診斷學基礎(chǔ)（附輔導資料）

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試復習資料 診斷學基礎(chǔ)PAGE PAGE 95診斷學基礎(chǔ)細目一發(fā)熱一、病因因(一)感感染性發(fā)發(fā)熱：最常見 。(二)非非感染性性發(fā)熱1無菌菌性壞死死物質(zhì)的的吸收 2抗抗原一抗抗體反應應 3內(nèi)分泌泌與代謝謝障礙 4皮皮膚散熱熱減少5體溫溫調(diào)節(jié)中中樞功能能失常 6植物神神經(jīng)功能能紊亂 二、臨床床表現(xiàn)(一)發(fā)發(fā)熱的臨臨床分度度 ：按發(fā)熱熱的高低低可分為為：低低熱：33755一338；中等等度熱：381一一39；高高熱：33911一44l；超高高熱：44l以以上。(二)熱熱型臨床常見見的熱型型有下列列數(shù)種：1稽留留熱：體溫持持續(xù)于339CC一400以上上，達數(shù)數(shù)日或數(shù)數(shù)周，224小時時波動

2、范范圍不超超過l。見于于肺炎鏈鏈球菌性性肺炎、傷寒、斑疹傷傷寒等的的發(fā)熱極極期。2弛張張熱：體溫在在39C以上上，但波波動幅度度大，224小時時內(nèi)體溫溫差達22C以以上，最最低時一一般仍高高于正常常水平。常見于于敗血癥癥、風濕濕熱、重重癥肺結(jié)結(jié)核、化化膿性炎炎癥等。3間歇歇熱：高熱期期與無熱熱期交替替出現(xiàn)，體溫波波動幅度度可達數(shù)數(shù)度，無無熱期(間歇期期)可持持續(xù)1日日至數(shù)日日，反復復發(fā)作。見于瘧瘧疾、急急性腎盂盂腎炎等等。4不規(guī)規(guī)則熱發(fā)發(fā)熱無一一定規(guī)律律，可見見于結(jié)核核病、風風濕熱、支氣管管肺炎、感染性性心內(nèi)膜膜炎等。根據(jù)不同同的熱型型有助于于發(fā)熱病病因的診診斷與鑒鑒別診斷斷，但須須注意，由于

3、抗抗生素、解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛抗炎炎藥與糖糖皮質(zhì)激激素的廣廣泛應用用，可使使一些疾疾病的熱熱型變?yōu)闉椴坏湫托?。此外外，熱熱型也和和個體反反應有關(guān)關(guān)，年齡齡、營養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)均均可影響響熱型。如老年年人休克克型肺炎炎時可僅僅有低熱熱或無發(fā)發(fā)熱。(四)伴伴隨癥狀狀1伴寒寒戰(zhàn)常見見于感染染。 22伴意意識障礙礙常提示示中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)的疾患患。 33伴咳咳嗽、咯咯痰多考考慮肺、支氣管管炎癥。 4伴腹瀉瀉要考慮慮腸道感感染。55伴尿尿頻、尿尿急、尿尿痛?？伎紤]尿路路感染。 6伴皮疹疹應注意意是否為為急性出出疹性傳傳染病。7伴伴口唇單單純皰疹疹常見于于肺炎鏈鏈球菌性性肺炎、流行性性腦脊髓髓膜炎、流行性性感冒等等。 88

4、伴眼眼結(jié)膜充充血多見見于麻疹疹、流行行性出血血熱、斑斑疹傷寒寒、鉤端端螺旋體體病等。細目二胸胸痛一、病因因1胸胸壁疾病病 2心血管管疾病 3呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病 4其其他原因因 二、問診診要點1發(fā)病病年齡與與病史：青壯年年胸痛，應注意意結(jié)核性性胸膜炎炎、自發(fā)發(fā)性氣胸胸、心肌肌炎、心心肌病，40歲歲以上者者應多考考慮心絞絞痛、心心肌梗死死與肺癌癌等。此此外，尚尚需問及及既往有有無心臟臟病、高高血壓病病、動脈脈硬化病病史，有有無肺及及胸膜疾疾病史和和胸部手手術(shù)史，有無大大量吸煙煙史等。2胸痛痛的部位位：胸壁疾疾病所致致的胸痛痛常固定定于病變變部位，局部常常有壓痛痛；胸壁壁皮膚炎炎癥在罹罹患處皮皮膚伴有

