2022醫(yī)學(xué)課件外科輸液與營(yíng)養(yǎng)

1、 外科補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)治療第一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。液體和營(yíng)養(yǎng)對(duì)生命的意義第三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。外 科 輸 液Fluid perfusion第四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鹽溶液治療霍亂是臨床研究體液療法的開始 1831:英國(guó)醫(yī)師 OShaughnessy 在?柳葉刀?建議用鹽液治療霍亂; 1832:蘇格蘭外科醫(yī)師Latta通過(guò)靜脈補(bǔ)液 搶救霍亂病人，取得初步效果。液體療法的歷史第五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。維持有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為治療用藥的載體 抗生素、藥物等大多數(shù)臨床用藥作為營(yíng)養(yǎng)的載體 液體治療的目的第六頁(yè)，共一百二十九

2、頁(yè)。手術(shù)原因手術(shù)中直接失血麻醉術(shù)中廣泛解剖操作水腫 (第三間隙液體手術(shù)創(chuàng)面液體喪失非手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?第七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。手術(shù)原因手術(shù)中直接失血麻醉術(shù)中廣泛解剖操作水腫 (第三間隙液體手術(shù)創(chuàng)面液體喪失非手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?第九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液15%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管壁細(xì)胞膜第十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。成年男性血液量(ml)血液量(ml體重(Kg) 7-8% 60 7-8% 4200-4800失血量占10% 補(bǔ)液:平衡液、代血漿 占20% 輸紅細(xì)胞 占30% 輸紅細(xì)胞、血漿蛋白 占

3、70% 新鮮全血，血小板，凝血因子第十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。手術(shù)失血量估計(jì)失血量(ml燒傷面積(%) (50-100)第十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。手術(shù)失血量估計(jì)失血量(ml(濕紗布重量-干紗布重量)+吸引瓶?jī)?nèi)血 量, 1Kg 相當(dāng)于1000ml。一塊浸滿血的40cm20cm的紗布估計(jì)為20-30毫升血 第十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。非手術(shù)原因禁食糾正脫水糾正酸堿失衡補(bǔ)充機(jī)體代謝需要的電解質(zhì)補(bǔ)充維生素補(bǔ)充機(jī)體正常和組織愈合需要的能量通過(guò)輸液給予各種治療藥物外科病人為什么補(bǔ)液 ?第十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。補(bǔ)多少?補(bǔ)什么?外科病人如何補(bǔ)液 ?第十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 攝入量(ml) 排出量(ml) 飲水

4、 500-1000 尿 500-1000食物中水 750 糞 150氧化產(chǎn)生的水 300 皮膚 500 肺 350總量 1500-2000 1500-2000正常人液體攝入排出量第十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。輸液量計(jì)算24小時(shí)輸液量=根底需要量+額外喪失量+已喪失量的一半60Kg體重病人根底需要量：2000ml，其中生理鹽水需要量為：500ml包括24小時(shí)消化液?jiǎn)适?、出汗、引流液、?chuàng)面滲出、利尿。第十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。補(bǔ)什么?外科病人補(bǔ)液 缺什么補(bǔ)什么 水分、電解質(zhì)、酸堿藥物 能量供給 營(yíng)養(yǎng)底物和營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)劑 血制品 治療用藥第十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。晶體液溶質(zhì)分子或離子的直徑小于1nm，或

5、當(dāng)光束透過(guò)時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體。主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量和維持電解質(zhì)平衡。常用液體分類第十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。生理鹽水 154 154 乳酸林格液 130 4 109 28 5%碳酸氫鈉 600 600 8205%糖鹽水 154 154 5%葡萄糖 種 類 Na+ K+ Cl- HCO3-常用晶體液表1.常用晶體液離子含量(mmol/L)第二十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。液體復(fù)蘇最常用液體葡萄糖液 ?生理鹽水 ?乳酸林格液 ?第二十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鈉離子復(fù)蘇理論細(xì)胞外液 Na+、Cl- 、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液 K+ 、 HPO42-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外離子分布第二十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鈉離子吸

6、附水分子Na+1:12OHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHH第二十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。滲透性親水性興奮性 a+ fluid resuscitation第二十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。輸液質(zhì)量與有效循環(huán)血量膠 體 1ml = 1ml生理鹽水 4ml = 1ml葡 萄 糖 12ml = 1ml第二十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。膠體液溶質(zhì)分子直徑大于1nm，或能使透過(guò)的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量、維持循環(huán)穩(wěn)定。按照來(lái)源不同：天然膠體、人工膠體。第二十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。膠體液種類天然膠體白蛋白、血漿、全血血漿中產(chǎn)生膠體滲透壓的主要物質(zhì);維持有效循環(huán)

