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文檔簡介

1、骨髓增生異常綜合征英文名:Myelodysplastic Syndromes科室:兒科,血液科常用藥物:癥狀:乏力,全血細(xì)胞減少,出血,發(fā)熱,發(fā)熱伴出血,感染,溶血性貧血,粒細(xì)胞減少,脾腫大,血小板減少,血象異常,貧血,難治性貧血骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是一組異質(zhì)性疾病,起源于造血干細(xì)胞,以病態(tài)造血,高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征,表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病。目錄1 HYPERLINK l etiology 病因及發(fā)病機(jī)制2 HYPERLINK l classification 分類3 HYPERLINK l symptom 臨

2、床表現(xiàn)4 HYPERLINK l test 檢查5 HYPERLINK l diagnosis 診斷6 HYPERLINK l differential 鑒別診斷7 HYPERLINK l treatment 治療8 HYPERLINK l prognosis 預(yù)后1病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性MDS的病因尚不明確,繼發(fā)性MDS見于烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切接觸者。通過G6PD同工酶、限制性片段長度多態(tài)性分析等克隆分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),MDS是起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病。異常克隆細(xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙,出現(xiàn)病態(tài)造血,在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞,導(dǎo)致無效造血。部分MDS患者可發(fā)現(xiàn)有原癌基因突

3、變(如N-ras基因突變)或染色體異常(如8、7),這些基因的異常可能也參與MDS的發(fā)生和發(fā)展。MDS終末細(xì)胞的功能,如中性粒細(xì)胞超氧陰離子水平、堿性磷酸酶也較正常低下。2分類FAB分型:1982年公布的FAB(法國、美國、英國)分型根據(jù)MDS患者外周血、骨髄中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量,將MDS分為五型:即難治性貧血(refractory anemia,RA)、環(huán)形鐵粒細(xì)胞性難治性貧血(refractory Anemia with Ringed sideroblasts,RAS)、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(refractory Anemia With excess blast

4、s,RAEB)、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(refractory anemia With excess blasts in transformation,RAEB-t)慢性粒-單核細(xì)胞白血病(chronic Myelomonocytic leukemia,CMML)。其標(biāo)準(zhǔn)如下:難治性貧血(RA)血象:貧血,偶有的患者粒細(xì)胞減少、血小板減少而無貧血.網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。紅細(xì)胞及粒細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞無或1%。骨髄:增生活躍或明顯活躍。紅細(xì)胞系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象,很少見粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞5%。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS):骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)為骨髓所

5、有有核細(xì)胞的15%以上,其他同RA。難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(RAEB)血象:兩系或全血細(xì)胞減少,多見粒細(xì)胞系病態(tài)造血現(xiàn)象,原始細(xì)胞5%。骨髓:增生明顯活躍、粒細(xì)胞系及紅細(xì)胞系都增生。三系都有病態(tài)造血現(xiàn)象,原始細(xì)胞型+型為5%20%。慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML)血象:單核細(xì)胞絕對(duì)值1109/L,粒細(xì)胞也增加并有顆粒減少或Pelger-Huet異常。原始細(xì)胞5%,骨髓:同RAEB,原始細(xì)胞5%20%。難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-T):血象及骨髓象似RAEB,但應(yīng)具有下述三種情況的任一種:血中原始細(xì)胞5%;骨餹中原始細(xì)胞20%30%;幼粒細(xì)胞有Auer小體。WHO分:199

6、9年世界衛(wèi)生組織公布了血液淋巴組織惡性腫瘤新的分型,即WHO分型。其標(biāo)準(zhǔn)如下:難治性貧血(RA):同F(xiàn)AB分型。難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(RARS):同F(xiàn)AB分型。難治性血細(xì)胞減少伴有多系列病態(tài)造血(refractory Cytopenia with Multili Neage dysplasia,RCMD)血象:血細(xì)胞減少(兩系減少或全血細(xì)胞減少;無原始細(xì)胞或罕見;無Auer小體;單核細(xì)胞1109/L。骨髓:髄系中2個(gè)細(xì)胞系中發(fā)育異常的細(xì)胞10%;原始細(xì)胞5%;無Auer小體;環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%。難治性血細(xì)胞減少伴有多系列病態(tài)造血和環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(RCMD-RS)血象:血細(xì)胞減少(兩系減