5、有紅、腫腫、熱等等改變。帶狀皰皰疹是成成簇的水水皰沿一一側(cè)肋間間神經(jīng)分分布伴胸胸痛，皰皰疹不超超過體表表正中線線。非化化膿性肋肋軟骨炎炎多侵犯犯第l、2肋軟軟骨，患患部隆起起，但局局部皮膚膚正常，有壓痛痛。心絞絞痛與急急性心肌肌梗死的的疼痛常常位于胸胸骨后或或心前區(qū)區(qū)，疼痛痛常牽涉涉至左肩肩背、左左臂內(nèi)側(cè)側(cè)達無名名指及小小指。食食管、膈膈和縱隔隔腫瘤的的疼痛也也位于胸胸骨后，常伴進進食或吞吞咽時加加重。自自發(fā)性氣氣胸、急急性胸膜膜炎和肺肺梗死的的胸痛多多位于患患側(cè)的腋腋前線及及腋中線線附近。3胸痛痛的性質(zhì)質(zhì) 帶狀狀皰疹呈呈陣發(fā)性性的灼痛痛或刺痛痛。肌痛痛常呈酸酸痛。骨骨痛呈刺刺痛。食食管炎常常

6、呈灼痛痛或灼熱熱感。心心絞痛常常呈壓榨榨樣痛，可伴有有窒息感感。心肌肌梗死則則疼痛更更為劇烈烈并有恐恐懼、瀕瀕死感。干性胸胸膜炎常常呈尖銳銳刺痛或或撕裂痛痛，伴呼呼吸時加加重，屏屏氣時消消失。肺肺梗死為為突然劇劇烈刺痛痛或絞痛痛，常伴伴有呼吸吸困難與與發(fā)紺。4胸痛痛持續(xù)時時間 平平滑肌痙痙攣或血血管狹窄窄缺血所所致疼痛痛為陣發(fā)發(fā)性，如如心絞痛痛發(fā)作時時間短暫暫，而心心肌梗死死疼痛持持續(xù)時間間長且不不易緩解解。炎癥癥、腫瘤瘤、栓塞塞或梗死死所致疼疼痛呈持持續(xù)性。5胸痛痛的誘因因與緩解解因素 心絞痛痛常因勞勞累、體體力活動動或精神神緊張而而誘發(fā)，含服硝硝酸甘油油可迅速速緩解，而對心心肌梗死死的胸痛

7、痛則無效效。心臟臟神經(jīng)癥癥的胸痛痛在體力力活動后后反而減減輕。胸胸膜炎、自發(fā)性性氣胸的的胸痛則則可因深深呼吸與與咳嗽而而加劇。胸壁疾疾病致的的胸痛常常于局部部壓迫或或胸廓活活動時加加劇。食食管疾病病的胸骨骨后疼痛痛常于吞吞咽食物物時出現(xiàn)現(xiàn)或加劇劇。返流流性食管管炎的胸胸骨后燒燒灼痛，在服用用抗酸劑劑后減輕輕或消失失。6伴隨隨癥狀伴咳嗽嗽、咯痰痰：見于于氣管、支氣管管、肺或或胸膜疾疾病。伴咯血血：見于于肺炎、肺膿腫腫、肺梗梗死或支支氣管肺肺癌。伴呼吸吸困難：提示肺肺部較大大面積病病變，如如肺炎鏈鏈球菌性性肺炎、自發(fā)性性氣胸、滲出性性胸膜炎炎或其他他重癥心心、肺疾疾病。伴吞咽咽困難：提示食食管疾病

