產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血第1頁(yè)1.產(chǎn)科出血2.羊水栓塞3.妊娠合并心臟病4.妊娠期高血壓疾病我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因第2頁(yè) 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所造成孕產(chǎn)婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止，其關(guān)鍵在于早期診療和正確處理。產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南第3頁(yè)產(chǎn)后出血定義：產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 mL。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量1 000 mL。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮嚴(yán)重產(chǎn)后出血。重癥產(chǎn)后出血：出血速度150ml/min；3小時(shí)內(nèi)出血量超出總血量50%；二十四小時(shí)內(nèi)出血量超出全

2、身總血容量。第4頁(yè)01失血量預(yù)計(jì)失血原因診療02產(chǎn)后出血診療第5頁(yè)失血絕對(duì)值對(duì)不一樣體重者意義不一樣妊娠末期總血容量（L）非孕期體重（kg）7%（1+40%）or非孕期體重（kg）10%第6頁(yè)失血量預(yù)計(jì)方法容積法面積法目測(cè)法紅細(xì)胞壓跡下降情況生命體征、尿量、精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）休克指數(shù)血紅蛋白下降情況稱重法第7頁(yè)稱重法失血量（ml）=接血敷料濕重（g）-接血敷料干重（g）1.05（血液比重g/ml）順產(chǎn)失血量（ml）=聚血盆內(nèi)總量-羊水量-消毒液量剖宮產(chǎn)失血量（ml）=（液體總量-羊水量）+胎盤(pán)出血+術(shù)后清理陰道積血+術(shù)中術(shù)后紗布滲血容積法第8頁(yè)面積法、目測(cè)法、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓跡

3、下降情況按接血紗布血濕面積粗略預(yù)計(jì)失血量。血紅蛋白每下降10g，出血量為400-500ml。HCT下降至低于30%，出血量1000ml。產(chǎn)后出血早期，因?yàn)檠簼饪s，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。多數(shù)預(yù)計(jì)出血量為實(shí)際出血量50%，分娩時(shí)孕婦年輕、應(yīng)激狀態(tài)、下肢抬高都能夠掩蓋出血造成休克癥狀直到重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征改變。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員經(jīng)常低估出血量，能夠用塑料袋搜集失血及紗布、敷料、臀巾稱量預(yù)計(jì)出血量（美國(guó)慣用）。第9頁(yè)休克指數(shù)=心率收縮壓（mmHg）休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量(ml)預(yù)計(jì)失血量占血容量百分比0.950020%1100020%1.5150030%2.0250050%第10頁(yè)監(jiān)

4、測(cè)生命體征、尿量、精神狀態(tài)與失血量關(guān)系失血量(ml)占血容量百分比（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差cap再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)癥狀75030正常750-150020-3010020-30稍下降偏低延遲20-30不安1500-31-4012030-40下降低低4014040顯著下降低低0嗜睡或昏迷體溫、脈搏、血壓、尿量和精神狀態(tài)是糾正休克主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第11頁(yè)中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）正常值為6-12cmH2OCVP12cmH2O 水鈉潴留 預(yù)防過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān) 第12頁(yè)產(chǎn)后出血四大原因胎盤(pán)原因（10%）凝血功效障礙（1%）宮縮乏力（70-90%）產(chǎn)道損傷（2

5、0%）第13頁(yè)產(chǎn)后出血高危原因 孕產(chǎn)次、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前出血、既往子宮手術(shù)病史（子宮肌瘤剝除史）是風(fēng)險(xiǎn)值最高四大原因。其它高危原因還包含：年紀(jì)35歲、孕前體重、多胎妊娠、羊水過(guò)多、胎兒體重、妊娠期高血壓疾病、硫酸鎂應(yīng)用、貧血、產(chǎn)時(shí)干預(yù)（如會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)、第三產(chǎn)程處理、產(chǎn)道裂傷）等。既往剖宮產(chǎn)史不增加產(chǎn)后出血幾率。因?yàn)檩o助生殖技術(shù)廣泛使用，醫(yī)源性多胎妊娠越來(lái)越多，應(yīng)控制醫(yī)源性多胎妊娠。第14頁(yè)產(chǎn)后出血預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健。陰道分娩者主動(dòng)處理第三產(chǎn)程（I級(jí)證據(jù)）（1）預(yù)防性使用宮縮劑：首選縮宮素。 時(shí)機(jī)：頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩出后，多胎妊娠最終一個(gè)胎兒娩出后。（2）延遲鉗夾臍帶和控制性