7、少或全血細(xì)胞減少無原始細(xì)胞或罕見;無Auer小體;單核細(xì)胞1109/L。骨髓:髄系中2個(gè)細(xì)胞系中發(fā)育異常的細(xì)胞10%;原始細(xì)胞5%;無Auer小體;環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%。難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1(RAEB-l)血象:血細(xì)胞減少;原始細(xì)胞5%;無Auer小體;單核細(xì)胞1109/L。骨髄:一系或多系發(fā)育異常;原始細(xì)胞5%9%,無Auer小體。難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2(RAEB-2)血象:血細(xì)胞減少;原始細(xì)胞5%19% ;有或無Auer小體;單核細(xì)胞1109/L。骨髄:一系或多系發(fā)育異常;原始細(xì)胞10%;有或無Auer小體。MDS不能分類(u-MDS)血象:血細(xì)胞減少;無原始細(xì)胞或罕見;無A

8、uer小體。骨髄:粒系或巨核系一系發(fā)育異常;原始細(xì)胞5%;無Auer小體。MDS伴單純del(5q)(5q-綜合征)血象:貧血;原始細(xì)胞5%;血小板計(jì)數(shù)正常或增高。骨髓:巨核細(xì)胞數(shù)正?;蛟黾樱橛泻朔秩~減少,原始細(xì)胞5%;無Auer小體;單純del(5q)。3臨床表現(xiàn)幾乎所有的MDS患者有貧血癥狀,如乏力、疲倦。約60的MDs患者有中性粒細(xì)胞減少,由于同時(shí)存在中性粒細(xì)胞功能低下,使得MDS患者容易發(fā)生感染,約有20的MDS死于感染。4060的MDS患者有血小板減少,隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性血小板減少。RA和RAS患者多以貧血為主,臨床進(jìn)展緩慢,中位生存期36年,白血病轉(zhuǎn)化率約515。RAEB和

9、RAEB-t多以全血細(xì)胞減少為主,貧血、出血及感染易見,可伴有脾腫大,病情進(jìn)展快,中位生存時(shí)間分別為12個(gè)月、5個(gè)月,白血病轉(zhuǎn)化率高達(dá)40、60。CMML以貧血為主,可有感染和出血,脾腫大常見,中位生存期約20個(gè)月,約30轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。4檢查血象和骨髓象: 5070的患者為全血細(xì)胞減少。一系減少的少見,多為紅細(xì)胞減少。骨髓增生度多在活躍以上,1/31/2達(dá)明顯活躍以上,少部分呈增生減低。多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系以上病態(tài)造血,見表6-8-2。細(xì)胞遺傳學(xué)改變: 4070的MDS有克隆性染色體核型異常,多為缺失性改變,以8、5/5q、7/7q一、20q最為常見。病理檢查:正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁

10、內(nèi)膜分布,MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)35個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞,稱為不成熟前體細(xì)胞異常定位(abnormal localization of immature precursor,ALIP)。造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng):MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”,形成的集落少或不能形成集落。粒-單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多,集簇/集落比值增高。5診斷病態(tài)造血是診斷MDS的關(guān)鍵,診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:骨髓有二系以上病態(tài)造血。血象全血細(xì)胞減少,或有一二種血細(xì)胞減少。臨床表現(xiàn)貧血,偶有發(fā)熱及出血。除外其他引起病態(tài)造血的疾病,如慢性粒細(xì)胞白血病、亞急性粒細(xì)胞白血病、紅白血病、 骨髓

