單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表

1、單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已按施工合同要求完成山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附件：1.單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查表單位位（子單位）工程觀感質(zhì)量核查表單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測(cè)記錄表施工單位（蓋章）： 山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：年預(yù)驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程合格/ 不合格，可以/ 不可以組織正式驗(yàn)收。月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印

2、章）：年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄編號(hào)：工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基 地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司類型技術(shù)負(fù)責(zé)人閆杰工程造價(jià)開(kāi)工日期1074334.41元2016.6.24項(xiàng)目經(jīng)理趙瑞軍項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜竣工日期 2016.8.9序號(hào)項(xiàng)目分部工程質(zhì)量控制資料核查安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果觀感質(zhì)量檢驗(yàn)綜合驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收記錄共 4 分部，經(jīng)查 4 分部 符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求 4 分部共 7 項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求 7 項(xiàng)， 經(jīng)核定符合規(guī)范規(guī)定 7 項(xiàng)共核查 7 項(xiàng)，符合要求 7 項(xiàng)， 經(jīng)返工處理符合要求 0

3、項(xiàng)共抽查 9 項(xiàng)，符合要求 9 項(xiàng)， 不符合要求 0 項(xiàng)驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位參加驗(yàn)收（公章）（公章）（公章）（公章）單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人年月 日年月日年月日年月日單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工施工單位山西金騰建設(shè)郵箱公司序號(hào)資料名稱份數(shù)核查意見(jiàn)材質(zhì)質(zhì)量保證資料施工檢測(cè)結(jié)構(gòu)安全和使 用功能性檢測(cè)eq oac(,1)管節(jié)、管件、管道設(shè)備及管配件等； 鋼材、水泥、砂石、混凝 土、磚、混凝土預(yù)制構(gòu)件eq oac(,1)管道接口連接質(zhì)量檢測(cè)（鋼管焊接無(wú)損探傷檢驗(yàn)、法蘭或壓蘭螺 栓擰緊力矩檢測(cè)、熔焊檢驗(yàn)）；eq

4、 oac(,1)管道水壓試驗(yàn)；eq oac(,給)2 水管道沖洗消毒；eq oac(,管)3 道位置及高程；eq oac(,管)4 道及抽升泵站設(shè)備（或系統(tǒng)）調(diào)試、電氣設(shè)備電試；11eq oac(,1)施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）、專題施工方案及批復(fù)；eq oac(,2)eq oac(, )焊接工藝4施工技術(shù)管理評(píng)定及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)；eq oac(,圖)3 紙會(huì)審、施工技術(shù)交底；eq oac(,設(shè))4 計(jì)變更、技 術(shù)聯(lián)系單；eq oac(,質(zhì))5 量事故（問(wèn)題）處理；eq oac(,材)6 料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收；計(jì)4量?jī)x器校核報(bào)告；eq oac(,7)工程會(huì)議紀(jì)要；eq oac(,8)施工日記結(jié)論：驗(yàn)收記

5、錄施工記錄竣工圖eq oac(,1)驗(yàn)收批、分項(xiàng)、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗(yàn)收 記錄；eq oac(,2)隱蔽驗(yàn)收記錄eq oac(,1)接口組對(duì)拼裝、焊接、拴接、熔接；eq oac(,地)2 基基礎(chǔ)、地層等加固處 理；eq oac(,3)頂進(jìn)（掘進(jìn)、鉆進(jìn)、夯進(jìn)）；結(jié)論：5511總監(jiān)理工程師：施工項(xiàng)目經(jīng)理：年月日年月日單位（子單位）工程觀感質(zhì)量核查表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程施工單位山西金騰建設(shè)有限公司序號(hào)檢查項(xiàng)目抽查質(zhì)量情況好中差管道、管道附件位、 附屬構(gòu)筑物位置管道設(shè)備經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查 10 處，全部合格 管道工程附屬構(gòu)筑物回填土管道