7、血容量;評(píng)價(jià)其它膠體液的金標(biāo)準(zhǔn)。第二十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。人工合成膠體代血漿(血漿擴(kuò)張劑)人工合成的含大分子聚合物的膠體顆粒溶液。平均直徑接近白蛋白，維護(hù)血漿膠體滲透壓、擴(kuò)充血漿容量。第二十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 右旋糖苷40 羥乙基淀粉 血安定性 質(zhì) 葡萄糖聚合物 糖原相似 明膠類 分子量 低于白蛋白 低于白蛋白作 用 擴(kuò)容1.5小時(shí) 擴(kuò)容 擴(kuò)容 改善微循環(huán) 利尿副作用 影響單核-巨噬 有影響 對(duì)免疫功能 細(xì)胞系統(tǒng) 凝血機(jī)制 影響凝血機(jī)制 影響不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 第二十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。晶體液和膠體液的爭(zhēng)論 晶體液 膠體液價(jià)廉、不

8、干擾凝血功能 干擾凝血功能對(duì)腎功無(wú)損害 對(duì)腎功、免疫有損害在組織和血管間重分布快 過(guò)量可造成長(zhǎng)時(shí)間的 靜水壓性肺水腫立刻發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng) 5min發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)需要量大,導(dǎo)致水腫 需要量小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)第三十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。補(bǔ)液根本原那么維持血容量病因治療邊治療、邊觀察 邊調(diào)整盡量口服藥物治療盡量減少載體液體用量先快后慢先晶后膠先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀控制尿量(50ml/h)第三十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。禁食期 1日補(bǔ)水鈉，3日補(bǔ)鉀，長(zhǎng)期補(bǔ)鈣 鎂，不忘熱量、蛋白、微量元素手術(shù)前 小手術(shù)不補(bǔ)，大手術(shù)晨補(bǔ)，急診 危重病人必須糾正水電紊亂手術(shù)中 考慮失血、滲出、蒸發(fā)等因素手術(shù)后 水鈉潴留，不宜過(guò)于積極，可考慮

9、利尿血管活性藥物應(yīng)用前 擴(kuò)容外科輸液考慮因素第三十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病因治療為主酸、堿的輸入不必過(guò)于積極PH:7.25 單次50ML注意不良反響酸堿失衡的治療第三十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。補(bǔ)液治療舉例第三十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第三十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。根本程序生命體征觀察與監(jiān)測(cè)二條靜脈通道平衡液膠體代血漿備血、血漿輸液調(diào)整其他治療藥物第三十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 張某某，男，55歲，60Kg，因雙下肢燒傷后入院?？偀齻娣e20%TBSA，度。既往糖尿病史，以胰島素控制血糖。入院后病情控制良好，方案于明日行雙下肢切痂20%TBSA，背部取皮植皮術(shù)。 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如何補(bǔ)液？補(bǔ)液治療舉例第

10、三十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。術(shù)前： 禁食-液體及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充-血糖調(diào)控-抗生素術(shù)中： 平衡液-代血漿-輸血(紅細(xì)胞懸液、血漿)術(shù)后：血糖調(diào)控-抗生素-平衡液?-能量?-輸血?-其它?補(bǔ)多少? 補(bǔ)什么? 第三十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。小結(jié)為什么補(bǔ) 補(bǔ)多少 補(bǔ)什么維持血容量?jī)?nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療用藥營(yíng)養(yǎng)需求根底需要額外喪失量已喪失量一半晶體液膠體液治療用藥營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第三十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。復(fù) 蘇 終 點(diǎn)容量復(fù)蘇是否足夠液體是否過(guò)剩美國(guó)每年大約有8000-74000例術(shù)后肺水腫探索依據(jù)什么來(lái)進(jìn)行有效的液體治療，即所謂的目標(biāo)導(dǎo)向(goal-directed)液體治療。第四十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)臨

