臨床生理學(xué)消化性潰瘍案例分析

1、組員消化性潰瘍案例分析第1頁案例 主述：男性，38歲，間斷性上腹痛4年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者4年前飲食不妥后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，今后常于秋冬、冬春交際或情緒不好時(shí)出現(xiàn)餐后上腹脹痛，無反酸、燒心，空腹減輕，食欲可，進(jìn)食降低。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。1周因生氣，少許喝酒后再次出現(xiàn)上述癥狀，大小便正常。既往無其它特殊疾病史，吸煙史。既往史：在16歲時(shí)候得過肝炎住院一個(gè)月，診療為甲型肝炎。前做過闌尾炎手術(shù)。對磺胺類藥品過敏個(gè)人史：已婚，妻子身體健康，有抽煙史10多年。家族史：母親有冠心病，父親身體健康。體格檢驗(yàn)：T：36.7，P：80次/分，

2、R：16次/分，BP：110/70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，劍下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：Hb：135g/L，WBC：7.2109/L，N：65%，L：35%，PLT：200109/L；腹部B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常。第2頁127643 85913121110161514第3頁 1鹽酸胃蛋白酶內(nèi)因子 黏液、碳酸氫鹽胃液組成及其作用？第4頁胃液純凈胃液是一個(gè)無色酸性液體，PH0.91.5正常成年人每日分泌1.52.5L，其主要成份有鹽酸，胃蛋白酶原，黏液和內(nèi)因子，其余為水

3、、HCO3、Na+、K+等無機(jī)物。第5頁鹽酸：胃液中鹽酸也稱胃酸，由壁細(xì)胞分泌。作用：激活胃蛋白酶原，并為胃蛋白酶提供適宜酸性環(huán)境；使食物中蛋白質(zhì)變性，有利于蛋白質(zhì)水解；殺滅隨食物進(jìn)入胃內(nèi)細(xì)菌，對維持胃及小腸內(nèi)無菌狀態(tài)含有主要意義；鹽酸隨食糜進(jìn)入小腸后，再促進(jìn)促胰液素和縮膽囊素分泌，進(jìn)而引發(fā)胰液、膽汁和小腸液分泌；鹽酸造成酸性環(huán)境有利于小腸對鐵和鈣吸收。 因?yàn)辂}酸屬于強(qiáng)酸，對胃和十二指腸黏膜含有侵蝕作用，假如鹽酸分泌過多，將損傷胃和十二指腸黏膜，誘發(fā)或加重潰瘍病。若胃酸分泌過少，則可引發(fā)腹脹，腹瀉等消化不良癥狀。第6頁胃蛋白酶原：主要由胃泌酸腺主細(xì)胞合成和分泌。頸黏液細(xì)胞、賁門腺和幽門腺黏液細(xì)

4、胞以及十二指腸近端腺體也能分泌胃蛋白酶原。胃蛋白酶原進(jìn)入胃腔后，在HCl作用下，從酶原分子中脫去一個(gè)小分子肽段后，轉(zhuǎn)變成有活性胃蛋白酶。胃蛋白酶只有在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，其最適pH為1.83.5。當(dāng)pH值超出5.0時(shí)，胃蛋白酶便完全失活。作用：胃蛋白酶可水解食物中蛋白質(zhì)，使之分解成和胨、少許多肽及游離氨基酸。第7頁內(nèi)因子：由壁細(xì)胞分泌作用：內(nèi)因子有兩個(gè)活性部位，一個(gè)活性部位與進(jìn)入胃內(nèi)維生素B12結(jié)合，形成內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合物，可保護(hù)維生素B12免遭腸內(nèi)水解酶破壞。當(dāng)內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合物運(yùn)行至遠(yuǎn)端回腸后，內(nèi)因子另一活性部位與回腸黏膜細(xì)胞膜對應(yīng)受體結(jié)合，促進(jìn)維生素B12吸收。 若缺

5、乏內(nèi)因子，可因維生素B12吸收障礙而影響紅細(xì)胞生成，引發(fā)巨幼紅細(xì)胞性貧血。能促進(jìn)胃酸分泌各種刺激，如迷走神經(jīng)興奮，促胃液素、組胺等，均可使內(nèi)因子分泌增多；而萎縮性胃炎、胃酸缺乏人則內(nèi)因子分泌降低。第8頁黏液和碳酸氫鹽：由胃黏膜表面上皮細(xì)胞、泌酸腺、賁門腺和幽門腺黏液細(xì)胞共同分泌，其主要成份為糖蛋白。作用：因?yàn)轲ひ汉休^高黏滯性和形成凝膠特征，分泌后即覆蓋于胃黏膜表面，在胃黏膜表面形成一層厚約500m保護(hù)層。這個(gè)保護(hù)層可在黏膜表面起潤滑作用，降低粗糙食物對胃黏膜機(jī)械損傷。胃黏膜內(nèi)非泌酸細(xì)胞能分泌HCO3-，另外，組織液中少許HCO3-也能滲透胃腔內(nèi)。進(jìn)入胃內(nèi)HCO3-并非直接進(jìn)入胃液內(nèi)，而是與胃

