4頁急性肺損傷（acute lung injury, ALI）診療標(biāo)準(zhǔn)： 急性起?。?PaO2/FiO2300mmHg（不論P(yáng)EEP水平）； 胸片示雙肺紋理增多，邊緣含糊，斑片狀或大片狀密 度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水

2、腫、浸潤影； 肺動(dòng)脈嵌楔壓（PCWP）18mmHg,或無左心房壓力 增高臨床證據(jù)。ARDS（adultacute）：PaO2/FiO2200mmHg，其它項(xiàng)目 均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI和ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)第5頁AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限 AECC標(biāo)準(zhǔn) AECC不足病程 急性起病 無詳細(xì)時(shí)間ALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不一樣PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一樣胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARD

3、S及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)原因無未考慮第6頁1.高危原因：造成肺損傷直接或間接原因2.急性起病：發(fā)病時(shí)間 2個(gè)區(qū)間5.無心源性原因：無充血性心衰臨床證據(jù) （可經(jīng)過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)覺P/F 200-300ALI患者 年Delphi標(biāo)準(zhǔn)第7頁柏林關(guān)于ARDS定義（診療標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)作了一定修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國胸科學(xué)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：Intensive Care Med

4、 ()38:1573-1582 第8頁柏林標(biāo)準(zhǔn)（-05-23發(fā)表于美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA）ARDS輕度中度重度起病時(shí)間起病一周以內(nèi)含有明確危險(xiǎn)原因，或在1周以內(nèi)出現(xiàn)新/突然加重呼吸系統(tǒng)癥狀氧合情況*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO2100mmHg肺水腫原因呼吸衰竭不能完全專心力衰竭或液體過負(fù)荷解釋：如無相關(guān)危險(xiǎn)原因，需行客觀檢驗(yàn)（如多普勒超聲心動(dòng)圖）以排除靜水壓增高型肺水腫胸部X線片*兩肺透光度減低影。不能用滲出、小葉/肺不張或結(jié)

5、節(jié)影解釋注：CPAP：連續(xù)氣道正壓；PEEP：呼氣末正壓；Pa02：動(dòng)脈血氧分壓；Fi02：吸入氧濃度；胸部X線片或胸部cT掃描；*若海撥高于1000米，可用以下校正公式：Pa02Fi02當(dāng)?shù)卮髿鈮?60；輕度ARDS患者，可用無創(chuàng)CPAP。第9頁.ARDS是一個(gè)與暴露于危險(xiǎn)原因相關(guān)急性彌漫性肺損傷.特點(diǎn)是因?yàn)榉尾垦装Y造成肺血管通透性增加和含氣肺組織降低.這一臨床綜合征顯著特征是低氧血癥和雙肺透光度減低.并伴有一系列生理機(jī)能紊亂，包含：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降.形態(tài)學(xué)最顯著特征是在急性期肺水腫，炎性改變，肺透明膜形成和肺泡出血（比如：彌漫性肺泡損害）一、柏林ARDS概

6、念第10頁ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300ARDS不是一個(gè)病理過程僅限于肺部獨(dú)立疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），重度ALI即ARDS。ALI和ARDS聯(lián)絡(luò)（柏林標(biāo)準(zhǔn)之前）第11頁ALI和ARDS聯(lián)絡(luò)（柏林標(biāo)準(zhǔn)之前）ALI和ARDS能夠單獨(dú)存在，也能夠是MODS或MOF組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)患者必定經(jīng)歷過ALI，但并非全部ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。 第12頁年柏林標(biāo)準(zhǔn)中并未提及急性肺損傷概念！第13頁為何取消ALI診療？ 1994年AECC

7、標(biāo)準(zhǔn)中ALI包含ARDS，ARDS是ALI最嚴(yán)重階段，詳細(xì)到氧合情況為PaO2FiO：300 mmHg，診療ALI；Pa02Fi02200mmHg診療ARDS，這里含義是：ARDS也是ALI，只不過是ALI最嚴(yán)重階段。 但在臨床實(shí)踐中發(fā)覺，許多醫(yī)師誤認(rèn)為ALI是ARDS發(fā)生前較輕階段，誤認(rèn)為ALI氧合情況應(yīng)該是200mmHgPa02Fi02300mmHg，認(rèn)為Pa02Fi02200mmHg患者是ARDS，不是ALI，這就從根本上犯了概念性錯(cuò)誤。其實(shí)依據(jù)AECC-ARDS定義本意，對(duì)于其它3條標(biāo)準(zhǔn)均符合，氧合情況200mmHgPaO2FiO300mmHg患者是ALI，不是ARDS；PaO2FiO