6、牽拉臍帶。（3）親密觀察子宮收縮情況和出血量改變。產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)防：卡前列素氨丁三醇為一線預(yù)防用藥，與縮宮素同用。孕婦若為稀有血型者，孕期做好自體血儲(chǔ)血準(zhǔn)備，產(chǎn)時(shí)做好自體血回收回輸準(zhǔn)備，并做好家眷進(jìn)行互助獻(xiàn)血談話。第15頁(yè)產(chǎn)后預(yù)防胎盤(pán)娩出后，應(yīng)分別在第15min、30min、60min、90min、120min監(jiān)測(cè)生命體征，包含：血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)覺(jué)出血。勉勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸早吸吮，反射性引發(fā)子宮收縮，降低出血量。第16頁(yè)產(chǎn)后出血治療1234普通處理對(duì)因處理抗休克治療（輸血方案和容量復(fù)蘇）處理流程第17頁(yè)產(chǎn)后出血搶救失敗造成死

7、亡主要原因發(fā)覺(jué)太晚處理太晚呼叫太晚輸血太晚切除子宮太晚Too LateToo Litter血容量補(bǔ)充太少宮縮藥品使用太少血制品使用太少第18頁(yè)產(chǎn)后出血初步處理一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，就地?fù)尵?。從子宮腔清理胎盤(pán)、凝血塊，排空膀胱，子宮按摩與壓迫術(shù)，尋找出血原因。同時(shí)進(jìn)行普通處理：（1）通知醫(yī)護(hù)團(tuán)體；（2）監(jiān)控失血量、生命體征、尿量；（3）建立兩條靜脈通道，嚴(yán)重時(shí)需行中心靜脈置管，依據(jù)失血量快速輸注靠近體溫計(jì)晶體液，晶體液與失血量百分比為3:1；（4）給予子宮收縮劑后假如病情無(wú)改進(jìn)需將病人轉(zhuǎn)送至監(jiān)護(hù)病房。第19頁(yè)藥品治療：催產(chǎn)素是一線用藥藥品使用方法副作用和禁忌癥縮宮素10-40u加入1000ml林格氏

8、液或生理鹽水中靜滴，或10u肌注、經(jīng)腹部、宮頸行子宮肌直接注射。水中毒、低鈉血癥、靜脈用藥造成低血壓卡貝縮宮素單劑量100ug遲緩靜推或遵醫(yī)囑禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠狀血管疾病、對(duì)催產(chǎn)素過(guò)敏者卡前列素氨丁三醇250ug肌注或?qū)m肌注，15min/次，最多8次，通常3次注射后停頓使用。惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、支氣管痙攣和高血壓；禁忌癥：哮喘，心、肺、腎或肝功效疾病活動(dòng)期米索前列醇800-1000ug一次塞肛，或600ug口服/舌下含服腹瀉、震顫、發(fā)燒甲基麥角新堿0.2mg肌注或口服惡心、嘔吐、胸痛、垂體后葉素3-6u肌注或?qū)m頸注射腎臟炎、心肌炎、血管硬化、骨盆過(guò)窄、雙胎、羊水過(guò)多、子宮膨脹過(guò)

9、分等禁用。高血壓成冠狀動(dòng)脈病患者慎用。聯(lián)合使用米索前列醇（600ug舌下）和縮宮素與單獨(dú)使用縮宮素療效相同。（I類證據(jù)）第20頁(yè)胎盤(pán)植入處理剝離胎盤(pán)時(shí)困難疑有胎盤(pán)植入時(shí)，停頓剝離，依據(jù)出血情況及胎盤(pán)剝離面積行保守治療或子宮切除：（1）.保守治療：適合用于孕產(chǎn)婦普通情況良好，無(wú)活動(dòng)性出血，胎盤(pán)植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。保守治療期間親密監(jiān)測(cè)。（2）切除子宮：活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤(pán)植入時(shí)應(yīng)切除子宮。（3）疤痕子宮合并前置胎盤(pán)時(shí)，尤其胎盤(pán)附著于子宮疤痕（兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)）時(shí)，應(yīng)早期診療，產(chǎn)前轉(zhuǎn)診；（4）胎盤(pán)全部植入可無(wú)活動(dòng)性出血或出血較少，切忌強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而造成大量出血