6、黏膜表面黏液聯(lián)合形成一個(gè)抗胃黏膜損傷屏障，稱為黏液-碳酸氫鹽屏障，他能有效地保護(hù)胃黏膜免受胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶損傷。因?yàn)轲ひ吼こ矶葹樗?0260倍，可顯著降低離子在黏液層中擴(kuò)散速度。當(dāng)胃腔內(nèi)H+經(jīng)過黏液層向黏膜細(xì)胞方向擴(kuò)散時(shí)，其移動(dòng)速度顯著減慢，并不停地與從黏液層近黏膜細(xì)胞側(cè)向胃腔擴(kuò)散HCO3-發(fā)生中和。在這個(gè)過程中，黏液層中形成一個(gè)pH梯度，黏液層近胃腔側(cè)呈酸性，pH約2.0，而近黏膜細(xì)胞側(cè)呈中性，pH約7.0。所以，胃黏膜表面黏液層可有效預(yù)防胃內(nèi)H+對胃黏膜直接侵蝕和胃蛋白酶對胃黏液消化作用。第9頁在胃腸黏膜層內(nèi)存在有40各種內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞分泌激素統(tǒng)稱為胃腸激素（gastrointes

7、tinal hormone）。胃腸激素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上都是由氨基酸殘基組成肽類。00第2 題. 簡述消化道內(nèi)分泌功效第10頁（一）胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞形態(tài)及分布00主要胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞名稱、分布和分泌產(chǎn)物細(xì)胞名稱分泌產(chǎn)物分布部位A細(xì)胞 胰高血糖素胰島B細(xì)胞 胰島素胰島D細(xì)胞 生長抑素胰島、胃、小腸、結(jié)腸G細(xì)胞 胃泌素胃竇、十二指腸I細(xì)胞 膽囊收縮素小腸上部K細(xì)胞 抑胃肽腸上部Mo細(xì)胞胃動(dòng)素小腸N細(xì)胞 神經(jīng)降壓素回腸PP細(xì)胞胰多肽胰島、胰腺外分泌部分、 胃、小腸、大腸S細(xì)胞 促胰液素腸上部A/X細(xì)胞ghrelin胃部第11頁（二）胃腸激素作用胃腸激素與神經(jīng)系統(tǒng)一起，共同調(diào)整消化器官運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收功效。另外

8、，胃腸激素對體內(nèi)其它器官活動(dòng)也含有廣泛影響。其作用有三個(gè)主要方面。00第2 題. 簡述消化道內(nèi)分泌功效對象對象對象1.調(diào)整消化腺分泌和消化道運(yùn)動(dòng)。2.調(diào)整其它激素釋放。3.營養(yǎng)作用。第12頁主要表現(xiàn)為對唾液腺、胃腺、胰腺、腸腺、肝細(xì)胞、食管-胃括約肌、胃腸平滑肌及膽囊等促進(jìn)或抑制作用生長抑素、胰多肽、血管活性腸肽等，它們對生長激素、胰島素、胰高血糖素、胃泌素等釋放都有調(diào)整作用。許多胃腸激素含有刺激消化道組織代謝和促進(jìn)其生長作用，統(tǒng)稱為營養(yǎng)作用（trophic action）。作用三作用二作用一輸入標(biāo)題名稱00第13頁（三） 腦-腸肽概念一些產(chǎn)生于胃腸道肽，不但存在于胃腸道，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)

9、內(nèi)；而原來認(rèn)為只存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肽，也在消化道中發(fā)覺。這些雙重分布肽被統(tǒng)稱為腦-腸肽（brain-gut peptide）。已知腦-腸肽有胃泌素、P物質(zhì)、膽囊收縮素、生長抑素、神經(jīng)降壓素等20余種。這些肽類雙重分布生理意義已引發(fā)人們重視，比如膽囊收縮素在外周對胰酶分泌和膽汁排放調(diào)整作用及其在中樞對攝食抑制作用，提醒腦內(nèi)及胃腸內(nèi)膽囊收縮素在消化和吸收中含有協(xié)調(diào)作用。 最近從胃組織中提取出一個(gè)含有促進(jìn)生長素分泌、增加攝食等作用28個(gè)氨基酸組成新腦-腸肽，命名為ghrelin，分子量為3300，其N端第3位絲氨酸上含有一個(gè)辛?；诵刘；鶎τ趃hrelin生物活性十分主要。如去除或用其它基團(tuán)取

