顱內(nèi)水腫及RP課件

1、顱內(nèi)腫瘤周?chē)[藥物治療專家共識(shí)(第一版)PTBE的定義腫瘤周?chē)X水腫Peritumoral Brain Edema，PTBE指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周?chē)窠?jīng)組織內(nèi)水含量增加轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤屬于血管源性水腫PTBE的危害增加腫瘤切除難度神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降細(xì)胞毒性腦水腫誘發(fā)癲癇腫瘤周?chē)M織疏松腫瘤的生長(zhǎng)擴(kuò)散腦水腫滲出的蛋白腫瘤生長(zhǎng)提供基質(zhì)和空間腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內(nèi)，是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一PTBE的發(fā)生機(jī)制腫瘤內(nèi)或瘤周神經(jīng)組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加血漿滲漏到腦間質(zhì)PTBE主要位于腦白質(zhì)水分可沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散血腦屏障在P

2、TBE的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵性作用毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接相關(guān)蛋白(claudin-1)緊密連接開(kāi)放血腦屏障通透性增加PTBE的發(fā)生機(jī)制轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤VEGF抑制claudin-1功能破壞緊密連接導(dǎo)致血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫腫瘤新形成的微血管無(wú)正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)（高級(jí)別膠質(zhì)瘤不表達(dá)有功能的claudin-1）免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)瘤體本身占位效應(yīng)引流靜脈的回流受阻PTBE的發(fā)生機(jī)制腦膜瘤腦組織受侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關(guān)鍵腫瘤壓迫臨近腦組織腦組織缺血腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇靜脈回流不暢VEGF的釋放PTBE的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性局灶性神

3、經(jīng)缺失癥狀顱內(nèi)壓增高（后顱窩的PTBE需緊急處理）PTBE的治療意義及目標(biāo)降低顱內(nèi)壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時(shí)機(jī)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率 PTBE患者術(shù)后死亡率為423 PTBE術(shù)后顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓術(shù)后復(fù)發(fā)率PTBE的治療糖皮質(zhì)激素治療PTBE始于1960為惟一的一線治療PTBE的藥物PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（適應(yīng)癥）PTBE患者圍手術(shù)期應(yīng)用有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者伴發(fā)顱內(nèi)高壓的PTBE患者其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）甲潑尼龍有更高的受體親和力和親脂性 受體親和力起效更快 親脂性更快透過(guò)血腦屏障

4、（1-10min）甲潑尼龍對(duì)HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)）抑制作用弱不易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）地塞米松對(duì)HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)）抑制作用強(qiáng)（48Hr）易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）嚴(yán)重的PTBE：首選甲潑尼龍需大劑量應(yīng)用：首選甲潑尼龍PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案-地塞米松）起始劑量是15mgd可增加到25mgd，14d后停藥每天劑量可分24次給予25mgd不推薦PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案-減量）激素戒斷綜合征（腎上腺功能不足）： 頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓當(dāng)減至接近生理水平(強(qiáng)的松30mgd)，需減緩

5、減量速度停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用激素PTBE的治療糖皮質(zhì)激素（不良反應(yīng)）PTBE合并顱內(nèi)高壓PTBE不伴有顱內(nèi)高壓癥狀-無(wú)需甘露醇PTBE合并顱內(nèi)高壓-在足量激素的基礎(chǔ)上加用甘露醇血腦屏障的破壞高滲藥物滲入PTBE區(qū)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)中導(dǎo)致局部水腫加重“反跳現(xiàn)象”放射性肺炎的診治胸部腫瘤科 周麟臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間多在放療后13個(gè)月化療后進(jìn)行放療的病人，可發(fā)生于放療中或放療即將結(jié)束時(shí)放療后進(jìn)行化療的病人，可因化療而誘發(fā)放射性肺炎“回憶效應(yīng)”臨床表現(xiàn)癥狀非特異性呼吸道癥狀：咳嗽（干咳為主，可有少量的白痰或是痰中帶有血絲，如合并感染則可有膿痰）氣緊（活動(dòng)后明顯）低熱臨床檢查X線檢查：早期顯示為與放

6、射野一致的片狀密度增高影。（放射野外的影像學(xué)改變也可發(fā)生，但發(fā)生較少。其主要與細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)，炎性細(xì)胞侵潤(rùn)有關(guān)）CT檢查：其敏感性較X片高，主要為與放射野一致的片狀密度增高影（3D-CRT或2D-RT）；也可表現(xiàn)為邊界不清的彌漫性肺間質(zhì)改變征象（IMRT）。臨床檢查肺功檢查：主要為肺彌散功能障礙：DLCO的下降（2級(jí)以上的放射性肺炎多伴有DLCO較療前下降30%以上）及活動(dòng)后的低氧血癥（二氧化碳分壓降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小氣道阻力下降，肺順應(yīng)性下降（FEV1、FVC、TLC）。核素掃描：檢查肺通氣血流灌注變化，主要體現(xiàn)為肺的低灌注（微血管的放射性損傷）RP的發(fā)生率胸

7、部放療或是放化療患者中重度放射性肺炎的發(fā)生率為1020重度放射性肺炎的死亡率為50約2.3的接受胸部放療或是放化療的患者死于放射性肺炎R(shí)P的易患人群老年女性基礎(chǔ)肺疾?。–OPD）基礎(chǔ)肺功差（PaO280mmHg）活動(dòng)性吸煙患者非吸煙患者有吸煙史但已戒煙患者續(xù)貫放化療同步放化療治療吸氧、祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（氨茶堿及舒復(fù)美等），以保持呼吸道通暢。腎上腺皮質(zhì)激素（最為重要） 原則為：大劑量、緩減量、足療程。 可根據(jù)病人的癥狀確定潑尼松的用藥劑量，一般初始劑量為每天100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可換用等量的地塞米松或是甲基強(qiáng)的松龍（地塞米松0.75mg =甲基強(qiáng)的松龍4mg =強(qiáng)的松5mg）；癥狀得以緩解3天后或是影像學(xué)檢查有明顯好轉(zhuǎn)3天后逐漸減量，每次減量1/3，維持3-5天后再繼續(xù)減量；整個(gè)激素治療時(shí)間約1月左右。治療抗生素：在沒(méi)有合并感染時(shí)，僅僅是作為預(yù)防用藥；當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可以根據(jù)細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇。維生素：維生素C 35g/d；維生素E 10mg bid，可長(zhǎng)期服用如患者干咳明顯可加用麻醉性鎮(zhèn)咳藥重度RP需行呼吸機(jī)輔助呼吸可輔助中醫(yī)中藥治療RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0：無(wú)變化1：輕微的干咳或用力