8、病。伴面色色蒼白、大汗、血壓下下降或休休克：多多考慮急急性心肌肌梗死、主動脈脈夾層或或大塊肺肺栓塞等等嚴重疾疾病。細目三 腹痛痛一、病因因1腹部部疾病(1)腹腹膜炎由由胃、腸腸穿孔引引起者最最常見。(2)腹腹腔臟器器炎癥：如急性性或慢性性胃炎、腸炎、胰腺炎炎、闌尾尾炎和盆盆腔炎等等。(3)空空腔臟器器梗阻或或擴張：如腸梗梗阻、膽膽道蛔蟲蟲病、結(jié)結(jié)石等。腹痛常常為陣發(fā)發(fā)性劇烈烈絞痛。(4)臟臟器扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或破裂裂急性扭扭轉(zhuǎn)：可可引起劇劇烈的絞絞痛或持持續(xù)性疼疼痛。(5)腹腹腔或臟臟器包膜膜牽張(6)化化學性刺刺激消化化性潰瘍瘍，可因因胃酸作作用而發(fā)發(fā)生刺痛痛或灼痛痛。(7)腫腫瘤壓迫迫與浸潤潤 多見

9、見于演進進中的腹腹腔惡性性腫瘤壓壓迫或浸浸潤感覺覺神經(jīng)而而引起。2胸腔腔疾病的的牽涉痛痛 如肺肺炎、心心絞痛、急性心心肌梗死死、急性性心包炎炎、肺梗梗死、胸胸膜炎、食管裂裂孔疝等等，疼痛痛可牽涉涉腹部，類似急急腹癥oo3全身身性疾病病如尿毒毒癥時毒毒素刺激激腹腔漿漿膜引起起腹痛。少數(shù)糖糖尿病酮酮癥酸中中毒可引引起腹痛痛，酷似似急腹癥癥。鉛中中毒時則則引起腸腸絞痛。4其他他原因 如蕁麻麻疹時胃胃腸黏膜膜水腫，過敏性性紫癜時時的腸管管漿膜下下出血等等。 二、問診診要點1既往往史及年年齡對腹腹痛的病病因診斷斷十分重重要。如如反復發(fā)發(fā)作的節(jié)節(jié)律性上上腹痛病病史有助助于消化化性潰瘍瘍的診斷斷；膽石石癥、

10、泌泌尿道結(jié)結(jié)石史，有助于于膽絞痛痛、腎絞絞痛的診診斷；結(jié)結(jié)核性腹腹膜炎史史與腹部部手術(shù)史史有利于于腹膜粘粘連性腹腹痛的診診斷；腸腸道寄生生蟲病史史有助于于腸道寄寄生蟲病病性腹痛痛的診斷斷。此外外，兒童童要多考考慮腸道道蛔蟲癥癥及腸套套疊。青青壯年以以消化性性潰瘍、闌尾炎炎多見。中老年年人則應應警惕惡惡性腫瘤瘤的可能能。2腹痛痛部位一一般來說說常與投投影于該該部位的的腹腔臟臟器病變變一致。3腹痛痛的性質(zhì)質(zhì)與程度度消化性性潰瘍常常有慢性性、周期期性、節(jié)節(jié)律性中中上腹隱隱痛或灼灼痛，如如突然呈呈劇烈的的刀割樣樣、燒灼灼樣持續(xù)續(xù)性疼痛痛，可能能并發(fā)急急性穿孔孔；并發(fā)發(fā)幽門梗梗阻者為為脹痛，于嘔吐吐后減

11、輕輕或緩解解。膽石石癥、泌泌尿道結(jié)結(jié)石及腸腸梗阻的的絞痛相相當劇烈烈，病人人常呻吟吟不已，輾轉(zhuǎn)不不安。劍劍突下鉆鉆頂樣痛痛是膽道道蛔蟲梗梗阻的特特征。肝肝癌疼痛痛多呈進進行性銳銳痛。慢慢性肝炎炎與淤血血性肝腫腫大(如如右心衰衰竭、縮縮窄性心心包炎)多為持持續(xù)性脹脹痛。腸腸寄生蟲蟲病多呈呈隱痛或或絞痛。肝、脾脾破裂，異位妊妊娠破裂裂可出現(xiàn)現(xiàn)腹部劇劇烈絞痛痛或持續(xù)續(xù)性疼痛痛。持續(xù)續(xù)性、廣廣泛性劇劇烈腹痛痛伴腹肌肌緊張或或板狀腹腹，提示示為急性性彌漫性性腹膜炎炎。4誘發(fā)發(fā)、加重重或緩解解腹痛的的因素 膽囊炎炎或膽石石癥發(fā)作作前常有有進食油油膩食物物史。急急性胰腺腺炎發(fā)作作前則常常有暴飲飲暴食、酗酒史

