心內(nèi)科科常見病種診療規(guī)范

1、心內(nèi)科科常見病種診療規(guī)范心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛完成接診及下醫(yī)囑的時間3分診斷程序1問?。┲魉０Y狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時間和持續(xù)時間、緩解方式誘發(fā)因素及 程度）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況）冠心病危險因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時間、糖尿病、血脂情況家族遺傳 史、個人生活特點2體格檢常規(guī)體格檢査：主要注意IfIl壓、心律、心音強(qiáng)弱，有否、心音及奔馬卸、內(nèi)啰音3輔助檢）入院常規(guī)實驗室檢查：血象、尿、便常規(guī)、IfIl型、凝血功能、IflI離/、血糖、血脂CRES肝腎 功能心

2、肌酶學(xué)肌鈣蛋白肝炎病毒系列等檢査出院前應(yīng)復(fù)査血常規(guī)IflI糖、血脂四項、肝功能，根據(jù) 病情適當(dāng)增加其他的實驗室檢査）常規(guī)心電圖檢査：天每次，病情有變化隨時檢査，心絞痛發(fā)作及緩解時，院次）常規(guī)動態(tài)心電圖，有異常要復(fù)査）必要時做運(yùn)動負(fù)荷試驗）病情允許時，應(yīng)做心臟彩超（心功能），必要時行心臟核素檢查、冠狀動C）冠狀動脈造影檢）病情穩(wěn)定24小時）病情加重可行緊急冠脈造影檢査5鑒別診）急性心肌梗）穩(wěn)定性心絞）其他疾病引起的心絞）心臟神經(jīng)癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時能耐受較重 的體力活動，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失等癥狀5）肋間神經(jīng)痛6）食道

3、疾病引起胸痛6.治療原則1）控制癥狀，改善心肌缺血抗栓治療， 穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊）控制危險因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量， 降低死亡率（）藥物治療，口服：可加15Om天后改1030OmI抗血小板藥物：阿司匹林日次日次口服氯毗格雷75m他訂類2受體阻滯劑:無禁忌癥患者可應(yīng)用3治療可選用鈣離 抗劑：以冠狀動脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預(yù)PC4硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈 應(yīng)用5可應(yīng)用肝素或低分了肝6其他合并癥及危險因素的用7 （二）血管重建治療：根據(jù)冠狀動 脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)以上,或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到 以上痊愈：無心絞痛發(fā)作

4、或心絞痛發(fā)作次數(shù)減80標(biāo)80好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減5加重：心絞痛 發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥死亡:臨床死亡危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn), 持續(xù)時間ImS段下移小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診4段下移lm5S0,靜息心 絞S2分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減分鐘2持續(xù)時間V急性心肌梗死二、冠心病30分鐘完成接診及下醫(yī)囑的時間：診斷程序：1.詢問病史）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼 痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因1素及程度。；2）發(fā)病前的先兆癥狀3）其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治療、搭

5、橋治療病史及相應(yīng)治療情況。5）冠心病的危險因素的詢問同心絞痛。體格檢查1）常規(guī)體格檢查2）特別注意血壓、脈搏、心臟體征，心界、心率、節(jié)律、第1心音、奔馬徹、心尖收縮期朵音、 心包摩擦音。3）肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝人小。輔助檢査1）常規(guī)實驗室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血離了、血糖、血脂、肝腎功能、CRP、 ESRo出院前復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2）血淸心肌損傷標(biāo)記物檢查心肌酶、CK和CK-MB肌鈣蛋白肌紅蛋白入院前3天，每日至少次，第7天、出院前復(fù)査。如評價血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時開 始，每4小時測定-次，達(dá)24小時而后同前。3）心電圖檢查：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，可疑后壁和右室

6、梗塞加做16導(dǎo)聯(lián)。前3天每天至少1份，有病 情變化隨時做，第7天、出院前復(fù)査。如評價血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時開始，每4小時 檢査次，達(dá)24小時后同前。4）冠狀動脈造影發(fā)病6小時之內(nèi)，般不超過12小時，考慮再灌注治療，可首選。溶栓治療，未再通者。溶栓再通后仍有缺血農(nóng)現(xiàn)者。溶栓再通后無缺血者，一周后進(jìn)行。5）出院前應(yīng)檢查動態(tài)心電圖、心臟彩超心功能）。6）必要時可行心電圖向量圖、放射性核素檢查、16層以上螺旋CT冠狀動脈造影檢査、漂浮右 心導(dǎo)管進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測。鑒別診斷1）心絞痛2）急性心包炎3）急性肺動脈栓塞4）急腹癥5）主動脈夾層分離治療原則（-）-般治療臥床吸氧:鼻塞給氧35Lmio心