11、床情況和監(jiān)測(cè)，隨時(shí)修正液體治療的策略生命體征: T P R BP SC尿量血流動(dòng)力學(xué)血乳酸、血?dú)夥治觥⒀鹾难鮽刚衬H值第四十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。臨床監(jiān)測(cè)第四十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。外 科 營(yíng) 養(yǎng) 治 療Nutritional therapy第四十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。應(yīng)激狀態(tài)下代謝規(guī)律抑制期高代謝期恢復(fù)期第四十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。燒傷后代謝變化規(guī)律抑制期 漲潮期 恢復(fù)期緩升期 高代謝期第四十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。高代謝-高分解代謝應(yīng)激性神經(jīng)、內(nèi)分泌、炎癥反響創(chuàng)面水分蒸發(fā)伴隨熱量、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喪失腸源性高代謝持續(xù)時(shí)間：創(chuàng)面愈合以后第四十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。糖代謝

12、異常 原發(fā)持續(xù)性高血糖 繼發(fā)持續(xù)性高血糖 糖異生增強(qiáng) 糖攝取障礙 組織利用率下降胰島素抵抗類型原因第四十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。蛋白質(zhì)代謝異?！白陨硐嗍?分解合成，負(fù)氮平衡分解供給內(nèi)臟、免疫系統(tǒng)、創(chuàng)面修復(fù)短期的有利性，長(zhǎng)期的危害性體重喪失：無(wú)脂肉質(zhì)為主體重下降35，感染發(fā)生率、死亡率顯著增加第四十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。脂肪代謝異常脂肪分解增加，血漿FFA增加肉毒堿減少， FFA氧化障礙中短鏈脂肪酸：可自由進(jìn)入線粒體長(zhǎng)鏈脂肪酸：通過(guò)“脂肪酸-肉毒堿復(fù)合體進(jìn)入線粒體燒傷后肉毒堿喪失多，補(bǔ)充缺乏長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化缺乏，堆積在肝，心組織，造成損害第五十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療目的提供生命活動(dòng)能量促進(jìn)蛋白

13、質(zhì)合成限制或緩解骨骼肌蛋白的降解為免疫反響和創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持重要臟器供能提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂第五十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)角色轉(zhuǎn)變一、靜脈高營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)60-70年代二、代謝支持20世紀(jì)80-90年代三、營(yíng)養(yǎng)治療21世紀(jì)-至今 第五十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。燒傷患者能量補(bǔ)充的思考允許性低熱卡？第五十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。能量消耗構(gòu)成蛋白質(zhì)15%氮(g) : 非蛋白熱量(kcal) = 1：150脂肪：糖 = 1：1 第五十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteral nutrition,EN 將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng) 養(yǎng)液注入

14、到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)。 腸外營(yíng)養(yǎng)total paraenteral nutrition,TPN營(yíng)養(yǎng)支持的途徑由胃腸外途徑通常是靜脈供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。第五十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ENTERAL NUTRITION)第五十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。1957 年 Greenstein等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制一種化學(xué)成清楚確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ( chemically defined diet ) 或稱要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ( elemental diet, ED )。其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì) ( 當(dāng)時(shí)為氨基酸，單糖，必需脂肪酸，礦

15、物質(zhì)及維生素 )。這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持大鼠的正常生長(zhǎng)、生殖與授乳。 第五十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。口服鼻胃管鼻空腸管胃、小腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑最符合消化生理唾液抗菌效果防止管飼并發(fā)癥不能口服時(shí)選擇，可持續(xù)均勻缺點(diǎn)：管路堵塞、移位、返流、局部損傷、感染源等不易返流缺乏對(duì)胃、十二指腸的食物刺激對(duì)營(yíng)養(yǎng)物有一定要求第五十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。一次投給：間斷輸注：符合生理連續(xù)輸注：容易耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式第五十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理給藥方便、費(fèi)用低廉外有助于維持胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)并發(fā)癥：誤吸、腹脹、腹瀉第六十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)改善門脈及腸道血流

16、-改善腸道隱匿性休克減輕腸道缺血再灌注損傷改善腸粘膜細(xì)胞能量代謝促進(jìn)腸粘膜增殖改善腸道微生態(tài)維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能-降低腸源性高代謝早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義： Feed the gut第六十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。分泌胃腸道激素，運(yùn)送與消化、吸收營(yíng)養(yǎng)屏障功能胃腸道功能的定義機(jī)械屏障生物屏障：乳桿菌、雙歧桿菌免疫屏障：60%淋巴細(xì)胞化學(xué)屏障：肝臟屏障：最大免疫器官和細(xì)菌庫(kù)，無(wú)法引流的膿腔第六十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。胃腸道功能衰竭的含義運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能障礙屏障功能障礙-腸源性感染消化道出血第六十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。天然食物勻漿飲食低聚配方-要素飲食ED多聚配方-含膳食纖維的全營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物的種類加工及