10、代，ghrelin均喪失活性。所以，ghrelin也是當(dāng)前知道第一個(gè)?；X-腸肽?，F(xiàn)發(fā)覺ghrelin不但存在于胃腸組織中，也存在于下丘腦、腎等各種組織中，正常人血漿ghrelin含量為100120pmol/L。ghrelin生物學(xué)作用及生理學(xué)意義正在深入研究中。00第14頁 泌酸腺賁門腺幽門腺分布于胃與食管連接處環(huán)狀區(qū)內(nèi)。主要由粘液細(xì)胞組成，為黏液腺，分泌稀薄堿性粘液為混合腺,存在于胃底大部及胃體全部，其數(shù)量最多。泌酸腺有三種細(xì)胞組成：壁細(xì)胞 、主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞。其中壁細(xì)胞分泌鹽酸和內(nèi)因子；主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原；頸粘液細(xì)胞則分泌粘液。分布于幽門部，是分泌堿性黏液腺體胃外分泌腺有哪些？其分

11、泌物質(zhì)？ 3. 胃粘膜外分泌細(xì)胞組成外分泌腺，胃對食物化學(xué)性消化是經(jīng)過胃黏膜中各種外分泌腺細(xì)胞分泌胃液來實(shí)現(xiàn)。胃黏膜中有三種外分泌腺:第15頁防御與修復(fù) 前列腺素細(xì)胞保護(hù)作用胃粘液-碳酸氫鹽屏障其它粘膜防御原因1234.你所知道胃十二指腸粘膜有哪些防御和修復(fù)機(jī)制？第16頁1前列腺素細(xì)胞保護(hù)作用胃粘膜上皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)源性前列腺素和表皮生長因子如前列腺素一樣作用還有一些腦腸肽如生長抑素、胰多肽、神經(jīng)降壓素、腦啡肽等也有細(xì)胞保護(hù)作用。胃酸和胃蛋白酶原分泌抑制刺激粘液和碳酸氫鹽分泌胃粘膜微血管擴(kuò)張血流量增加維持胃黏膜完整性以及加強(qiáng)其修復(fù)能力維護(hù)和重建微循環(huán)第17頁2胃粘液-碳酸氫鹽屏障胃粘液碳酸氫鹽

12、屏障頸粘液細(xì)胞分泌粘液粘液內(nèi)所含大部分水分子填于粘蛋白分子間。阻止氫離子逆彌散組成作用胃表面上皮細(xì)胞分泌碳酸氫鹽粘液作為非流動(dòng)層而起緩沖作用。在粘液層內(nèi)，重碳酸鹽慢慢地移向胃腔，中和遲緩移向上皮表面酸，從而產(chǎn)生一跨粘液層H+梯度第18頁3其它粘膜防御原因表面上皮細(xì)胞膜緊密連接胃內(nèi)食物、胃酸、胃蛋白酶以及倒流膽汁胃粘膜表面上皮對高濃度酸含有特殊抵抗力對限制H+逆彌散含有作用連續(xù)少許釋放前列腺素和生長抑素弱刺激胃粘膜有效減輕或預(yù)防強(qiáng)刺激對胃粘膜損傷第19頁分為促進(jìn)胃酸分泌原因和抑制胃酸分泌原因是指經(jīng)過神經(jīng)和體液原因影響胃壁細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)從而影響胃酸分泌物質(zhì)概念分類內(nèi)源性物質(zhì)5、影響胃酸分泌內(nèi)源性物

13、質(zhì)有哪些？第20頁促進(jìn)胃酸分泌主要原因 食物刺激迷走神經(jīng)興奮促胃液素（胃泌素）組胺（組織胺）鈣離子雙重機(jī)制誘導(dǎo)12345第21頁促進(jìn)胃酸分泌主要原因 低血糖咖啡因、酒精糖皮質(zhì)激素應(yīng)激狀態(tài)腸泌酸素67891011精神原因第22頁抑制胃酸分泌主要原因 鹽酸和脂肪高張溶液生長抑素和前列腺素表皮生長因子、促胰液素和抑胃肽精神心理原因12345第23頁其它原因縮膽囊素血管活性腸肽纈酪肽（Valosin）蛙皮素第24頁6. 消化期胃液分泌怎樣調(diào)整？消化期胃液分泌調(diào)整： 分泌調(diào)整分泌特點(diǎn)頭期神經(jīng)調(diào)整包含非條件反射與條件反射。迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介神經(jīng)-體液調(diào)

14、整機(jī)制，其中以直接促進(jìn)胃液分泌更為主要。受情緒和食欲影響很大，占整個(gè)消化期分泌量30%左右，其酸度和胃蛋白酶含量均很高，消化力強(qiáng)胃期經(jīng)迷走迷走長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢短反射，直接或間接經(jīng)過促胃液素引發(fā)胃液分泌增加；擴(kuò)張刺激經(jīng)過局部神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，使促胃液分泌；食物化學(xué)成份主要是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)促胃液素分泌占60%，酸度高，胃蛋白酶比頭期少腸期以體液調(diào)整原因?yàn)橹髁可伲?0%，酸度和胃蛋白酶都很低 分泌調(diào)整分泌特點(diǎn)頭期神經(jīng)調(diào)整包含非條件反射與條件反射。迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介神經(jīng)-體液調(diào)整機(jī)制，其中以直接促進(jìn)胃液分泌更為主要。

