慢阻肺及呼吸衰竭的護(hù)理和查房課件

1、慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭病人的護(hù)理病例床號(hào)：xx床姓名：xxx性別：男年齡：xx歲住院號(hào)：0000000 xxxx主訴：“反復(fù)咳喘20余年，再發(fā)加重十余天”診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.呼吸衰竭四史現(xiàn)病史：患者于05-11入院，當(dāng)時(shí)神志清楚，口唇及四肢末端紫紺。T：37，P：110次/分，R：22次/分，BP：105/60mmHg?？戎械攘堪渍程?，伴有胸悶、氣喘明顯，伴乏力、頭昏不適。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音、哮鳴音。雙下肢輕度凹陷性水腫。夜間難以平臥。焦慮。在05-12日00：30突發(fā)神志模糊， P：93次/分，R：22次/分，BP：124/71mmHg，予納洛酮、心電監(jiān)

2、護(hù)對癥處理，急查血?dú)夥治觯瑸樾秃羲?。?7：40呼吸機(jī)輔助呼吸并神志清楚伴煩躁。期間患者無人機(jī)對抗，但每日出汗較多。05-16停呼吸機(jī)輔助呼吸。05-18停心電監(jiān)護(hù)。期間呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置IPAP在15-19cmH2O,EPAP在4-5cmH2O，R為12次/分，F(xiàn)iO2為0.4。目前患者神清，體溫、脈搏正常，呼吸稍快，偶有氣喘。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，大小便正常。雙下肢無浮腫。可下床適量活動(dòng)。既往史：慢性咳喘病史、肝炎病史過敏史：無家族史：家族體健治療措施 奧美拉唑、喘定、左克、頭孢尼西、燈盞花素、甲潑尼龍實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速、右心房增大血?dú)夥治觯?5-12日 PH

3、 7.32，二氧化碳分壓95.3，氧分壓66.05-16日 PH 7.39，二氧化碳分壓75.2，氧分壓71.05-18日 PH 7.39，二氧化碳分壓73.8，氧分壓36.護(hù)理診斷氣體交換受損意識(shí)障礙活動(dòng)無耐力焦慮睡眠形態(tài)紊亂有體液不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P1：氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸及疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)措施：1.休息與活動(dòng) 病人采取舒適體位，呼吸機(jī)輔助呼吸。 2.病情觀察 觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度3.氧療護(hù)理 一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min，應(yīng)避免吸入氧濃度過高導(dǎo)致二氧化碳潴留。4.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張

4、藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。5.呼吸功能鍛煉 1）縮唇式呼吸 2) 膈式或腹式呼吸P2:意識(shí)障礙與二氧化碳滁留、缺氧有關(guān)措施：（1）病情觀察：密切觀察患者意識(shí)情況及實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）安全護(hù)理：床欄在位、家屬陪伴（3）保持呼吸道通暢P5：睡眠形態(tài)紊亂與病情危重、呼吸機(jī)使用等外在因素有關(guān)措施：1.評估具體原因，睡眠形態(tài)，如入睡困難，易醒等2.減少影響睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物，及時(shí)妥善處理好排泄問題。3.減少白天的睡眠，夜間睡眠時(shí)，除必要的觀察外，不易干擾病人睡眠。4.保證病人舒適5.心理護(hù)理：通過進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，減輕病人焦慮，恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠P6：

5、有體液不足的危險(xiǎn)與大量出汗有關(guān)措施：（1）在病情允許情況下，指導(dǎo)患者多飲水 （2）合理調(diào)整患者的補(bǔ)液量 （3）每日用溫水擦浴，及時(shí)更換潮濕衣服。 （4）及時(shí)查看實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，有無電解質(zhì)紊亂P7：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對臥床休息、下肢水腫及大量出汗有關(guān)措施：（1）保持床鋪干凈、干燥、清潔、平整。 （2）每隔2-3小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。 （3）每日用溫水擦浴，按摩受壓處皮膚。 （4）加強(qiáng)營養(yǎng)慢性阻塞性肺病二、病因及其發(fā)病機(jī)制1.吸煙 最主要的發(fā)病因素?fù)p傷氣道上皮細(xì)胞 氣流受限纖毛運(yùn)動(dòng)減退巨噬細(xì)胞吞噬功能下降 繼發(fā)感染支氣管粘膜充血、水腫支氣管平滑肌收縮 誘發(fā)肺氣腫蛋白酶釋放 慢性阻塞

6、性肺病2.病因及發(fā)病機(jī)制 職業(yè)性粉塵 化學(xué)物質(zhì) 大氣污染 3.感染 是COPD發(fā)展的主要因素氣流受限黏膜纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊慍OPD的病理生理氣流受限肺泡過度通氣通氣灌注比例失調(diào)COPD病程分期 按病程急性加重期穩(wěn)定期 在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微慢性阻塞性肺病（COPD)COPD的臨床嚴(yán)重 分級(jí)四、治療穩(wěn)定期治療1. 病人教育，戒煙2.藥物治療（抗炎、解痙、祛痰）如抗膽堿藥，愛全樂、噻托溴銨；B2受體阻滯劑，如沙丁胺醇；茶堿類，如喘定；糖皮質(zhì)激素，如潑尼松。