17、吸收方式第六十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。整蛋白營(yíng)養(yǎng)：無(wú)法直接吸收，需要消化。能刺激腸道蠕動(dòng)和維持腸道粘膜代謝。適合胃腸功能正常者。肽類：能刺激腸道蠕動(dòng)和維持腸道粘膜代謝。適合消化功能不全者。氨基酸：滲透壓高，引起腹瀉。對(duì)腸粘膜刺激作用缺乏食物糜樣作用，易導(dǎo)致粘膜萎縮。疾病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物的種類氮的來(lái)源第六十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。既往認(rèn)為游離氨基酸是蛋白吸收的主要方式腸道吸收短肽2-6個(gè)肽為主，游離氨基酸為輔2：1，視為雙通道吸收。短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高于游離氨基酸，吸收率是AA的3倍，吸收速度比AA快，并含有特殊氨基酸，如谷氨酰胺等。肽類營(yíng)養(yǎng)物的優(yōu)勢(shì)第六十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥

18、病人普遍存在胃腸功能障礙：因此需要序貫的EN營(yíng)養(yǎng)治療SENT。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)并發(fā)癥：誤吸、腹脹、腹瀉第六十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 病人能經(jīng)口進(jìn)食么？ YES 經(jīng)口天然飲食 NO 腸道是否有功能？ NO TPN YES 管飼，消化吸收功能是否正常？ YES 整蛋白型 NO 是否局部消化吸收功能 YES 預(yù)消化配方 NO TPNEN途徑和營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇第六十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。傷后早期胃腸減壓有腸鳴音后開始5%GS-短肽-整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少量低濃度營(yíng)養(yǎng)-多量-多濃度根本要求：無(wú)返流、無(wú)明顯腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的序貫治療觀察有無(wú)胃潴留第六十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸鳴音不是開始EN的指征重癥病人，聽不到腸鳴

19、音很常見，并不意味著小腸沒(méi)有吸收功能，不能因?yàn)闆](méi)有腸鳴音而不用EN。但沒(méi)有腸鳴音時(shí)，EN的使用應(yīng)謹(jǐn)慎、小心，防止返流及胃擴(kuò)張。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)第七十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。EN適應(yīng)癥：胃潴留液量小于200毫升，無(wú)明顯腹脹，無(wú)其他EN禁忌。每12小時(shí)回抽一次胃管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌：腸梗阻；循環(huán)容量缺乏腸缺血；腹腔感染；嚴(yán)重腹脹；嚴(yán)重腹瀉無(wú)改善。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)第七十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(PARENTERAL NUTRITION)第七十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。1952 年法國(guó)的外科醫(yī)師 Robert Aubaniac 首先采用經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液, 可快速輸高滲液，為10余年后用高滲糖

20、的胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供了輸液途徑。1961 年瑞典的Karolinska 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Wretlind 醫(yī)師首先制造出靜脈注射用大豆脂肪乳劑，并平安地應(yīng)用于臨床，因?yàn)檎撐陌l(fā)表在瑞典的雜志內(nèi)科上，對(duì)世界的影響不夠顯著。第七十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。1967-1968 年, 美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科的Dudrick醫(yī)師與Wilmore醫(yī)師，用大動(dòng)物研究證明胃腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口進(jìn)天然食物同樣使小狗生長(zhǎng)發(fā)育。高濃度葡萄糖、脂肪和水解蛋白1970-1974年，美國(guó)的醫(yī)師Scribner 及法國(guó)的醫(yī)師Solassol 提出了“人工胃腸artificial gut概念。第七十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。周圍靜脈：管

21、徑細(xì)，血流量小，易發(fā)生靜脈炎、栓塞，但操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥輕中心靜脈：管徑粗，血流量大，并發(fā)癥嚴(yán)重PICC：經(jīng)外周至中心，降低中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率和危害程度腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑上腔：鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈 血流量是下腔靜脈的兩倍，血栓發(fā)生率 及危害均小于下腔靜脈下腔：股靜脈方便平安原那么能周圍不中心第七十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。無(wú)法開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥：胃潴留、腸麻痹、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、腸功能衰竭等創(chuàng)傷早期圍手術(shù)期高代謝期第七十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證嚴(yán)重休克患者：失血性休克，嚴(yán)重循環(huán) 呼吸功能衰竭；嚴(yán)重代謝障礙：肝腎功能