15、受情緒和食欲影響很大，占整個(gè)消化期分泌量30%左右，其酸度和胃蛋白酶含量均很高，消化力強(qiáng)胃期經(jīng)迷走迷走長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢短反射，直接或間接經(jīng)過促胃液素引發(fā)胃液分泌增加；擴(kuò)張刺激經(jīng)過局部神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，使促胃液分泌；食物化學(xué)成份主要是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)促胃液素分泌占60%，酸度高，胃蛋白酶比頭期少腸期以體液調(diào)整原因?yàn)橹髁可?，?0%，酸度和胃蛋白酶都很低 分泌調(diào)整分泌特點(diǎn)頭期神經(jīng)調(diào)整包含非條件反射與條件反射。迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介神經(jīng)-體液調(diào)整機(jī)制，其中以直接促進(jìn)胃液分泌更為主要。受情緒和食欲影響很大，占整個(gè)消化期分泌量

16、30%左右，其酸度和胃蛋白酶含量均很高，消化力強(qiáng)胃期經(jīng)迷走迷走長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢短反射，直接或間接經(jīng)過促胃液素引發(fā)胃液分泌增加；擴(kuò)張刺激經(jīng)過局部神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，使促胃液分泌；食物化學(xué)成份主要是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)促胃液素分泌占60%，酸度高，胃蛋白酶比頭期少腸期以體液調(diào)整原因?yàn)橹髁可?，?0%，酸度和胃蛋白酶都很低消化期胃液分泌調(diào)整： 分泌調(diào)整分泌特點(diǎn)頭期神經(jīng)調(diào)整包含非條件反射與條件反射。迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介神經(jīng)-體液調(diào)整機(jī)制，其中以直接促進(jìn)胃液分泌更為主要。受情緒和食欲影響很大，占整個(gè)消化期分泌量30%左右，其酸度和

17、胃蛋白酶含量均很高，消化力強(qiáng)胃期經(jīng)迷走迷走長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢短反射，直接或間接經(jīng)過促胃液素引發(fā)胃液分泌增加；擴(kuò)張刺激經(jīng)過局部神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，使促胃液分泌；食物化學(xué)成份主要是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)促胃液素分泌占60%，酸度高，胃蛋白酶比頭期少腸期以體液調(diào)整原因?yàn)橹髁可?，?0%，酸度和胃蛋白酶都很低第25頁消化期胃液分泌時(shí)相及其調(diào)整第26頁（1）頭期胃液分泌:頭期胃液分泌包含條件反射和非條件反射性分泌。反射共同傳出路徑是迷走神經(jīng)。傳出沖動(dòng)抵達(dá)胃腺細(xì)胞，引發(fā)胃液分泌。當(dāng)切斷支配胃迷走神經(jīng)后,可完全消除頭期胃液分泌。支配胃黏膜壁細(xì)胞迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放ACh,阿托品可阻斷迷

18、走神經(jīng)支配壁細(xì)胞分泌，但不能阻斷迷走神經(jīng)引發(fā)胃泌素分泌?？梢?，迷走神經(jīng)興奮刺激頭期胃液分泌存在兩種機(jī)制，即直接膽堿能機(jī)制和由胃泌素中介神經(jīng)-體液調(diào)整機(jī)制，其中以直接促進(jìn)胃液分泌更為主要。特點(diǎn)：連續(xù)時(shí)間長（可連續(xù)2-4小時(shí)），分泌量多，酸度及蛋白酶原含量均很高；但受食欲影響十分顯著，可口食物引發(fā)胃液分泌遠(yuǎn)高于不可口食物，人在情緒抑郁或驚慌時(shí)，頭期胃液分泌可受到顯著抑制。第27頁(2)胃期胃液分泌:胃期胃液分泌是指食物人胃后繼續(xù)引發(fā)胃液分泌。引發(fā)胃期胃液分泌機(jī)制有:食物機(jī)械性擴(kuò)張可刺激胃底、胃體部感受器，產(chǎn)生興奮性沖動(dòng)經(jīng)過迷走-迷走神經(jīng)長反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢短反射，直接或經(jīng)過胃泌素中介間接引發(fā)胃腺分泌

19、;食物機(jī)械性擴(kuò)張可刺激幽門部感受器，經(jīng)過壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于G細(xì)胞，促進(jìn)胃泌素釋放,進(jìn)而引發(fā)胃液分泌;食物化學(xué)成份，主要是蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物，可直接作用于G細(xì)胞，促進(jìn)胃泌素釋放而引發(fā)胃液分泌。 特點(diǎn)：胃期胃液分泌連續(xù)時(shí)間長，可達(dá)3-4h，其特點(diǎn)是胃液分泌量大，占整個(gè)消化期分泌量60%，胃液酸度也很高，但胃蛋白酶原含量比頭期少，故消化力比頭期弱。第28頁(3)腸期胃液分泌:腸期胃液分泌是指食物進(jìn)入小腸，上段(主要是十二指腸)后繼續(xù)引發(fā)胃液分泌。食物進(jìn)人小腸后，可經(jīng)過其機(jī)械擴(kuò)張和消化產(chǎn)物化學(xué)性刺激,使十二指腸黏膜G細(xì)胞釋放胃泌素，同時(shí)還釋放腸泌酸素等均可刺激胃酸分泌。腸期胃液分泌特點(diǎn)是胃液分泌量較少（約占

