AMI機(jī)械并發(fā)癥的診治培訓(xùn)教學(xué)課件

1、AMI機(jī)械并發(fā)癥的診治AMI機(jī)械并發(fā)癥心臟游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂不多見，致命嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后極差死亡率極高第三個(gè)最常見的STEMI早期死亡原因AMI機(jī)械并發(fā)癥1.概述2.臨床表現(xiàn)3.診斷與鑒別診斷4.防治策略 預(yù)防措施 治療原則概 述發(fā)病率:總發(fā)生率難估計(jì)，臨床與尸檢結(jié)果差別大 再灌注治療的普及，總發(fā)生率有下降再灌注時(shí)代前:游離壁破裂 0.8-6.2% 室間隔穿孔 1-3% 乳頭肌斷裂 約1%再灌注時(shí)代:溶栓治療：游離壁破裂風(fēng)險(xiǎn)無下降 室間隔穿孔 0.2-0.34% PCI時(shí)代:游離壁破裂風(fēng)險(xiǎn)似乎有下降 國外文獻(xiàn)：5745例STEMI直接PCI(90mmHg,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),應(yīng)使

2、用 硝普鈉或硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥， 4.也可考慮同時(shí)使用正性肌力藥物 5.藥物治療不能耐受或不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 應(yīng)立即置入IABP 6.AMI機(jī)械并發(fā)癥的大多數(shù)患者應(yīng)該置入IABP 機(jī)械輔助循環(huán)裝置如IABP是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 最有效的措施 防治策略室間隔穿孔和乳頭肌斷裂外科手術(shù) 最有效治療手段 預(yù)測(cè)手術(shù)后存活取決于早期手術(shù)，休克 時(shí)間的長(zhǎng)短及右室、左室功能受損程度 手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，最佳的手術(shù)時(shí)間-國際 國內(nèi) 理想 現(xiàn)實(shí) 比較復(fù)雜，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論 全面評(píng)估病人的臨床狀況，破損病變的解剖 特點(diǎn)及冠脈病變等 防治策略外科手術(shù) 國際上 傾向盡早手術(shù)2周內(nèi) 臨床需要藥物和/或IABP維持血流動(dòng)力學(xué)

3、 且同意積極治療的患者，手術(shù)不能延遲。 延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生感染,ARDS,梗死范圍擴(kuò) 大，腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā) 癥 延遲手術(shù)2-4周：部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者防治策略外科手術(shù) 國內(nèi)：特殊國情 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)患環(huán)境 循環(huán)輔助裝 置應(yīng)用受限 大多在藥物及IABP支持下4周左右手術(shù)防治策略阜外醫(yī)院1996年-2003年35例AMI合并室間隔穿孔患者臨床分析21例外科手術(shù)治療，全部存活。20例經(jīng)內(nèi)科藥物治療，11例應(yīng)用IABP，于4周后手術(shù)。14例藥物治療，僅1例存活。死亡率高達(dá)92.9%防治策略室間隔穿孔外科手術(shù) 阜外醫(yī)院外科報(bào)告 1.16例（1994-2001） 12例4周后手術(shù),4例急診手術(shù)，無手術(shù)及

4、術(shù)后早期死亡 2.手術(shù)治療22例AMI室間隔穿孔（1999-2008） 圍手術(shù)期死亡2例，死亡率9.09%。 其中1例發(fā)病2周內(nèi)急診手術(shù)。 隨訪16例，隨訪時(shí)間3-24個(gè)月，隨訪期無死亡。防治策略室間隔穿孔介入治療室間隔穿孔封堵 國內(nèi)外均有成功報(bào)道，提供了新的治療手段 目前如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式尚無定論 首選介入治療的適應(yīng)征尚需更多的研究證實(shí) 目前大多用于不能耐受外科手術(shù)的患者 對(duì)大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者外科手術(shù)仍是最佳選擇 國內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為早期介入風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，最好穿孔3周后封堵，成功率高，遠(yuǎn)期療效好 ， 防治策略室間隔穿孔治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)國情患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)承受及經(jīng)濟(jì)承受能力IABP使用時(shí)

5、機(jī)外科手術(shù)時(shí)機(jī)防治策略室間隔穿孔應(yīng)用IABP時(shí)機(jī)穿孔小，無明確心衰或輕度心衰，血壓正?；?偏低，可先考慮藥物治療，嚴(yán)密觀察穿孔大，嚴(yán)重心衰或休克，立即使用穿孔逐漸擴(kuò)大，血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，盡快 使用防治策略室間隔穿孔的手術(shù)時(shí)機(jī)穿孔較小，無明確或輕度至中度心衰，血壓正?；蚱?，在藥物治療及IABP輔助下病情穩(wěn) 定，手術(shù)可4周左右穿孔大，發(fā)生心源性休克或嚴(yán)重心衰；病情穩(wěn)定者一旦心功能及血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，應(yīng)盡早手術(shù)病例介紹一患者老年女性，78歲2010年2月24日突發(fā)胸痛胸悶，持續(xù)11小時(shí)不緩解，診為急性廣泛前壁心肌梗死急診冠脈造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失

6、既往有長(zhǎng)期吸煙史，肺間質(zhì)病變病例介紹一2010年3月1日突發(fā)意識(shí)喪失，嘆息樣呼吸，血壓0，HR48-55bpm，予以吸氧、補(bǔ)液、靜推多巴胺，血壓60/40mmHg，HR108bpm。超聲示中大量心包積液，心包引流大量血性液體后，意識(shí)恢復(fù)，血壓133/66mmHg，心率143bpm外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家屬拒絕外科治療2010年3月19日病情好轉(zhuǎn)出院2014年因“心衰”死亡病例介紹二患者老年男性，79歲2007年9月4日再發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4小時(shí)不緩解，診為急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出現(xiàn)反復(fù)呃逆9月11日心尖部可及III級(jí)收縮期雜音，血壓心率平穩(wěn)，超聲示室間隔穿孔約7mm，少量心包積液，

7、左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利維、克賽病例介紹二9月13日突發(fā)意識(shí)模糊，血壓70/50mmHg，心率112bpm，隨即停搏，呼吸停止，超聲示中量心包積液，立即心包穿刺，引流出大量血性液體后，血壓心率呼吸逐漸恢復(fù)，意識(shí)轉(zhuǎn)清外科會(huì)診示考慮手術(shù)治療，患者及家屬拒絕10月4日病情好轉(zhuǎn)出院2013年隨訪仍健在病例介紹相同的臨床特征和搶救經(jīng)驗(yàn)起病突然，血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化對(duì)復(fù)蘇治療有一定反應(yīng)表現(xiàn)為急性心包填塞的體征：心率快，血壓低，心音遙遠(yuǎn)快速超聲明確診斷即刻心包引流病例介紹三女性，62歲發(fā)作性胸痛2月2015.12.2 CAG：LAD中段80%，OM3 50%，RCA近段80%，遠(yuǎn)段90%2015.12.2 PCI：RCA中遠(yuǎn)段夾層，置入3枚支架，EXCEL2.7*28，2.5*14，2.5*36，血流恢復(fù)，遠(yuǎn)段一分支閉塞，ECG及TNI提示下壁心梗（IV型）術(shù)后IABP支持，置入臨起病例介紹三2015.12.4突發(fā)胸痛，隨即出現(xiàn)心包壓塞癥狀，