門診動(dòng)態(tài)的開展12月11日cds會

1、教授內(nèi)科副醫(yī)師。、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松及主攻方向?yàn)榇x性骨病，特別是進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺及病理讀片。參與了十二五、市科委及國際合作等多項(xiàng)科研工作；現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會委員。學(xué)分會血糖監(jiān)測學(xué)分會青年2門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的開展醫(yī)院內(nèi)科2015.12目錄動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測指南概況CGM國內(nèi)外指南概況2012年中華醫(yī)學(xué)會學(xué)分會中國動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2010年臨床內(nèi)醫(yī)師學(xué)會(AACE)2011年關(guān)于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)的共識內(nèi)內(nèi)學(xué)會/技術(shù)/歐洲內(nèi)學(xué)會學(xué)會動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2009年中華醫(yī)學(xué)會學(xué)分會中國動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測-更全面的了解血糖水平CGM揭示了血糖（BG）和糖化

2、血紅蛋白（A1C）以外的信息血糖儀讀數(shù)連續(xù)葡萄糖傳感器讀數(shù)400A1C: 7.5%300200目標(biāo) 葡萄糖范圍10040午夜3AM6AM9AM12PM3PM6PM9PM午夜白天葡萄糖 ( mg/dL)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)-CGM回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測iProCGMS GoldGuardianREAL-TimeParadigm REAL-Time（722 pump）特點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示組織間液葡萄糖值和波動(dòng)趨勢，有高低血糖優(yōu)點(diǎn)：時(shí)效性強(qiáng)，即時(shí)調(diào)整治療方案，提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，促進(jìn)患者行為改變，提高醫(yī)患 配合度：不適用于伴有抑郁癥、焦慮癥的患者；對患教要求高特點(diǎn)：盲測優(yōu)點(diǎn)：回顧式的不受干

3、擾的找到血糖波動(dòng)規(guī)律針對性的調(diào)整治療方案臨床適用廣，科研應(yīng)用性強(qiáng)：時(shí)效性優(yōu)勢血糖監(jiān)測新動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測CGMCGM提供連續(xù)、全天的血糖信息，有助于了解連續(xù)數(shù)天血糖波動(dòng)的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被上述血糖監(jiān)測方法所檢測的高血糖和低血糖，尤其對發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖可能有益。以下情況應(yīng)考慮使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測：血糖波動(dòng)大低血糖反復(fù)低血糖夜間低血糖無癥狀性低血糖無法解釋的高血糖患者需要進(jìn)行治療方案調(diào)整時(shí)采用連續(xù)血糖監(jiān)測可以在減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)情況下，將血糖和HbA1c控制到接近正常的水平。1型診治指南，2013回顧性CGM技術(shù)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證1型需要胰島素強(qiáng)化治療的2型患者在SMBG的指導(dǎo)下使用降糖治療的2型患者，仍出現(xiàn)下列情

4、況之一：無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖血糖波動(dòng)大出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者妊娠期或合并妊娠患者教育：CGM可以幫助患者了解運(yùn)動(dòng)、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導(dǎo)致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效的溝通其他：合并胃輕癱的患者、暴發(fā)性I型以及特殊類型患者等。其他伴有血糖變化的內(nèi)代榭疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解血糖變化的特征中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）實(shí)時(shí)RT-CGM技術(shù)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證HbA1c7 的兒童和青少年1型患者，能力使用和操作儀器，也使用有能力

5、接近使用的成人1型患者住院胰島素治療的2型患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期2型患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以幫助患者更好地控制血糖非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生David C.J, et al. Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):29682979目錄動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測及臨床獲益CGM在1型中的應(yīng)用2014年的一項(xiàng)回顧性研究，納入67名 1型患者，根據(jù)患者A1C水平，分為“高血糖組43名” 和“低血糖組24名”。在17個(gè)月的治療過程進(jìn)行6天CGM監(jiān)

6、測兩組受試者的基線特征Ioana Patrascioiu, et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERUTICS, 2014, Volume 16(4): 219-223CGM在1型中的應(yīng)用研究進(jìn)行期間，分別于使用RT-CGM前2-4周、使用后3-5個(gè)月和12個(gè)月，監(jiān)測受試者HbA1c水平。結(jié)果顯示：應(yīng)用CGM，低血糖組 自我的低應(yīng)用CGM，高血糖組A1C改善更顯著血糖事件頻率顯著降低86%8.4586%8.20*8.02*p=0.016,* p=0.001Ioana Patrascioiu, et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERUTICS

7、, 2014, Volume 16(4): 219-2232型患者是否需要CGM？2013年，一篇在“Diabetes-metabolism Research and Reviews”上的綜述文章，從血糖控制、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、患者生活質(zhì)量等多個(gè)方面，全面探討了這個(gè)至今尚有爭議的話題。Maurizi AR, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Aug 24 (ahead of prer)2型患者同樣需要CGM！CGM能夠：提供血糖變化，幫助2型患CGM could Provides information on day-to-day change of blood

8、 glucose levels and helps achieving者實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用CGM可以降低血糖變異性，改善血糖控制，減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。treatments without increasing the riskof hypoglycaemia.The use of CGM may reduce glucose variability, improving glycaemic control and decreasing long-term diabetes complications.Continuous glucose data for pat

9、ients with low and high glucose alerts may impact quality of life with short- and long-term effectiveness.CGM的提供高/低血糖，可以有效改善患者長期/短期生活質(zhì)量。CGM是激勵(lì)2型患者 改善血糖，提高生活質(zhì)量的有力工具。CGM can be used as aerful motivationaldevice to change type 2 diabetic patientslifestyle and to improve their quality of life.Maurizi AR

10、, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Aug 24 (ahead of prer)CGM在飲食療法中的應(yīng)用對65名控制不佳的2型患者進(jìn)行3個(gè)月的研究，RT-CGM對2型糖尿病患者血糖控制的有效性。在RT-CGM組，3個(gè)月后受試者總熱量、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和餐后血糖水平都顯著減少，而每周的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間顯著增加。表1 SMBG和GRT組的變化參數(shù)，最后一行表明每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間發(fā)生顯著增加Yoo HJ, An HG, Park SY, Ryu OH, Kim HY, Seo JA, Hong EG, Shin DH, Kim YH, Kim SG, Choi

11、 KM, Park IB, Yu JM, Baik SH. Use of a real time continuous glucose monitoring system as a motivational device for poorly controlled type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Oct;82(1):73-9.干預(yù)組每月用RT-CGM監(jiān)測三天三個(gè)月共3次對照組SMBG監(jiān)測，至少每周4次，共3個(gè)月12RT-CGM組的HbA1c與SMBG組相比顯著降低（P=0.004）；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測-孕期血糖異常診療的重要工具一項(xiàng)前瞻性

12、、開放、隨機(jī)對照試驗(yàn)，納入71名患者合并妊娠（包括1型46人，2型25人）。隨機(jī)分為2組，一組每隔4-6周進(jìn)行1次CGM監(jiān)測，另一組僅進(jìn)行孕期。除病程外，兩組基線特征無顯著性差異。Helen R Murphy, et al. BMJ 2008;337:a1680動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測-孕期血糖異常診療的重要工具應(yīng)用回顧式CGM顯著改善妊娠過程中A1C降幅與常規(guī)組相比，CGM治療組A1C改善更佳(p=0.007)Helen R Murphy, et al. BMJ 2008;337:a1680c應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM顯著減少妊娠期嚴(yán)重低血糖發(fā)生率2014年一項(xiàng)臨床研究，納入12名近期曾發(fā)生嚴(yán)重低血糖的1型糖尿病妊

13、娠婦女。這些受試者在孕前及妊娠早期均未使用RT-CGM監(jiān)測血糖。從孕10周至32周，給予RT-CGM進(jìn)行血糖監(jiān)測，結(jié)果顯示：應(yīng)用RT-CGM監(jiān)測血糖，可顯著降低嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。受試者特征及A1C控制情況受試者人數(shù),n12平均病程(y)14(6-18)25(21-34)孕前BMI(kg/m2)A1C(%)孕前7.0(5.8-9.6)孕9周6.8(5.4-8.5)孕21周孕36周6.8(5.4-8.5)6.2(4.9-7.4)A. L. Secher, et al. Diabet. Med. 31, 352356 (2014)應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM顯著減少妊娠期嚴(yán)重低血糖發(fā)生率從孕10周至32周，給予

14、RT-CGM進(jìn)行血糖監(jiān)測，結(jié)果顯示：應(yīng)用RT-CGM監(jiān)測血糖，可顯著降低嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)（ 重事低件血患糖者事年件） 發(fā)生率未使用RT-CGM未使用RT-CGM使用RT-CGM后A. L. Secher, et al. Diabet. Med. 31, 352356 (2014)/總結(jié)：動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，精準(zhǔn)指導(dǎo)治療1型&2型改善血糖控制調(diào)整治療方案提高生活質(zhì)量孕期血糖異常改善血糖控制實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)血糖飲食&運(yùn)動(dòng)生活方式干預(yù)調(diào)整飲食增加運(yùn)動(dòng)患者教育提高患者依從性目錄醫(yī)院門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的開展門診診療中血糖變化規(guī)律是怎樣的？目前的治療方案是否合適？該使用口服藥還是胰島素治療？如何更有效進(jìn)行患者教育？患