20、胃液分泌總量10%），總酸度和胃蛋白酶含量均較低，這可能與酸、脂肪、高漲溶液進(jìn)入小腸后對胃液分泌抑制作用相關(guān)。腸期胃液分泌主要經(jīng)過體液調(diào)整機(jī)制而實(shí)現(xiàn)。特點(diǎn)：胃液分泌量較少（約占胃液分泌總量10%），總酸度和胃蛋白酶含量均較低。第29頁 在消化期內(nèi)，胃液分泌是興奮性和抑制性原因共同作用結(jié)果。抑制胃液分泌原因除精神、情緒原因外，主要有胃酸、脂肪和高張溶液。(1)胃酸:當(dāng)胃內(nèi)胃酸分泌過多，則胃腺分泌受到抑制，這是一個(gè)經(jīng)典負(fù)反饋調(diào)整。其可能機(jī)制有:胃酸可直接抑制胃竇黏膜G細(xì)胞釋放胃泌素;胃酸可刺激胃竇部D細(xì)胞釋放生長抑素，間接地抑制G細(xì)胞釋放胃泌素和胃酸分泌;胃酸可刺激十二指腸黏膜釋放促胰液素和球抑胃

21、素，促胰液素對胃泌素引發(fā)胃酸分泌有顯著抑制作用，球抑胃素是一個(gè)含有抑制胃液分泌肽類激素。(2)脂肪:試驗(yàn)觀察到，脂肪及其消化產(chǎn)物含有抑制胃酸分泌作用，其作用發(fā)生在進(jìn)入十二指腸后，而不是在胃內(nèi)。(3) 高張溶液:十二指腸內(nèi)高張溶液可能經(jīng)過兩個(gè)路徑，即激活小腸內(nèi)滲透壓感受器，經(jīng)過腸-胃反射，或經(jīng)過刺激小腸黏膜釋放一個(gè)或各種激素來抑制胃酸分泌。消化期抑制胃液分泌原因 ：第30頁 7影響原因胃排空 胃內(nèi)原因、十二指腸內(nèi)原因什么是胃排空？簡述其影響原因。第31頁胃排空：指食物由胃排入十二指腸過程。食物入胃后五分鐘左右就開始胃排空，排空速度與食物物理性狀和化學(xué)組成相關(guān)。液體食物較固體食物排空快，小顆粒食物

22、比大塊食物快，等滲液體較非等滲液體快，三大營養(yǎng)物質(zhì)中糖類食物食物排空最快蛋白質(zhì)次之，脂肪最慢?；旌鲜澄镄枰?六小時(shí)完全排空。第32頁影響原因：胃內(nèi)原因促進(jìn)胃排空：食物對胃擴(kuò)張刺激可經(jīng)過迷走-迷走反射和壁內(nèi)神經(jīng)從局部反射引發(fā)胃運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)胃排空。另外，食物對胃擴(kuò)張刺激和食物中一些化學(xué)成份可引發(fā)胃幽門部G細(xì)胞釋放促胃液素。促胃液素能促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，也能增強(qiáng)幽門括約肌收縮，其總效應(yīng)是延緩胃排空。第33頁2.十二指腸內(nèi)因素抑制胃排空：在十二指腸壁上存在著多種感受器，當(dāng)食糜進(jìn)入十二指腸后，食糜中酸、脂肪和高滲性以及對腸壁機(jī)械擴(kuò)張均可刺激這些感受器，經(jīng)過腸-胃反射抑制胃運(yùn)動(dòng)，使胃排空減慢。其次，食糜中酸和

23、脂肪還可以刺激小腸黏膜釋放促胰液素、抑胃肽等，抑制胃運(yùn)動(dòng)，延緩胃排空。第34頁胃排空原因及運(yùn)動(dòng)過程：胃排空直接動(dòng)力是胃和十二指腸壓力差，而其原動(dòng)力則為胃平滑肌收縮。當(dāng)胃運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)使胃內(nèi)壓大于十二指腸內(nèi)壓時(shí)，便發(fā)生一次胃排空；在食糜進(jìn)入十二指腸后，受十二指腸內(nèi)原因抑制，胃運(yùn)動(dòng)減弱而使胃排空暫停，伴隨胃酸被中和，食物消化產(chǎn)物逐步被吸收，對胃運(yùn)動(dòng)抑制消除，胃運(yùn)動(dòng)又逐步增強(qiáng)，胃排空再次發(fā)生。如此重復(fù)，直至食糜全部由胃排入十二指腸為止?？梢姡概趴帐情g斷進(jìn)行。胃內(nèi)原因促進(jìn)胃排空，而十二指腸內(nèi)原因抑制胃排空，兩個(gè)原因相互消長，相互更替，自動(dòng)控制著胃排空，使胃內(nèi)容物排空能很好地適應(yīng)十二指腸內(nèi)消化和吸收速度。第