6、結(jié)構(gòu)進(jìn)、出洞口經(jīng)抽查 7 處，全部合格 經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 全部抽查，共 4 處，全部合格 頂管抽升泵站工作坑（井）管道線形水泵機(jī)電設(shè)備、管道安裝 及基礎(chǔ)支架全部抽查，共 2 處，全部合格 抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查，合格 觀感質(zhì)量綜合評(píng)定結(jié)論：結(jié)論：施工項(xiàng)目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：年月日年月日單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測(cè)記錄表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程施工單位山西金騰建設(shè)有限公司序號(hào)安全和功能檢查項(xiàng)目壓力管道水壓試驗(yàn)（無(wú)壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn)）記錄給水管道沖洗消毒記錄及報(bào)告閥門(mén)安裝及運(yùn)行功能調(diào)試報(bào)告及抽查檢驗(yàn)水泵安裝

7、及運(yùn)行功能調(diào)試報(bào)告及抽查檢驗(yàn)管道位置高程及管道變形測(cè)量及匯總混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)匯總其他資料核查意見(jiàn)檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格功能抽查結(jié) 果結(jié)論：結(jié)論：施工項(xiàng)目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：年月日年月日分部工程報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成土方工程 （分部工程），經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附件： 分部工程質(zhì)量資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日驗(yàn)收意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 總監(jiān)理工程師（

8、簽字）：年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。土方工程分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程分部工程名稱土方工程施工單位序號(hào)山西金騰建設(shè)有限公司分項(xiàng)工程名稱溝槽開(kāi)挖溝槽回填技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)人驗(yàn)收批數(shù)77劉麗娜施工單位檢查評(píng)定合格合格質(zhì)量部門(mén)負(fù)責(zé)人驗(yàn)收意見(jiàn)朱仕3質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗(yàn) （檢測(cè)）報(bào)告觀感質(zhì)量驗(yàn)收經(jīng)檢查合格經(jīng)檢查合格經(jīng)檢查合格施工單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年年年年月月月月日日日日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)

9、工程項(xiàng)目管理有限公司收。我方已完成溝槽開(kāi)挖分項(xiàng)工程工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查或驗(yàn)附件：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄月日工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程分項(xiàng)工程名稱溝槽開(kāi)挖驗(yàn)收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙瑞軍項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號(hào)驗(yàn)收批名稱、部位施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論基坑開(kāi)挖 0000

10、0200基坑開(kāi)挖 05001000基坑開(kāi)挖 10001500基坑開(kāi)挖 15002000基坑開(kāi)挖 20002500基坑開(kāi)挖 25003000基坑開(kāi)挖 30003069合格合格合格合格合格合格合格檢查結(jié)論驗(yàn)收結(jié)施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 00000500 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/

11、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 00000500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓

12、實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況土方20一般 4項(xiàng)目槽底高程石方+20、-200兩井之間 3 0 3 1 3 221404合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6380390378382370373376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .51 .5 0.5 52 5 .53 .49 .51 .5 .5合格率 90

13、 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論83.33 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 05001000 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 施工試驗(yàn)室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師

14、（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)：002工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 05001000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記 錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)

15、挖的允許偏差檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 4項(xiàng)目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 12 15 11130112 22 1321合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6370390378376370383376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .48 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論80 %合格工程名稱：項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位

16、檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 10001500 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 施工試驗(yàn)室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程

17、檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)：003工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 10001500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差一般 4檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位

18、檢查情況項(xiàng)目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 21 0 12 8 111202125合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6380390373382370382376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .5 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論83.33 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、

19、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 15002000 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限

20、公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 15002000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記 錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差一般 4項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況槽底高程土方 20兩井之間 3 21 12 10 0 0 11 2 1合格率 80 %石方

21、+20、-2001121槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6376375373382375382376379382376合格率 90 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 .5 5 .53 .52 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論86.67 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限

22、公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 20002500 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑

23、開(kāi)挖 20002500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 4項(xiàng)目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 0 10211 12 0 1121212 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 63733753753823743

24、82377379381376合格率 90 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 49 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論83.33 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 25003000 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)

25、量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)：006工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 25003000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)

26、計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 4項(xiàng)目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 1102 22 10210 13 2 18 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6375375373382374382377379381376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 6

27、1:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 5 5 .53 .49 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論80 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 基坑開(kāi)挖 30003069 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料 其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋

28、章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開(kāi)挖與地基處理工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽開(kāi)挖趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位基坑開(kāi)挖 30003069GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍；

29、地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；地基處理時(shí)，壓實(shí)度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求；原狀土未擾動(dòng)、浸泡經(jīng)檢測(cè)滿足設(shè)計(jì)要求應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。溝槽開(kāi)挖的允許偏差檢查項(xiàng)目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 4項(xiàng)目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 32110 12 21 812 10130 18 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6375375375375374382372379381376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .52 .51 0.

30、5 5 48 .53 .49 .51 .5 .51合格率 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論80 %合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填分項(xiàng)工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 施工試驗(yàn)室證明資料 其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立

31、創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程分項(xiàng)工程名稱溝槽回填驗(yàn)收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙瑞軍項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號(hào)驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 00000500 溝槽填 05001000 溝槽回填 10001500 溝槽回填 15002000 溝槽回填 20002500 溝槽回填 25003000 溝槽回填 30003069施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果合格合格合格合格合格合格合格監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論檢查結(jié)論驗(yàn)收結(jié)施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：

32、論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 00000500 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單

33、位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 00000500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記 錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查

34、情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點(diǎn)）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 29 9 9 9 9 5 4 3 5 69 9 9 9 9 5 5 5 4 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 3 8 9 9 9 9 5 2 0 0 2 9 9 9 9 9 0 2 3 0 491 92 93 89 9095 96 9

35、6 95 9696 95 94 96 9596 92 90 91 8985 85 84 81 8992 90 94 91 89合格率90 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 90 %合格 90 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論85%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 05001000 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其

36、他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 05001000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記

37、錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道基 管道有效95礎(chǔ) 支撐角范圍管道兩側(cè) 95 管頂以管道兩側(cè) 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 兩 井 屑，最大粒徑小 之 間 于 40 的砂礫 或 每 或符合要求的原 1000每層每側(cè)一組（每組 3點(diǎn)）9 9 9 9 9 4 2 2

38、 1 09 9 9 9 9 6 5 6 5 49 9 9 9 9 5 5 5 6 3 9 8 9 9 8 0 9 4 0 989 92 90 8995 94 96 9596 95 94 9696 92 92 9190969590合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率 80 %管道上部85 土2 8 9 9 8 98 2 0 2 282 85 84 85合格 80 %管頂 5001000 90原土回填9 9 9 9 9 0 2 3 0 492 90 94 91合格 90 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論

39、監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 10001500 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山

40、西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 10001500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目回填材料符合設(shè)計(jì)要求；溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求 回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況

41、一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點(diǎn)）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 9 9 8 9 0 0 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95

42、96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 15002000 查或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料 分項(xiàng)工程質(zhì)

43、量檢驗(yàn)資料 施工試驗(yàn)室證明資料 其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 15002000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位

44、驗(yàn)收記 錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 100

45、0 點(diǎn)）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 8 9 8 9 0 9 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9385 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論80%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量

46、檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 20002500 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工

47、程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 20002500GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記 錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)

48、數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點(diǎn)）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 6 5 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 9

49、2 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 25003000 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量

50、檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 25003000GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工

51、單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道基 管道有效95礎(chǔ) 支撐角范圍管道兩側(cè) 95 管頂以管道兩側(cè) 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 兩 井 屑，最大粒徑小 之 間 于 40 的砂礫 或 每 或符合要求的原 1000每層每側(cè)一組（每