22、嚴(yán)重障礙 脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂：嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂口服或管飼營(yíng)養(yǎng)能滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求。第七十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥第七十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥插管相關(guān) 氣胸 乳糜胸 血胸 空氣栓塞 動(dòng)脈受損 神經(jīng)損傷腸外營(yíng)養(yǎng)：并發(fā)癥機(jī)械性 拙劣的置管技術(shù) 靜脈炎 血栓形成 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管栓塞 感染周圍靜脈途徑可以防止絕大局部并發(fā)癥第七十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。代謝性并發(fā)癥高血糖、高滲性并發(fā)癥-脫水胰島素足量使用低血糖高滲過(guò)度到等滲高氨血癥、腎前性氮質(zhì)血癥高酯血癥、肝脂肪變性、脂肪栓塞?電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)二氧化碳生成增

23、加-呼吸窘迫綜合征腸外營(yíng)養(yǎng)：并發(fā)癥第八十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。胃腸道并發(fā)癥肝功能異常胃腸道運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能障礙腸道屏障功能破壞腸外營(yíng)養(yǎng)：并發(fā)癥第八十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。供能熱值高滲透效應(yīng)小，無(wú)血管內(nèi)膜刺激作用能提供必須脂肪酸作為脂溶性維生素載體不增加肺功能負(fù)擔(dān)-呼吸商小腸外營(yíng)養(yǎng)物的種類-脂肪乳第八十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。利用能力有限，不超過(guò)2-4g/Kg，1000毫升/天緩慢輸注凝血機(jī)制紊亂、肝功能損害、輸液反響16-20個(gè)碳原子的長(zhǎng)鏈甘油三酯提供必須脂肪酸，但利用效能低12-16個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯代謝利用方便腸外營(yíng)養(yǎng)物的種類-脂肪乳第八十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。水解蛋白-單體氨基酸平衡

24、氨基酸復(fù)方制劑-不平衡制劑燒傷適用型氨基酸復(fù)方制劑-富含支鏈氨基酸高滲、酸性，緩慢輸注無(wú)谷氨酰胺肝功能損害抗氧化劑高氨血癥、血尿素氮升高腸外營(yíng)養(yǎng)物的種類-氨基酸第八十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。無(wú)機(jī)鹽微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)物的種類-礦物質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷、硫第八十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。水溶性維生素脂溶性維生素腸外營(yíng)養(yǎng)物的種類-維生素第八十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。常用3L大袋TPN配方ALL IN ONE第八十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。ALL IN ONE全營(yíng)養(yǎng)混合液降低溶液的滲透壓降低溶液中糖濃度降低溶液被細(xì)菌污染可能防止氨基酸被作為熱源分解第八十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。24小時(shí)內(nèi)使用不能參加抗生素等其它藥

25、物應(yīng)用終端過(guò)濾器，預(yù)防外源微生物及顆粒物質(zhì)污染24小時(shí)維持，確保脂肪有效利用、去除，防止血糖波動(dòng)胰島素用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，便于調(diào)整用量及保證藥物效果腸外營(yíng)養(yǎng)本卷須知第八十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)可以滿足外科營(yíng)養(yǎng)的需要第九十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。燒傷患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)10%GS 500ml10%KCL 10mlIR 10uAA 250ml水溶性維生素注射液 10ml多種微量元素注射液 10ml中長(zhǎng)鏈脂肪乳 250ml水溶性維生素注射液 10ml 第九十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療方案第九十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)原那么總 原 那么對(duì)病人無(wú)害充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要盡可能經(jīng)胃腸

26、道進(jìn)食第九十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。個(gè)體化階段性營(yíng)養(yǎng)支持腸道具有功能或局部功能，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給缺乏，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇第九十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 外科營(yíng)養(yǎng)根本程序判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天能量需要量決定EN還是TPN通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析, 調(diào)整正常人： 1500 kcal/d一般病人：2030kcal/kg/d 12001800kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 18002400kcal/d第九十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 外科營(yíng)養(yǎng)根本程序判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天能量需要量決定EN還是TPN通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析, 調(diào)整 EN 流汁