24、35頁危害幽門螺桿菌病不良預(yù)后是胃癌。胃癌是全球最常見惡性腫瘤之一，在癌癥死亡原因中位列第二。在我國，每年大約有16萬人死于胃癌。所致疾病幽門螺桿菌病包含由幽門螺桿菌感染引發(fā)胃炎、消化道潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤等。第8題.你了解幽門螺旋桿菌嗎？00幽門螺桿菌病是一個(gè)螺旋形、微厭氧、對生長條件要求十分苛刻細(xì)菌。1983年首次從慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜活檢組織中分離成功，是當(dāng)前所知能夠在人胃中生存唯一微生物種類。第36頁 臨床表現(xiàn)預(yù)防和控制胃癌已日益引發(fā)人們關(guān)注。研究指出，幽門螺桿菌生存于人體胃幽門部位，是最常見細(xì)菌病原體之一。世界有多半人口受到過幽門螺桿菌感染，而在有些國家?guī)缀?0%人都感染過這

25、種細(xì)菌。人們通常是在幼年時(shí)就受到感染，5歲以下到達(dá)50%。這種細(xì)菌感染首先引發(fā)慢性胃炎，并造成胃潰瘍和胃萎縮，嚴(yán)重者則發(fā)展為胃癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次感染幽門螺桿菌年紀(jì)較早人群萎縮性胃炎及胃癌發(fā)生率高，幽門螺桿菌感染與胃癌死亡率高低展現(xiàn)平行關(guān)系。幽門螺桿菌寄生在胃黏膜組織中，67%80%胃潰瘍和95%十二指腸潰瘍是由幽門螺桿菌引發(fā)。慢性胃炎和消化道潰瘍患者普遍癥狀為：食后上腹部飽脹、不適或疼痛，常伴有其它不良癥狀，如暖氣、腹脹、反酸和食欲減退等。有些患者還可出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作性猛烈腹痛、上消化道少許出血等。據(jù)此，教授們認(rèn)為，及早發(fā)覺幽門螺桿菌感染者，及時(shí)而有效地用抗菌素殺滅幽門螺桿菌，對預(yù)防和控制胃癌有重大

26、意義。00第37頁定義潰瘍是皮膚或黏膜表面組織限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、小腿慢性潰瘍等。什么是潰瘍？9、第38頁胃十二指腸酸性胃液接觸任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及含有異位胃粘膜Meckel憩室，絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。 近年來試驗(yàn)與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等原因是引發(fā)消化性潰瘍主要步驟消化性潰瘍屬于經(jīng)典心身疾病范圍，心理-社會因不經(jīng)

27、對發(fā)病起著主要作用，所以樂觀情緒、規(guī)律生活、防止過分擔(dān)心與勞累，不論在本病發(fā)作期或緩解期均很主要10、消化性潰瘍主要指哪些部位潰瘍？00主要指發(fā)生于胃和十二指腸慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病第39頁11癥狀體征判別消化性潰瘍臨床表現(xiàn)？第40頁癥狀：以上腹痛或不適為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛，劇痛、饑餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁神經(jīng)末梢相關(guān)。常含有以下特點(diǎn)：1.慢性過程，病史可達(dá)多年或十余年；2.周期性發(fā)作，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期長短不一，發(fā)作有季節(jié)性，普通多秋冬和春東之交發(fā)病；3.部分患者有與進(jìn)餐相關(guān)節(jié)律性上腹痛，如饑餓痛或餐后痛；4.腹痛可被抑酸劑緩解；5.部分患者表現(xiàn)為腹脹，厭食

28、，噯氣，反酸等。體征：發(fā)作時(shí)劍突下可有不足壓痛，緩解后無顯著體征第41頁十二指腸潰瘍與胃潰瘍判別第42頁特殊潰瘍 復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍無癥狀性潰瘍促胃液素瘤123456第43頁1.復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸都有活動(dòng)性潰瘍，多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高。復(fù)合潰瘍中胃潰瘍較單獨(dú)胃潰瘍癌變率低。2.幽門管潰瘍：胃酸分泌普通較高，餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。3.球后潰瘍：是指發(fā)生于十二指腸降段、水平段潰瘍，多位于十二指腸降段初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可穿透入胰腺誘發(fā)急性胰腺炎。疼痛可向右上腹及背部放射。易并發(fā)出血。第44頁4.巨大潰瘍：是指至

29、今大于2cm潰瘍，常有NSAIDs服用史，多見于老年人。巨大十二指腸球部潰瘍常見于后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大炎性團(tuán)塊。疼痛猛烈而頑固，多放射至背部。巨大胃潰瘍并不一定是惡性。5.無癥狀性潰瘍：15%消化性潰瘍患者無癥狀，常以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢娪谌魏文昙o(jì)，以長久服用非甾體藥患者及老年人多見。6.促胃液素瘤：也稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。腫瘤小，生長遲緩，但最終都將發(fā)展為惡性?；A(chǔ)胃酸分泌過分，常伴腹瀉，常規(guī)治療無效。潰瘍部位不經(jīng)典，潰瘍常見于十二指腸球部和胃竇小彎側(cè)、食管下段、十二指腸球后、空場。易并發(fā)出血、穿孔、梗阻、