7、電、血壓監(jiān)護(hù)至少3天。飲食：第天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。（二）藥物治療建立靜脈通路10%GlUCOSe 500mlNG IOmg, 5IOugZmin 開始，4Oug/Inin 維持，平均血壓不低于 SOmmHg. 34天后可改用消心痛或長效硝酸鹽口服。阿司匹林:0.3g日,三日后IOOmg/日口服或氯毗格雷75mg每日-次口服。開搏通（前壁梗塞）12. 5mg Bid 口服，根據(jù)病情可加量。鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎叫：。通便藥：適當(dāng)應(yīng)用，第3天未大便者可應(yīng)用開塞露或50%甘油灌腸。B受體阻滯劑：前壁心梗、心率快、IfIl壓高、無Q波心梗、梗塞后勞力性心絞痛 氨酰心安:6. 2525mg

8、 Bid 口服美多心安:2550mg Bid 口服肝素或低分子肝素。他汀類藥物?？捎醚“錓IbIa受體拮抗劑。（三）冠脈再通療法1直接PCl （首選），梗塞和關(guān)血管再通治療，包揺球舉擴(kuò)張和支架術(shù)。適應(yīng)癥：心臟缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不緩解。發(fā)病時間6小時或者612小時疼痛進(jìn)行加重。ECG,下壁導(dǎo)聯(lián)2個或前胸相鄰2個導(dǎo)聯(lián)S-T t 0. 2mv相對禁忌癥：其它重要器官嚴(yán)重病變。急性心包炎和夾層動脈瘤。出血性疾病。次選靜脈溶栓適應(yīng)癥同PCI,年齡70歲。禁忌癥：近期手術(shù)、外傷、活動性出血及出血體質(zhì)。難控制的高血壓160/1 IOnlmHg心肺復(fù)蘇后急性心包炎和夾層動脈瘤半年內(nèi)有腦血管病史其它

9、嚴(yán)重臟器受累藥物首選：UKIOO150 7J U+IOOml生理鹽水半小時內(nèi)靜脈注入，監(jiān)測再通指標(biāo)，有條件可;一 以冠造。溶栓后靜脈應(yīng)用肝素。其它藥物可選：rtPA. SKO補(bǔ)救PCI：靜脈溶栓失敗無禁忌癥者可行PCIO立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCIO擇期PCI：梗塞一周后。緊急搭橋術(shù)：冠脈病變嚴(yán)重有機(jī)械并發(fā)癥（USD、MI）O（四）主要并發(fā)癥的處理心律失常室早，室速160次/分，無血流動力學(xué)障礙首選LidOCain lmg/Kg iv 510分后可重復(fù), 總lmg/Kg,有效后改維持量1.52.0mgmin,次選胺碘舸。室速160次/分，有血流動力學(xué)障礙，室顫，首選電復(fù)律。房

10、顫、房撲、室上速（24h）首選西地蘭0. 2O. 4mg iv,次選胺碘酮、心律平、異搏定： 室率180次/分或有血流動力學(xué)改變首選電復(fù)綁。AVB：第-度AVB,第二度I型AVB可觀察。第二度1【型和第三度AVB如室率40次/分和/或QRS寬、伴低血壓、心衰、心搏驟停，應(yīng)安置 臨時起搏器治療。泵衰竭理想者應(yīng)在IfiI流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)治療（監(jiān)測動脈壓、PCWP. RAP、CO）擴(kuò)血管藥首選：口服開搏通：12.525mg日二次口服硝普鈉（SNP）靜脈:初始劑量O. 2ugKg min, IOugZmin有效劑量 0.53ugKg min, 30ISOugZmin次選：壓寧定正性肌力藥：首選：多巴

11、酚丁胺2IOug/Kg min （Af時慎用）次選：米力農(nóng)、西地蘭O. 20. Img利尿劑：速尿20-6Omg iv心源性休克泵衰治療補(bǔ)充血容量：根據(jù)PCWP調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測PCWPOPCWPVl ImmHg: 3060 分補(bǔ)液 500750ml：右室梗時IOOo150OlDI達(dá)到PCWP 15ISrnmHg:PCWPI518mmHg: 15 分 IOOmlPCWP ISmmHg:不宜擴(kuò)容擴(kuò)溶液體：生理鹽水、低分子、糖。血管活性藥：維持SBP90IoommHg首選：多巴胺開始量:2ugKg min維持雖：57ugKg min緊急時：Iomg靜注次選：間疑胺(多巴胺無效時)、去甲腎上腺素、異丙腎