12、史。服堿堿性藥緩緩解者，見于十十二指腸腸潰瘍。腸炎引引起的腹腹痛常于于排便后后減輕，而腸梗梗阻腹痛痛于嘔吐吐或排氣氣后緩解解。5腹痛痛的伴隨隨癥狀伴寒戰(zhàn)戰(zhàn)、高熱熱：提示示急性炎炎癥，可可見于急急性化膿膿性膽管管炎、肝肝膿腫、腹腔臟臟器膿腫腫等。伴黃疸疸：提示示肝、膽膽、胰腺腺疾病，急性溶溶血等。伴血尿尿：多見見于尿路路結(jié)石。伴休克克：常見見于急性性腹腔內(nèi)內(nèi)出血、急性胃胃腸穿孔孔、急性性心肌梗梗死、中中毒性菌菌痢等。伴嘔吐吐、腹脹脹、停止止排便排排氣：提提示胃腸腸梗阻。伴腹瀉瀉：提示示為腸道道炎癥、吸收不不良，亦亦見于慢慢性胰腺腺及肝臟臟疾病。伴血便便：急性性者見于于急性菌菌痢、腸腸套疊、絞窄性

13、性腸梗阻阻、急性性出血性性壞死性性結(jié)腸炎炎、過敏敏性紫癜癜等；慢慢性者可可見于慢慢性菌痢痢、腸結(jié)結(jié)核、結(jié)結(jié)腸癌等等；柏油油樣便提提示上消消化道病病變；鮮鮮血便提提示下消消化道病病變。伴反酸酸、暖氣氣：提示示為慢性性胃炎或或消化性性潰瘍。細目四咳咳嗽與咯咯痰一、病因因 1呼吸道道疾病 2胸胸膜疾病病3心心血管疾疾病 44中樞樞神經(jīng)因因素 二、問診診要點1咳嗽嗽的性質(zhì)質(zhì)(1)干性咳咳嗽 (2)濕濕性咳嗽嗽2咳嗽嗽出現(xiàn)的的時間與與節(jié)律突突然發(fā)生生的咳嗽嗽，常見見于吸入入刺激性性氣體所所致急性性咽喉、氣管與與支氣管管異物。陣發(fā)性性咳嗽見見于支氣氣管異物物、支氣氣管哮喘喘、支氣氣管淋巴巴結(jié)結(jié)核核、支氣氣

14、肺癌、百日咳咳等。長長期慢性性咳嗽見見于慢性性支氣管管炎、支支氣管擴擴張、慢慢性肺膿膿腫、空空洞型膈膈核等。晨咳或或夜間平平臥時(即改變變體位時時)加劇劇并伴咯咯痰，常常見于慢慢性支氣氣管炎、支氣擴擴張和肺肺膿腫等等病。左左心衰竭竭、肺結(jié)結(jié)核夜間間咳嗽明明顯，可可能和夜夜問肺淤淤血加重重及迷走走神紹奮奮性增高高有關(guān)。3咳嗽嗽的音色色對提示示診斷有有一定意意義。聲聲音嘶啞啞多見于于聲帶炎炎、喉炎炎、喉以以及肺癌癌、擴張張的左心心房或主主動脈瘤瘤壓迫喉喉返神經(jīng)經(jīng)。犬吠吠樣咳嗽嗽多見于于喉頭水水腫或氣氣管受壓壓。帶有有雞鳴樣樣吼聲常常見于百百日咳。4痰的的性質(zhì)與與量痰的的性質(zhì) 急性呼呼吸道炎炎癥時痰