7、3.家庭氧療：15h/d4.康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練營養(yǎng)指導(dǎo)5.手術(shù)治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植急性加重期的治療1.控制感染2.氧療3.祛痰、鎮(zhèn)咳4.解痙、平喘等5.糖皮質(zhì)激素6.對癥支持治療及護(hù)理 五、COPD急性加重（AECOPD）的概念呼吸困難加重痰液增多膿性痰溫馨提示：還會(huì)出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱等六.并發(fā)癥1.慢性呼吸衰竭2.慢性肺源性心臟病3.自發(fā)性氣胸4.急性肺部感染呼 吸 衰 竭 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。PaO2 50mmHg呼吸衰竭定義凡是損害呼

8、吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰呼吸道病變肺組織病變肺血管病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病病因氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕如COPD通氣、 V/Q失調(diào)PaO2PaCO2呼吸衰竭常見病因-呼吸道疾病顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力 通氣PaO2 PaCO2呼吸衰竭常見病因-神經(jīng)肌肉疾病呼吸衰竭的分類 1、按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯盒停ㄈ毖跣院粑ソ撸┬停ǜ咛妓嵝院粑ソ撸?2、按病情急緩：急性和慢性 3、按病理生理改變：肺衰竭（典型血?dú)飧淖優(yōu)榈脱跹Y）泵衰竭（典型血?dú)飧淖兊脱醢楦咛妓嵫Y） 呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制通氣不足1彌散障礙2通氣/血流比例失調(diào)3動(dòng)-靜脈解剖分流4氧耗量增加5缺O(jiān)2、

9、CO2潴留對機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肺性腦病等 循環(huán)系統(tǒng)：肺心病等呼吸系統(tǒng)肝、腎、造血系統(tǒng)：肝細(xì)胞受損、降低胃粘膜屏障作用酸堿電解質(zhì)：呼吸性酸中毒、低氯血癥、高鉀血癥等臨床表現(xiàn) 除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2 和CO2 潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。治療原則呼吸衰竭治療的三個(gè)基本原則控制或解除引起呼吸衰竭的病因和誘因（治療原發(fā)病)改善肺通氣和換氣功能 呼吸衰竭氧療原則，主要針對兩類呼吸衰竭： I型呼衰：給予較高濃度氧，盡快提高PaO2大于60mmHg； II型呼衰：給予低濃度(30% )、低流量(1-2 L/min) 、持續(xù) 或間斷給氧，維持PaO260mmHg。治療和改善

10、各重要生命器官功能及病理狀態(tài)并發(fā)癥1、肺心病2、肺性腦病3、右心功能不全4、消化道出血5、休克6、多器官功能衰竭 【病情觀察】 觀察咳嗽、咳痰的情況（評估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等；評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等）病情觀察 呼吸困難的程度（評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等；評估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等），能否平臥，與活動(dòng)的關(guān)系，有無進(jìn)行性加重病情觀察 病人的營養(yǎng)狀況，肺部體征 有無慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸

11、、慢性心源性心臟病等并發(fā)癥發(fā)生 監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì) 、酸堿平衡情況【氧療的護(hù)理】一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量-min COPD病人因長期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺激呼吸中樞，如果吸入高濃度的氧 ，反而會(huì)導(dǎo)致呼吸頻率和幅度降低引起潴留氧療的指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥。 PaO2 55-60mmHg或SaO2 89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容55%）。氧療的目標(biāo)：靜息狀態(tài)下，將PaO2提高到60-75mmHg或SaO2升至90%-92%?！?呼吸功能鍛煉 】1、縮唇呼吸2、膈式或腹式呼吸（在疾病恢復(fù)期訓(xùn)練） 每日訓(xùn)練3-4回

12、，每回1020分鐘每分鐘78次，每次重復(fù)8-10下對COPD病人的護(hù)理指導(dǎo)縮唇呼氣法 目的:增加通氣量，呼氣時(shí)間延長，有利于肺內(nèi)氣體充分排出; 就是以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為12或13。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。對COPD病人的護(hù)理指導(dǎo) 腹式呼吸法 目的：有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。 指吸氣時(shí)讓腹部凸起，吐氣時(shí)腹部凹入的呼吸法。初學(xué)者以半臥位最適合。兩膝半屈（或在膝下墊一個(gè)小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感。病人可每天進(jìn)行練習(xí)，每次做515分鐘，每次訓(xùn)練以57次為宜，逐漸養(yǎng)成平