8、2200mmHg患兒既是ALI又是ARDS。為了防止類似錯(cuò)誤再度發(fā)生，柏林ARDS定義干脆取消ALI診療，將ARDS氧合情況擴(kuò)大到與原先ALl氧合情況完全相等。并將ARDS分為輕度、中度、重度ARDS，這么既防止了發(fā)生概念性錯(cuò)誤，又確保與1994年AECC標(biāo)準(zhǔn)含有連貫性。第14頁二、病因與危險(xiǎn)原因直接損傷：誤吸；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；溺水；肺栓塞；放射性肺損傷。間接損傷：嚴(yán)重感染及感染性休克；嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷；急診復(fù)蘇造成高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；急性重癥胰腺炎；嚴(yán)重中樞性損傷。第15頁三、發(fā)病機(jī)制ARDS早期特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量水

9、腫液，其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主各種炎癥細(xì)胞。炎性細(xì)胞遷移和聚集中性粒細(xì)胞黏附在受損血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，深入向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參加中性粒細(xì)胞介導(dǎo)肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。凝血和纖溶紊亂也參加ARDS病程，ARDS早期促凝機(jī)制上調(diào)，而纖溶過程受到抑制，引發(fā)廣泛血栓形成和纖維蛋白大量沉積，造成血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。第1

10、6頁第17頁四、病理病理改變可分為三個(gè)階段： 1.滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫肝樣變，可見水 腫、出血。 2.增生期：損傷后13周，造成血管腔面積降低。 3.纖維化期：生存超出34周ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增 厚，散在分隔膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖 維化。第18頁五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致非心源性肺水腫。因?yàn)榉闻菟[、肺泡塌陷造成嚴(yán)重通氣/血流百分比失調(diào)，尤其是肺內(nèi)分流顯著增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥。肺血管攣縮和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。第19頁五、病理生理 1.肺容積顯著降低：功效殘氣量下降。 表面活性物質(zhì)降低、肺泡表面張

11、力增加，肺泡塌陷； 小氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫細(xì)支氣管，造成其塌陷，遠(yuǎn)端肺單位閉陷； 嚴(yán)重肺泡水腫填充整個(gè)肺泡，使其喪失功效。第20頁肺容積降低Small lung Baby Lung“嬰兒”肺”小肺”嚴(yán)重低氧血癥肺泡陷閉、肺不張功效殘氣量（ FRC ）右向左分流、通氣百分比失調(diào)肺泡和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)降低水腫壓迫第21頁五、病理生理 2.肺順應(yīng)性顯著降低：呼吸困難。 肺泡塌陷引發(fā)不張、水腫、出血； 纖維化，透明膜形成。第22頁五、病理生理 3.通氣/血流百分比失調(diào)。 早期：分流增加，有血無氣； V/Q 及真性分流 肺泡萎縮 間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮 廣泛肺不張、肺泡水腫，即

12、真性分流。晚期：無效腔通氣，有氣無血。 V/Q （即死腔樣通氣） 肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。第23頁肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙肺內(nèi)分流增加第24頁五、病理生理 4.肺損傷不均一性 重力依賴區(qū)肺不張最為嚴(yán)重。第25頁五、病理生理 5.肺循環(huán)改變 肺血管攣縮和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。第26頁肺循環(huán)改變肺毛細(xì)血管通透性顯著增加，滲透性肺水腫肺動(dòng)脈高壓II型肺泡細(xì)胞破壞PS 肺不張，透明膜形成V/Q百分比失調(diào)彌散功效障礙肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺毛細(xì)血管通透性肺順應(yīng)性肺容積肺間質(zhì)和肺泡水腫缺O(jiān)2第27頁第28頁第29

13、頁六、臨床表現(xiàn) 急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為2448小時(shí)發(fā)病，也可長至57天。 主要臨床表現(xiàn)包含：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解呼吸窘迫（極度缺氧表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等。 體格檢驗(yàn)：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細(xì)濕啰音，臥位時(shí)背部顯著。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實(shí)音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。第30頁 七、診療歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新標(biāo)準(zhǔn)（草案）第31頁柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)

14、間起病一周以內(nèi)含有明確危險(xiǎn)原因，或在1周以內(nèi)出現(xiàn)新/突然加重呼吸系統(tǒng)癥狀氧合情況*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO26080mmHg依據(jù)低氧血癥改進(jìn)程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，可采取可調(diào)整吸氧濃度文丘里面罩或帶貯氧袋非重吸式氧氣面罩ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療經(jīng)常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要呼吸支持伎倆第38頁(二) 呼吸支持治療2.無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解早期AR