15、痰量較少少；支氣氣管擴張張、空洞洞型肺結(jié)結(jié)核、肺肺膿腫等等痰量常常較多；氣管擴擴張與肺肺膿腫患患者痰量量多時，痰可出出現(xiàn)分層層現(xiàn)象：上層為為泡沫，中層為為漿液或或漿沼性性，下層層為壞死死性物質(zhì)質(zhì)。大葉葉性肺炎炎咯吐鐵鐵銹色痰痰，肺水水腫時痰痰呈粉紅紅色泡沫沫狀。5伴隨隨癥狀伴發(fā)熱熱：多見見于呼吸吸道感染染、胸膜膜炎、肺肺結(jié)核等等。伴伴胸痛：見亍及及胸膜的的疾病，如肺炎炎、胸膜膜炎、支支氣管肺肺癌、自自發(fā)性氣氣胸等。伴哮喘喘：可見見于支氣氣管喘、喘息型型慢性支支氣管炎炎、心源源性哮喘喘、氣管管與支氣氣管異物物等。伴呼吸吸困難：見于喉喉頭腫、喉腫瘤瘤、慢性性阻塞性性肺病、重癥肺肺炎以及及重癥肺肺結(jié)

16、核、大量胸胸腔積液液、氣胸胸、肺淤淤肺水水腫等。伴咯血血：常見見于肺結(jié)結(jié)核、支支氣管擴擴張、肺肺膿腫、支氣管管肺癌及及風濕性性二尖瓤瓤狹窄等等。細目五 咯血血 咯血是是指喉部部以下的的呼吸器器官出血血，經(jīng)咳咳嗽動作作從口腔腔排出?？┭c與嘔血的的鑒別表表。 一、病病因1支氣管管疾病 2肺肺部疾病?。悍谓Y(jié)核核為我國國最常見見原因。3心心血管疾疾病較常常見的是是風濕性性心臟病病二尖瓣瓣狹窄所所致的咯咯血。急急性肺水水腫時可可咯粉紅紅色泡沫沫痰。44其他他血液系系統(tǒng)疾病病 二、問問診要點點 1病病史 22咯血血的量及及其性狀狀大量咯咯血常見見于空洞洞型肺結(jié)結(jié)核、支支氣管擴擴張和肺肺膿腫；中等量量以上

17、的的咯血可可見于二二尖瓣狹狹窄；其其他原因因所致的的咯血量量較少，或僅為為痰中帶帶血。咯咯粉紅色色泡沫痰痰為急性性左心衰衰竭肺水水腫的表表現(xiàn)。多多次反復復少量咯咯血，要要警惕支支氣管肺肺癌。 3伴伴隨癥狀狀伴發(fā)熱熱：可見見于肺結(jié)結(jié)核、肺肺炎鏈球球菌性肺肺炎、肺肺膿腫、肺出血血型鉤端端螺旋體體病、流流行性出出血熱、支氣管管肺癌等等。伴胸痛痛：可見見于肺炎炎鏈球菌菌性肺炎炎、肺梗梗死、肺肺結(jié)核、支氣管管肺癌等等。伴膿痰痰：可見見于支氣氣管擴張張、肺膿膿腫、空空洞型肺肺結(jié)核并并發(fā)感染染、化膿膿性肺炎炎等。伴皮膚膚黏膜出出血：應應考慮鉤鉤端螺旋旋體病、流行性性出血熱熱、血液液病等。細目六呼呼吸困難難

18、呼吸困困難是指指患者主主觀上感感到空氣氣不足，呼吸費費力；客客觀上表表現(xiàn)為呼呼吸頻率率、節(jié)律律與深度度的異常常，嚴重重時出現(xiàn)現(xiàn)鼻翼煽煽動、發(fā)發(fā)紺、端端坐呼吸吸及輔助助呼吸肌肌參與呼呼吸活動動。一、病因因 1呼吸系系統(tǒng)疾病病 2心血管管系統(tǒng)疾疾病 33中毒毒 4血液病病5神神經(jīng)精神神因素 二、臨床床表現(xiàn)(一)肺肺源性呼呼吸困難難 1吸吸氣性呼呼吸困難難吸氣顯顯著困難難：三凹征征，常伴伴有頻繁繁干咳及及高調(diào)的的吸氣性性喘鳴音音。見于于各種原原因引起起的喉、氣管、大支氣氣管的狹狹窄與梗梗阻 2呼呼氣性呼呼吸困難難 伴廣廣泛哮鳴鳴音，常常見于支支氣管哮哮喘、喘喘息型慢慢支、慢慢性阻塞塞性肺氣氣腫等。3