10、，最安全處理是切除子宮。第21頁(yè)產(chǎn)后出血手術(shù)治療：子宮收縮劑無(wú)效時(shí)。刮宮術(shù)：胎盤(pán)組織殘留，切忌粗暴。軟產(chǎn)道血腫去除和軟產(chǎn)道縫合。子宮填塞和球囊壓迫止血：（1）紗布填塞：手術(shù)中常用，陰道分娩防止使用；（2）Bakri子宮球囊：用于控制子宮下段出血。球囊內(nèi)最多可充500ml溫生理鹽水，可加用500g重物牽拉球囊。為預(yù)防球囊滑出可用紗布填塞陰道，球囊需在二十四小時(shí)內(nèi)拔出。選擇性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈結(jié)扎：成功率差異性大、止血效果難以預(yù)測(cè)（1）雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎（2）雙側(cè)子宮-卵巢動(dòng)脈結(jié)扎（3）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮加壓縫合：B-Lynch縫合最慣用子宮切除術(shù)第22頁(yè)B-Lynch縫合第23頁(yè)子宮內(nèi)翻少見(jiàn)產(chǎn)科急癥，約1

11、/。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后突發(fā)陰道出血、連續(xù)腹痛、神經(jīng)源性休克伴出血性休克。體格檢驗(yàn)：胎盤(pán)娩出后陰道口見(jiàn)紫紅色球狀物或陰道內(nèi)摸到球狀物，腹部觸不到宮底（完全內(nèi)翻）或?qū)m底呈杯型（不完全內(nèi)翻）。呼叫高級(jí)助產(chǎn)士、上級(jí)醫(yī)生和麻醉師，馬上停用縮宮藥品、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液或輸血。徒手復(fù)位。子宮內(nèi)翻復(fù)位后給予縮宮藥品，注意內(nèi)翻再發(fā)，預(yù)防感染。第24頁(yè)抗休克容量復(fù)蘇輸血治療病因治療010203失血性休克治療第25頁(yè)輸血指征和注意事項(xiàng)：失血量1500ml，心率110次/分，Bp85/45mmHg或氧飽和度95%。假如縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血無(wú)效，加用另一個(gè)子宮收縮劑無(wú)效，需備濃縮紅細(xì)胞2u以上。（備血需35-40分鐘）。第二天復(fù)查血常

12、規(guī)，Hb80g/L，或HCT24%，可考慮再次輸血。血小板ml后繼續(xù)輸血者，可予輸注血小板。纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原1g/L，可考慮輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或新鮮冰凍血漿12-15ml/kg，必要時(shí)輸注冷沉淀，慣用劑量為1-1.5u/10kg。紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)輸血主張紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為1:1:1。第26頁(yè)用于急性失血血制品血制品指征使用方法濃縮紅細(xì)胞急性失血、有癥狀貧血或Hb1.5或PT/aPTT正常值1.5倍。250ml/u，ABO血型必須匹配；含全部凝血因子；增加纖維蛋白原0.1g/L，其它凝血因子2.5%。血小板50109/L大約增加血小板4.5109/L冷沉淀（含纖維蛋白原、血管性血友病因子、因子III和XIII）纖維蛋白原100mmHg、心率30ml/h，HCT30%。對(duì)正在出血或出血新近停頓產(chǎn)后婦女伴發(fā)少尿，利尿劑不是恰當(dāng)處理方法，應(yīng)注意容量復(fù)蘇是否足夠。第31頁(yè)產(chǎn)后出血處理流程 一級(jí)預(yù)警PART 1400ml 二級(jí)預(yù)警PART 2500-1500ml 三級(jí)預(yù)警PART 31500ml第32頁(yè)求援建立兩條有效靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血功效、交叉配血主動(dòng)尋找原因并處理I級(jí)預(yù)警主動(dòng)病因