12、上腺素(DlABP、緊急 PTCA恢復(fù)期處理如無并發(fā)癥應(yīng)早期活動，循療:漸進(jìn)第1、2天臥床第3、4天床上活動、床旁坐第5、6天床旁活動口服藥物：阿司匹林、B受體阻滯劑、他汀類藥物控制易患因素：戒煙、控制血壓、降血脂轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀消失，心電圖ST段基本恢復(fù)正常，血管再通，并發(fā)癥痊愈。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減輕，但心電圖ST-T持續(xù)有改變。加重：癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常或嚴(yán)重并發(fā)癥。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常及并發(fā)癥減輕。三、慢性心力衰竭完成接診及

13、下醫(yī)囑的時間：40分鐘診斷程序：詳細(xì)詢問病史呼吸困難的特點及程度，判定有無左心衰竭。體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼痛判定有無右心衰竭。判定心功能級別。NYHA分級：I級患者有心臟病，但括動雖不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛I=1【級患者體力汕動受到輕度的限制,平路行走無自覺癥狀,上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。IIl級患者體力汕動受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀?；颊卟荒軓氖氯魏误w力洶動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。IV級)尋找誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作的可能因素。常見誘因包括：4感染：呼吸道感染是最重要。(1)心郝失常：以心房顫動及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯最重要。血容量增

14、加過度體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)：如不適當(dāng)停用洋地黃類藥物等心臟移植，細(xì)胞移植等。2)）詢問基礎(chǔ)心臟病的病史及診斷治療過程2體格檢）全面常規(guī)體格檢）重要左心衰竭、右心衰竭 體肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)心臟擴(kuò)大左心衰竭體征有肺部濕啰音心率增快、舒張期奔馬律右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽性，肝臟腫大，全心 擴(kuò)大、心率增快奔馬綁輔助檢3）常規(guī)檢實驗室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血*唐、腎功、血離 子、肝功、血脂、凝血三項（1肝炎病毒系列等功能檢（2胸線：心臟二位2.12心電2. 3超聲心動圖（心功能測定通過心肌灌注掃描，測定局部射血分?jǐn)?shù)：左心室）特殊檢査：可行放射性核素檢查肺吸氧運(yùn)動試驗影，

15、測定射血分?jǐn)?shù)：有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測：鑒別診4 ）與左心衰竭鑒慢性支氣管炎合并肺氣（1（2肺部感（3支氣管哮（4急性肺動脈栓）與右心衰竭鑒心包積液及縮窄性心包（1）肝硬化腹水伴下肢水（2）（3）腎性浮腫;.甲狀腺功能減退癥（4）治療措施常規(guī)治療 1.休息 1）5g每日攝入氯化控制鈉鹽攝2）l2Lmin持續(xù)低流量吸吸3）藥物治4）血管擴(kuò)張劑：適合于重A30050-1 OOugZmi最人5-1 OugZmi維持1 OugZmi硝普鈉初始分鐘增ugZmin50-1OOugZmin5-10 ugmi,至維持1 OugZmi,分鐘增硝酸甘油:初始B利尿劑50-100mgd P輕度一噬嗪類利 尿劑（雙氫克尿

16、60-160mgd P中度一唆嗪類（同前）、潴鉀類利尿劑（螺內(nèi)、潴鉀類利尿劑（同 前重度一禪利尿劑（咲塞20-160mgd P極重度一潴鉀類（同前）、禪利尿劑（咲塞20-160mgd i強(qiáng)心劑：適合于收縮功能不C洋地黃aiv西地蘭0. 20. 4 mqdp地高辛0. 125-0. 25m腎上腺素能受體興奮b2. 0-5. Ougkg. min ivgtt 多巴胺 2. 5-7. 5ugkg. min ivgtt多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制c. 375-0. 75ugkg. min ivgtt米力農(nóng)D ACE類：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長 期應(yīng)50-1OOmg tid pol2. 5mg tid p,靶劑卡托

17、普利:起始 20-40mg qd PO5mg qd p,靶劑賴諾普利：起始受體拮抗對于出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)的患者可選AR80Ing Qd P?；蚓}沙坦氯沙坦50mg Qd P受體阻滯劑：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長期應(yīng)E50-75Ing bid po6. 25mg bid p,靶劑倍他樂克：起始 25-5Omg bid PO,靶劑卡維地絡(luò)：起始3. 125mg Bid P非藥物治23LVECLBB 1）對的患,可采用心臟同步起搏 治療。；轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：1完全緩解1心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心試有效治療量的指標(biāo)，在般體 力活動后保持穩(wěn)定）心力衰竭征象完全消退）體重達(dá)到無心衰的水平級）能耐受般體力活動, 心功能恢