52、組 3點(diǎn)）9 9 8 9 9 0 1 9 2 39 9 9 9 9 6 5 4 4 59 9 9 9 9 6 5 4 5 5 9 9 9 9 9 1 2 2 2 089 92 93 92 9096 96 95 96 9595 96 95 95 9595 89 90 91 93合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %管道上部85 土2 8 9 9 8 97 2 0 2 285 90 84 81 89合格 80 %管頂 5001000 90原土回填9 8 9 9 9 0 9 3 3 491 90 94 91 89合格 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論83.33%合格施工單位檢查 評(píng)

53、定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 30003069 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝

54、槽回填（柔性管道）工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)土方工程郭冬剛分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗(yàn)收批名稱、部位溝槽回填 30003069GB502682008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計(jì)圖紙施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記 錄1回填材料符合設(shè)計(jì)要求；經(jīng)檢測(cè)符合設(shè)計(jì)要求主控項(xiàng)溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；回填密實(shí)回填時(shí)沒(méi)有變形目4 回填土壓實(shí)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求；應(yīng)測(cè) 2 點(diǎn)，實(shí)測(cè) 2 點(diǎn)。柔性管道溝槽回填土壓實(shí)度槽內(nèi)部位壓 實(shí)度（%）回填

55、材料檢查數(shù)量范圍 點(diǎn)數(shù)檢查點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值施工單位檢查情況一般 5項(xiàng)目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點(diǎn)）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 39 9 9 9 9 6 5 2 4 59 9 9 9 9 6 5 6 5 5 9 9 9 9 9 1 0 2 2 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9

56、 3 3 489 92 93 89 9096 96 95 94 9595 94 95 95 9595 89 90 91 9185 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗(yàn) 結(jié) 論83.33%合格施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日分部工程報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 聚乙烯PE管開(kāi)槽主體結(jié)構(gòu) （分部工程），經(jīng)自檢合格， 請(qǐng)予以驗(yàn)

57、收。附件： 分部工程質(zhì)量資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日驗(yàn)收意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。聚乙烯 PE 管開(kāi)槽主體結(jié)構(gòu)分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程分部工程名稱聚乙烯 PE 管開(kāi)槽 主體結(jié)構(gòu)施工單位山西金騰建設(shè)有限公司技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)人劉麗娜質(zhì)量部門(mén)負(fù)責(zé)人朱仕序號(hào)分項(xiàng)工程名稱管道基礎(chǔ)管道接口連接管道鋪設(shè)驗(yàn)收批數(shù)777施工單位檢查評(píng)定合格合格合格驗(yàn)收意見(jiàn)質(zhì)

58、量控制資料檢查合格安全和功能檢驗(yàn) （檢測(cè)）報(bào)告觀感質(zhì)量驗(yàn)收檢查合格檢查合格施工單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年年年年月月月月日日日日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成管道基礎(chǔ)分項(xiàng)工程工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查或驗(yàn)收。附件：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料 施工試驗(yàn)室證明資料 其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份

59、，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。管道基礎(chǔ)分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項(xiàng)目給水支線工程分項(xiàng)工程名稱管道基礎(chǔ)驗(yàn)收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙瑞軍項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號(hào)驗(yàn)收批名稱、部位管道基礎(chǔ) 00000500 管道基礎(chǔ) 05001000 管道基礎(chǔ) 10001500 管道基礎(chǔ) 15002000 管道基礎(chǔ) 20002500 管道基礎(chǔ) 25003000管道基礎(chǔ) 30003069施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果合格合格合格合格合格合格合格監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論檢查結(jié)論驗(yàn)收結(jié)施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日?qǐng)?bào)審、報(bào)驗(yàn)表工程名稱：

60、山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項(xiàng)目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司我方已完成 管道基礎(chǔ) 00000500 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查 或驗(yàn)收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理/項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。管道基礎(chǔ)工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地 項(xiàng)目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長(zhǎng)