11、纖維化及其他惡性骨髄增生性疾病。此外,還須除外巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、再生障礙 性貧血等類似疾病。6鑒別診斷MDS的診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”,是一個(gè)除外性診斷,常應(yīng)與以下疾病鑒別:再生障礙性貧血(AA):常須與RA鑒別。RA的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正常或升高,外周血可見到有核紅細(xì)胞,骨髓病態(tài)造血明顯,早期細(xì)胞比例不低或增加,染色體異常,而AA無上述異常。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH):也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血,但PNH檢測可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59細(xì)胞減少,Ham試驗(yàn)陽性及血管內(nèi)溶血的改變。巨幼細(xì)胞性貧血: MDS患者細(xì)胞病態(tài)造血可見巨幼樣變,易與巨幼細(xì)胞性貧血混淆,但后者是由于葉酸、維生素B12缺

12、乏所致,補(bǔ)充后可糾正貧血,而MDS的葉酸、維生素B12不低,以葉酸、維生素B12治療無效。慢性粒細(xì)胞性白血病(CML): CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測為陽性,而CMML則無。7治療MDS尚無滿意的治療方法,MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)是依據(jù)患者血細(xì)胞減少的數(shù)量、骨髓中原始細(xì)胞比例及染色體核型評(píng)價(jià)預(yù)后,是指導(dǎo)治療的一個(gè)基本工具,低危0分;中危-1(Int-1)0.51分;中危-2(Int-2)1.52分;高危2.5分。對(duì)于低?;蛘逫nt-1級(jí)患者治療主要是改善生活質(zhì)量,采用支持治療、促造血、誘導(dǎo)分化和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等治療,而Int-2級(jí)和高危組MDS主要是提高存活,采用A

13、ML的聯(lián)合化療方案和造血干細(xì)胞移植。支持治療:對(duì)于嚴(yán)重貧血和有出血癥狀者可輸注紅細(xì)胞和血小板。粒細(xì)胞減少和缺乏者應(yīng)注意防治感染。長期輸血者應(yīng)注意使用除鐵治療。促造血治療:能使部分患者改善造血功能。可使用雄激素,如司坦唑醇、11-庚酸睪丸酮等;造血生長因子,如G-CSF、紅細(xì)胞生成素(Epo)等。誘導(dǎo)分化治療:可使用全反式維A酸和1,25-(OH)2-D3,少部分患者血象改善。造血生長因子(如G-CSF聯(lián)合Epo)也有誘導(dǎo)分化劑作用。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:沙利度胺及其衍生物對(duì)5q綜合征有較好療效。免疫抑制治療低危組MDS目前尚有爭論。去甲基化藥物: MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化,可以導(dǎo)致基

14、因緘默,去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量,提高生活質(zhì)量,延遲向AML轉(zhuǎn)化,但對(duì)總生存率沒有影響地西他濱作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似,CR率約14。聯(lián)合化療:對(duì)于臟器功能良好的MDS患者可考慮聯(lián)合化療,如蒽環(huán)類抗生素聯(lián)合阿糖胞苷,預(yù)激化療部分患者能獲一段緩解期。MDS化療后骨髓抑制期長,要注意加強(qiáng)支持治療和隔離保護(hù)。異基因造血干細(xì)胞移植:這是目前唯一能治愈MDS的療法。由于MDS多為老年患者,移植相關(guān)死亡率偏高,低危患者既往較少移植。近來隨著降低強(qiáng)度的非清髓性造血干細(xì)胞移植技術(shù)日益成熟,移植能用于更多低危MDS患者。IPSS-Int-2和高危者,尤其是年輕、原始細(xì)胞增多和伴有預(yù)后不良染色體核型者首先應(yīng)考慮是否移植。8預(yù)后本病的預(yù)后較差,大多數(shù)的研究者報(bào)告中生存期小于30個(gè)月。Tricot報(bào)告生存5年以上者僅8%。Foucar認(rèn)為根據(jù)法、美、英協(xié)作組的分類,RA與RAS可以生存較久,而

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