18、復(fù)）能耐受普通有鹽飲食部分緩2）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動時仍有上升） 有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在級）不能耐受般體力括動，心功能處2-）不能耐受普通飲食） 心衰容易復(fù)發(fā)療效判斷標(biāo)3級以上者）顯能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn),或心功能改級,癥狀及體征級，般處能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改有輕，但仍有君干心衰癥狀持續(xù)存在）無效：心功 能改善不足一級，癥狀體征無改善，甚至加重者3四、急性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時間：即刻診斷程序：準(zhǔn)確判斷癥狀和體征，迅速確立急性心力衰竭的 診斷：1.同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰或口鼻涌出I）癥狀為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼 吸，1）體征有面色灰白、發(fā)纟H、人汗、煩

19、躁、兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第心音減弱， 2頻率快，出現(xiàn)奔馬禪，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)等。原有心臟病體征嚴(yán)重可發(fā)生心源性休克而 死亡。根據(jù)臨床衣現(xiàn)特點，最人限度的建立診斷，同時采取緊急治療。2.搶救原則3.急性 肺水腫為危及生命的急癥，必須分秒必爭，以挽救病人生命。治療方案包括：1.迅速糾正缺氧，降低肺毛細(xì)Ifil管壓，減少病人焦慮。的乙醇溶液等去泡沫劑。缺氧同時高流量勿導(dǎo)管吸氧或而罩給氧，氧氣可通過1. 140%-70%;.有二氧化碳潴留，則必須采用呼吸機(jī)。1.2患者取坐位，雙腿下垂，但對休克者，應(yīng)予平臥位。1.3嗎啡：5mg靜脈緩注（3分鐘），必妥時每間隔15分鐘重復(fù)次，共23次，老年

20、人可減量或 改為肌注。1.4快速利尿：速尿20-4Omg 注，2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效。1.5 IftL管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。1.6洋地黃類藥物：最適于房顫伴快速心室率者，如兩周內(nèi)未用過洋地黃，西地蘭0. 2-0. 4mg 加入5%葡萄糖20ml緩慢靜注（5分鐘）,用藥后2小時，4小時可重復(fù)0. 2mg1.7氨茶堿：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖20ml,緩慢靜注10分鐘。1.8腎上腺皮質(zhì)激素：用于降低肺毛細(xì)血管通透性。搶救同時可行相關(guān)輔助檢査1）實驗室檢查：血象、血?dú)夥治?、血糖、腎功、血離/、心肌酶譜、凝血三項等。2）功能檢查：胸部X線：心電圖：心律失常

21、及心率判定，心肌缺血判定。3）特殊檢查：超聲心動圖（心功能）：可行有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢査：必要時可行心臟造影。搶救同時詢問既往心臟病病史及診斷治療經(jīng)過、個人及家族史鑒別診斷1）哮喘持續(xù)狀態(tài)2）急性人面積肺栓塞3）急性心包填塞轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)：1搶救成功：嚴(yán)重呼吸困難緩解，可以半臥位，粉紅色泡沫狀痰消失，生命體征平穩(wěn)，肺部啰音 減少，血?dú)鈾z査血氧分壓上升、血氧飽和度90%以上。2.預(yù)后判定:取決于原發(fā)病因的解除和誘因的消除,若原發(fā)病因未能解除可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。五、室性心動過速完成接診及下醫(yī)囑的時間：有血流動力學(xué)障礙者接診及下醫(yī)囑搶救同時進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成無血流動力學(xué)障礙者接診及下醫(yī)囑應(yīng)在30分鐘

22、內(nèi)完成診斷程序：1.詢問病史）主要詢問心動過速病史，了解其發(fā)生和終止情況，發(fā)作的頻率和誘發(fā)因素。1） 詢問心部失常引起的其他癥狀，如心悸、眩暈、暈厥、胸痛、乏力和氣急。2）詢問各種器質(zhì)性 心臟病史，如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣綜合征等及診治經(jīng)過脫垂、 心瓣膜病等和其它病史包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、Q綜合征引發(fā)的室性心Q患者家族中是否有 類似的發(fā)病史以及心電圖資料對由于過速的診斷有幫助體格檢2 ）常規(guī)全面體）特別注恿：室 速發(fā)作時的心率、節(jié)綁、第沁音、奔馬綁和第、第二心音分裂。頸靜脈搏動）原心臟病各種 體3輔助檢）常規(guī)化驗：血象、尿、便常規(guī)和血型、肝腎功能、血離了、出凝血時間、血糖、血 脂HI、梅毒肝炎病毒系列1導(dǎo)聯(lián)心電圖）常規(guī)心電圖：發(fā)作和緩解后必須）動態(tài)心電圖：對于 常規(guī)心電圖未能記錄到心動過速圖形或心動過速發(fā)作頻率較低或續(xù)時間較短時，需要動態(tài)心電圖 檢査）