15、DS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別：C級(jí))解讀：當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，能夠嘗試NIV治療在治療全身性感染引發(fā)ARDS時(shí)，假如預(yù)計(jì)患者病情能夠在4872h內(nèi)緩解，能夠考慮應(yīng)用NIV推薦意見4： 合并免疫功效低下ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣 (推薦級(jí)別：C級(jí))第39頁 推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別：C級(jí))解讀：NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改進(jìn)，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低氧血癥不能改進(jìn)或全身情況惡化，

16、提醒NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥神志不清血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物顯著增加而且氣道自潔能力不足因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、猛烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)危及生命低氧血癥第40頁第41頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)選擇推薦意見6：ARDS患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級(jí)別：E級(jí))解讀：氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)有效地改進(jìn)低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫改進(jìn)全身缺氧預(yù)防肺外器官功效損害第42頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(2)肺保護(hù)性通氣推薦意見7： 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采取肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)

17、壓不應(yīng)超出3035cmH2O (推薦級(jí)別：B級(jí))解讀：因?yàn)锳RDS患者大量肺泡塌陷，肺容積顯著降低，常規(guī)或大潮氣量通氣（1015ml/kg）易造成肺泡過分膨脹和氣道平臺(tái)壓過高，加重肺及肺外器官損傷第43頁氣道平臺(tái)壓能夠客觀反應(yīng)肺泡內(nèi)壓，其過分升高可造成呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷若按氣道平臺(tái)壓分組(33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不一樣潮氣量通氣組(56、78、910、1112ml/kg)病死率無顯著差異(P=0.18)，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加(P7.20第45頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(3)肺復(fù)張（RM）推薦意見8：可

18、采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改進(jìn)氧合 (推薦級(jí)別：E級(jí))解讀：充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和確保PEEP效應(yīng)主要伎倆為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡膨脹肺外源性ARDS對(duì)肺復(fù)張手法反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性ARDSARDS病程也影響肺復(fù)張手法效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果很好肺復(fù)張是壓力依賴性過程，肺復(fù)張手法可能影響患者循環(huán)狀態(tài) 第46頁SI：以CPAP或BIPAP模式調(diào)整氣道正壓3045cmH2O，維持3040s設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣(Insp Hold)保持40s第47頁P(yáng)EEP法：保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30s遞增PEE

19、P 5cmH2O,直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30s，隨即吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O第48頁P(yáng)CV法：不中止通氣； 提供較高開放壓； 氣流為減速波，能夠使肺泡內(nèi)氣體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張第49頁 肺復(fù)張注意事項(xiàng)動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHgHR達(dá)140次/分或增加20次/分SpO2下降至90%以下或下降超出5%出現(xiàn)心律失常第50頁肺復(fù)張效果判定：動(dòng)脈血氧合：當(dāng)FiO2為100，PaO2 350 400 mm Hg或重復(fù)肺復(fù)張后PaO2/FiO2改變 0.6，PEEP5cmH2O情況下，氧合指數(shù)150mmHg）ARDS患者，早期、相對(duì)長時(shí)間俯臥位治療能夠帶來

20、益處（即降低病死率）“早期”實(shí)施俯臥位詳細(xì)時(shí)機(jī)為何時(shí)仍未確定，尚需深入研究第60頁第61頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松劑推薦意見13：對(duì)機(jī)械通氣ARDS患者，應(yīng)制訂鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)定) (推薦級(jí)別：B級(jí))解讀：機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，降低過分氧耗機(jī)械通氣時(shí)以RASS評(píng)分-21分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并實(shí)施每日喚醒與連續(xù)鎮(zhèn)靜相比，天天間斷鎮(zhèn)靜患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均顯著縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑用量及醫(yī)療費(fèi)用都有所下降第62頁(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松劑推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣ARDS患

21、者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：E級(jí))解讀：危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、造成肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時(shí)間。機(jī)械通氣ARDS患者應(yīng)盡可能防止使用肌松藥品。如確有必要使用肌松藥品，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功效不全和VAP發(fā)生第63頁(二) 呼吸支持治療3.體外膜合技術(shù)(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功效恢復(fù)非對(duì)照臨床研究提醒，嚴(yán)重ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究顯示，ECMO并不改進(jìn)ARDS患者預(yù)后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305)伴隨ECMO技術(shù)改進(jìn)，研究證實(shí)若肺損傷病理生理過程可逆，則ECMO可降低患者死亡率需要深入大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中地位（）第64頁(二) 呼吸支持治療ECMO：是呼吸衰竭最終防線嗎？ECMO機(jī)械通氣策略：1、改進(jìn)氧合與通氣2、肺休息（低氣道壓力PIP 2025cmH2O；低呼吸頻率 1025bpm；低吸入氧濃度14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)顯著增加病死率第68頁(三) ARDS藥品