27、:800-1000 半流汁 1000-1200 普食:1500-1800 營(yíng)養(yǎng)配方：能全力:1ml 相當(dāng)于1kcal第九十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 外科營(yíng)養(yǎng)根本程序判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天能量需要量決定EN還是TPN通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析, 調(diào)整TPN蛋白質(zhì)量=(總熱量/150) 6.25 蛋白量=1g / kgwt / d能量構(gòu)成： 糖占60%，脂肪占40% 1g糖=4 kcal，1g脂肪=9kcal 糖的需量量=(總能量60%)/4 脂肪需量量=(總能量40%)/9第九十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 外科營(yíng)養(yǎng)根本程序判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天能量需要量決定EN還是TPN通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析, 調(diào)整監(jiān)測(cè)、調(diào)

28、整血糖、尿糖電解質(zhì)微量元素肝功能腎功能、血脂第九十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (一) 患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重60kg，如何營(yíng)養(yǎng)支持？ 外科營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用第九十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。根本思路判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持 Yes !第一百頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。計(jì)算每天能量需要量正常人： 1500 kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 總需要量:3060= 1800kcal第一百零一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。決定EN還是TPNTPN蛋白質(zhì)量=(總熱量/150) 6.25 蛋白質(zhì)量=(1800/150) 6.25=75g能量構(gòu)成： 糖的需量量= (180060%)/4 = 270

29、g 脂肪需量量= (180040%)/9 = 80 g第一百零二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。監(jiān)測(cè)、分析、調(diào)整監(jiān)測(cè)、調(diào)整血糖、尿糖電解質(zhì)微量元素肝功能腎功能、血脂第一百零三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (二) 男，84歲，右大腿碾壓傷后1周, 體重60kg，無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食,如何營(yíng)養(yǎng)支 持？外科營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用第一百零四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第一百零五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。根本思路判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天能量需要量決定EN還是TPN通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析, 調(diào)整第一百零六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 EN 營(yíng)養(yǎng)配方：能全力:1ml 相當(dāng)于1kcal第一百零七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。液體治療原那么急性期靜脈液體以復(fù)蘇液體為主修復(fù)期靜脈液體

30、以營(yíng)養(yǎng)為主其他藥療盡量減少靜脈液體用量額外鈣的補(bǔ)充 防止腸道營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈輸注第一百零八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腸道營(yíng)養(yǎng)原那么持續(xù)管飼人工營(yíng)養(yǎng)素節(jié)律性經(jīng)口進(jìn)食全程補(bǔ)充鉀、鈉第一百零九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。If the gut works，use it！第一百一十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療的調(diào)節(jié)第一百一十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。燒傷患者的嚴(yán)格血糖控制TGC，Tight Glycemic Control強(qiáng)化胰島素治療(Intensive Insulin Therapy)第一百一十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染時(shí)機(jī)留院時(shí)間更長(zhǎng)高血糖和胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致死亡率增加費(fèi)用增長(zhǎng)血糖水平是反響

31、全身病情變化的敏感指標(biāo)第一百一十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。嚴(yán)格血糖控制的定義無(wú)論有否糖尿病史，傷后早期即應(yīng)開始密切監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整胰島素劑量利用強(qiáng)化胰島素治療把血糖控制在一個(gè)“狹窄的范圍使用方法：皮下注射為主，靜脈持續(xù)滴入為輔防止血糖下降過(guò)快，6 mmol/L.hr難控性高血糖的處理正確判斷繼發(fā)性高血糖的原因，對(duì)因治療第一百一十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。波特蘭標(biāo)準(zhǔn)Portland Protocol美國(guó)波特蘭醫(yī)院20年TGC總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善911 mmol/L 10年前710 mmol/L 5年前68 mmol/L 3年前46 mmol/L 目前盡可能保證血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)升高后再回落，其效果即落后于從未升高防止低血糖的發(fā)生 持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)第一百一十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。EBM-IIT不必過(guò)度夸大控制血糖的作用，150mg左右。肝功能不全的病人，胰島素的使用減少。危重癥病人的胰島素給藥，推薦靜脈給藥。第一百一十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。生長(zhǎng)激素第一百一十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。作用機(jī)制 直接作用于外周組織軟骨、骨、脂肪 刺激肝細(xì)胞合成IGF-1，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)代謝