30、復(fù)發(fā)。第45頁 一 二 三 四1.X線鋇餐檢驗(yàn)本檢驗(yàn)尤其是氣、鋇雙層造影有確診價(jià)值，尤以看到龕影時(shí)為然。潰瘍X線征象分直接和間接兩種。龕影是直接征象，局部壓痛、激惹、潰瘍對側(cè)有痙攣性切跡以及局部變形等是潰瘍間接征象。只有間接征象時(shí)應(yīng)更多結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢驗(yàn)來作出診療。2.胃鏡和脫落細(xì)胞檢驗(yàn)：當(dāng)X線鋇餐檢驗(yàn)未能作出診療或需判別良性和惡性潰瘍時(shí)，應(yīng)作纖維胃鏡檢驗(yàn)。鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆有白色或灰白苔，邊緣齊整，無結(jié)節(jié)狀隆起，周圍粘膜腫脹發(fā)紅，有時(shí)可見皺壁向潰瘍集中，胃鏡還可發(fā)覺伴隨胃炎和十二指 腸炎 ，且可采取活組織標(biāo)本和刷取細(xì)胞作病理檢驗(yàn)。3.胃液分析胃潰瘍患者胃酸分泌正?；蛏?/p>

31、低?夜間顯著。普通胃液分析方法所得結(jié)果，其胃酸幅度與正常人有重合，故對診療幫助不大。在其它檢驗(yàn)不能作出診療時(shí)，用增大組胺或五肽胃泌素試驗(yàn)發(fā)覺最大游離酸分泌量超出4mmo1/h，可提醒十二指腸潰瘍。4.隱血檢驗(yàn)經(jīng)三天素食后，如糞便隱血陽性，提醒潰瘍有活動(dòng)性。第12題.消化性潰瘍試驗(yàn)室檢驗(yàn)？00第46頁00不論選取纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血、水腫，略隆起。日本學(xué)者將消化性潰瘍生命周期胃鏡表現(xiàn)分為三期：活動(dòng)期(A期)，又分為A1及A2兩期。A1：圓形或橢圓形，中心覆蓋

32、白苔，常有小出血，周圍潮紅，有炎癥性水腫;A2：潰瘍面覆黃或白色苔，無出血，周圍炎癥水腫減輕。治愈期(H期)，又分為H1及H2兩期。H1：潰瘍周圍腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管。H2：潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺褶。瘢痕期(S期)，也分為S1及S2兩期S1：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)(紅色瘢痕期)。S2：紅色漸變?yōu)榘咨?白色瘢痕期)。內(nèi)鏡檢驗(yàn)第47頁00 消化性潰瘍主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。 胃潰瘍龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對側(cè)見到痙攣性胃切跡。十二指腸潰瘍龕影常見于球部

33、，通常比胃龕影小。龕影是潰瘍存在直接征象。因?yàn)闈冎車M織炎癥和局部痙攣等，X線鋇餐檢驗(yàn)時(shí)可發(fā)覺局部壓痛與激惹現(xiàn)象。潰瘍愈合和瘢痕收縮，可使局部發(fā)生變形，尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形、花瓣樣等變形。X線鋇餐檢驗(yàn)第48頁HP(幽門螺桿菌)感染檢測HP感染檢測方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢驗(yàn)HP，包含細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌;用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶活性;血清學(xué)檢驗(yàn)抗HP抗體;應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)測定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診療HP感染最可靠方法。胃液分析胃潰瘍患者胃酸分泌水平往往正?；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍患者大多增

34、高，以夜間及空腹時(shí)更顯著。應(yīng)用五肽胃泌素行胃酸分泌試驗(yàn)，分別測定基礎(chǔ)胃酸排泌量(BAO),最大泌酸量(MAO)和高峰排泌量(PAO)， 若BAO超出15mmol/h, MAO超出60mmol/h.或BAO/MAO大于60%，提醒胃泌素瘤可能結(jié)00糞便隱血檢驗(yàn)潰瘍活動(dòng)期患者糞便隱血測試可呈陽性，治療后多在12周內(nèi)陰轉(zhuǎn)，可作為觀察是否伴有消化道出血敏感指標(biāo)。第49頁消化性潰瘍診療？第50頁上腹部疼痛常見癥狀內(nèi)鏡檢驗(yàn)(1)上腹部疼痛是本病主要癥狀，但無疼痛者亦不少。經(jīng)典十二指腸潰瘍疼痛常呈節(jié)律性和周期性，可被進(jìn)食或服用抗酸劑緩解。這些特點(diǎn)在胃潰瘍中不甚顯著。胃或十二指腸后壁潰瘍，尤其是穿透性潰瘍疼痛