15、者依從性不高怎么辦？我在夜間出現(xiàn)過低血糖嗎？血糖是否有規(guī)律可循？餐后血糖是如何變化的？運(yùn)動(dòng)對血糖影響？懷孕了，我該如何控制血糖？患者醫(yī)生門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測項(xiàng)目簡介在友好醫(yī)院內(nèi)科門診對門診患者應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（美敦力Guardian REAL-Time 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)），使患者無需住院即可了解全天血糖波動(dòng)趨勢，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案，對門診患者進(jìn)行精細(xì)控糖通過門診動(dòng)態(tài)的應(yīng)用及良好運(yùn)轉(zhuǎn)，由點(diǎn)及面，由科室到全院普及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的臨床獲益門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測項(xiàng)目開展情況醫(yī)囑開具申請實(shí)施流程規(guī)劃門診宣傳就位完善輔助工具項(xiàng)目起始&前期籌劃項(xiàng)目順利進(jìn)行中團(tuán)隊(duì)就位門診動(dòng)態(tài)項(xiàng)目 第一例實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)2014年

16、2014.92014.10-112014.11.252015.12015.1.292015.2-細(xì)節(jié)完善測在門診成功進(jìn)行啟動(dòng)儀式門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測面向人群所有非住院的1型患者及血糖控制不佳的2型患者，特別是：反復(fù)低血糖或無法解釋的嚴(yán)重低血糖、隱型低血糖及夜間低血糖患者；有隱匿性高血糖的患者；血糖波動(dòng)大的患者；2型初發(fā)患者；合并妊娠及妊娠患者；需要評價(jià)或改變治療方案、進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整血糖的患者；由于儀器為英文界面，需要患者或家屬具有一定文化水平，老年人需要由家屬負(fù)責(zé)，兒童由父母負(fù)責(zé)。門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測實(shí)施流程2.醫(yī)患溝通若符合適應(yīng)證開具醫(yī)囑3. 預(yù)約時(shí)間繳費(fèi)1. 患者就診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測流程5. 進(jìn)行監(jiān)測

17、輸入校準(zhǔn)指血三日后返還4.簽訂知情同意專門時(shí)間、專人植入患者培訓(xùn)門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)醫(yī)囑開具、前期溝通、解讀結(jié)果：門診大夫植入及操作指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)做好給和設(shè)備的登記/家屬講動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測原理及操作常規(guī) 做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測出現(xiàn)常見問題的預(yù)處理 三日監(jiān)測后監(jiān)測圖譜技術(shù)支持及設(shè)備：美敦力公司門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測輔助工具宣傳材料患者注意事項(xiàng)知情同意書門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測患者教育2015年4月和7月，在內(nèi)科舉辦患者教育課堂，項(xiàng)目主力醫(yī)護(hù)成員為內(nèi)患者帶來“精細(xì)血糖管理，回歸健活”、“做好血糖監(jiān)測，為治療保駕護(hù)航”等患教內(nèi)容。2015年7月患者教育2015年7月患者教育門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測義診活動(dòng)，舉辦胰島素泵治療與動(dòng)態(tài)血

18、糖監(jiān)測專病義診活動(dòng)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)全員為廣大患者進(jìn)行義診及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。半日時(shí)間，獲得廣泛關(guān)注，為百余位患者進(jìn)行解答門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床獲益患者受益醫(yī)生獲益科室得益無需住院調(diào)整治療方案改善生活方式享受新技術(shù)便于調(diào)整治療方案掌握領(lǐng)先技術(shù)醫(yī)患配合度有利科研開展口碑效應(yīng)建立經(jīng)濟(jì)效益增加 門診特色多元化科室門診動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測病例項(xiàng)目開展近一年，在門診順利進(jìn)行50余例動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測郭某某2014/11/25281型，曾帶過其它動(dòng)態(tài)監(jiān)測但結(jié)果，佩戴后滿意結(jié)果徐某某2014/11/25282型控制不佳，調(diào)整治療方案2014/12/1215孕期高血糖，是否胰島素治療2014/12/1720低血糖待查2014/12/2225T1DM患者，希望了解血糖波動(dòng)情況血糖高且波動(dòng)大，想了解是否有低血糖，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測閆某某2014/12/2629后生活有所改善焦某某2015/7/69T2DM患者，血糖控制