35、可放射至背部。(2)可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，但這些癥狀均缺乏特異性，并發(fā)出血時(shí)，可出現(xiàn)嘔血和(或)黑糞?；顒?dòng)期潰瘍患者多有上腹部不足輕壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)略偏右。少數(shù)患者可因慢性失血或營養(yǎng)不良而有貧血。并發(fā)幽門梗阻者，可有胃蠕動(dòng)涉及振水音。潰瘍穿孔時(shí)可有局限或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。(3)內(nèi)鏡檢驗(yàn)可直接觀察胃、十二指腸黏膜和取黏膜標(biāo)本作病理及幽門螺桿菌檢驗(yàn)，對消化性潰瘍診療和良性潰瘍、惡性潰瘍判別診療準(zhǔn)確性高。潰瘍合并出血時(shí)，急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)可見活動(dòng)性出血或近期出血征象；合并幽門梗阻時(shí)，胃內(nèi)有潴留物。第51頁(5)內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)，在距幽門35cm處取胃竇黏膜標(biāo)

36、本作幽門螺桿菌檢測?？褂拈T螺桿菌治療后，對既往有屢次潰瘍復(fù)發(fā)或有出血史者，應(yīng)復(fù)查幽門螺桿菌是否根除，此時(shí)可選擇作14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)檢驗(yàn)。 (6)懷疑胃泌素瘤時(shí)，作血清胃泌素測定和胃液分析；上消化道出血時(shí)，做糞便隱血試驗(yàn)。 其它檢驗(yàn)幽門螺桿菌檢測X線鋇餐檢驗(yàn)（4）X線鋇餐檢驗(yàn)多采取氣鋇雙對比造影。消化性潰瘍X線征象有直接和間接兩種，前者是診療本病可靠依據(jù)，后者特異性有限。龕影是潰瘍直接征象；局部痙攣、激惹現(xiàn)象、球部畸形和局部壓痛等是潰瘍間接征象。第52頁第十四題消化性潰瘍判別診療？消化性潰瘍常見于胃潰瘍與十二指腸潰瘍。那我們對胃潰瘍和十二指腸潰瘍是有著什么樣認(rèn)識呢？胃潰瘍和十二指腸潰瘍判

37、定1）發(fā)病年紀(jì)：普通十二指腸球部潰瘍好發(fā)于中青年，而胃潰瘍則發(fā)病年紀(jì)較遲，多發(fā)于中壯年。臨床上十二指腸球部潰瘍顯著多于胃潰瘍，二者之比約為31，均以男性居多。（2）疼痛時(shí)間：十二指腸潰瘍除了空腹時(shí)疼痛，夜間疼痛也會很顯著；而胃潰瘍則在進(jìn)食后疼痛加劇。（3）疼痛部位：十二指腸潰瘍多在臍上方或偏右有壓痛醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理，胃潰瘍則是在上腹正中或偏左有壓痛。（4）體征：胃潰瘍發(fā)作時(shí)病人在劍突下偏左有固定而局限壓痛點(diǎn)。十二指腸球部潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下偏右，緩解時(shí)無顯著陽性體征。（5）胃液分析：胃潰瘍患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指腸球部潰瘍則常有胃酸分泌過高。（6）發(fā)病年紀(jì)：胃潰瘍病人平均年紀(jì)比十二指

38、腸潰瘍大，胃潰瘍好發(fā)年紀(jì)在40-50歲，而十二指腸潰瘍好發(fā)年紀(jì)在20-30歲；（7）性別：十二指腸潰瘍病人中男性多于女性，而胃潰瘍發(fā)病與性別無顯著關(guān)系。（8）血型：十二指腸潰瘍“o”型血人發(fā)病率高，而胃潰瘍發(fā)病與血型無關(guān)。（9）癌變：胃潰瘍能夠癌變，而十二指腸潰瘍不會癌變。（10）預(yù)后：少數(shù)胃潰瘍病人可發(fā)生癌變，若有長久慢性胃潰瘍病史，年紀(jì)在45歲以上，癥狀頑固而經(jīng)嚴(yán)格8周內(nèi)科治療無效，且大便潛血連續(xù)陽性者，應(yīng)考慮癌變可能，應(yīng)高度警覺并深入檢驗(yàn)。十二指腸球部潰瘍則不會發(fā)生癌變。如不能確診者，可行胃腸飲餐透視或胃鏡檢驗(yàn)，及早明確診療能夠參考與書本P94表5-3第53頁經(jīng)典者診療較易,不經(jīng)典者需要與以下疾病進(jìn)行判別診療。慢性胃炎，胃潰瘍，功效性消化不良等依據(jù)胃鏡檢驗(yàn)或鋇餐檢驗(yàn)加以判別慢性膽囊炎、膽石癥等引發(fā)上腹部疼痛多為連續(xù)性且大多伴有發(fā)燒，B超能夠確診慢性胰腺炎以連續(xù)腹痛為主發(fā)作時(shí)常有發(fā)燒，常由飲酒或飽餐誘發(fā)。尤其注意與鉤蟲病