19、混合合性呼吸吸困難 吸氣與與呼氣均均感費力力，呼吸吸頻率淺淺而快，是由于于肺部病病變廣泛泛，呼吸吸面積減減少，影影響換氣氣功能所所致。(二)心心源性呼呼吸困難難主要由由左心衰衰竭引起起。左心心衰竭發(fā)發(fā)生呼吸吸困難的的主要原原因是肺肺淤血和和肺泡彈彈性降低低。左心心衰竭引引起的呼呼吸困難難，臨床床上主要要有3種種表現(xiàn)形形式： 1勞勞累性呼呼吸困難難：在體力力活動時時出現(xiàn)或或加重，休息時時減輕或或緩解，稱之為為勞累性性畸吸困困難。 2端端坐呼吸吸：常表現(xiàn)現(xiàn)為平臥臥時加重重，端坐坐位時減減輕，故故被迫采采取端坐坐位或半半臥位。3夜間間陣發(fā)性性呼吸困困難：左心衰衰竭時，因急性性肺淤血血常出現(xiàn)現(xiàn)陣發(fā)性性

20、呼吸困困難，多多在夜間間入睡后后感到氣氣悶而被被憋醒，稱為夜夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸吸困難。發(fā)作時時，患者者被迫坐坐起喘氣氣和咳嗽嗽。重者者表現(xiàn)為為面色青青紫，大大汗，呼呼吸有哮哮鳴聲，咯粉紅紅色泡沫沫樣痰，兩肺底底濕噦音音，心率率增快，可出現(xiàn)現(xiàn)奔馬律律。此種種呼吸又又稱為心心源性哮哮喘。(三)中中毒性呼呼吸困難難 1代代謝性酸酸中毒：出現(xiàn)深深大而規(guī)規(guī)則的呼呼吸，可可伴有鼾鼾聲，稱稱庫斯莫莫爾(KKusssmauul)呼呼吸 2呼呼吸抑制制：藥物及及毒物 如嗎啡啡、巴比比妥類、有機磷磷農(nóng)藥等等引起呼呼吸中樞樞抑制、呼吸道道痙攣及及分泌物物增加等等，致呼呼吸減慢慢，也可可呈潮式式呼吸。 (四)中樞性性呼

21、吸團團難 (五)癔病性性呼吸困困難其特特點是呼呼吸非常常頻速和和表淺，并常因因換氣過過度而發(fā)發(fā)生呼吸吸性堿中中毒，出出現(xiàn)口周周、肢體體麻木和和手足搐搐搦，經(jīng)經(jīng)暗示療療法，分分散其注注意力，或在睡睡眠中，可使呼呼吸困難難減輕或或消失。 三、伴伴隨癥狀狀 1伴伴發(fā)熱多多見于感染染。 22伴咳咳嗽、膿膿痰 多多見于呼吸吸道疾病病。3伴咯粉粉紅色泡泡沫樣痰痰見于急急性肺水水腫。44伴大大量咯血血 常見見于肺結(jié)結(jié)核、支支氣管擴擴張。55伴心心悸、下下肢水腫腫要考慮慮心臟疾疾患。 6伴伴胸痛見見于滲出出性胸膜膜炎、肺肺梗死、自發(fā)性性氣胸、支氣管管肺癌、急性心心包炎、急性心心肌梗死死等。 7伴伴昏迷見見于腦

22、出出血、腦腦膜炎、休克型型肺炎、尿毒癥癥、糖尿尿病酮癥癥酸中毒毒、肺性性腦病、急性中中毒等。細目七惡惡心與嘔嘔吐 一、病病因(一)反反射性嘔嘔吐1消化化系統(tǒng)疾疾病是引引起反射射性嘔吐吐最常見見的一類類病因。(1)胃腸病病變：胃源性性嘔吐的的特點：常與進進食有關(guān)關(guān)，常伴伴有惡心心先兆，嘔吐后后感覺輕輕松。腸腸源性嘔嘔吐如急急性腸炎炎、急性性闌尾炎炎、腸梗梗阻等。腸梗阻阻者常伴伴腹痛、肛門停停止排便便排氣。(2)肝、膽膽、胰與與腹膜病病變：它它們的共共同特點點是有惡惡心先兆兆，嘔吐吐后不覺覺輕松。 2其他各各系統(tǒng)疾疾病均可可能導致致反射性性惡心、嘔吐(二)中中樞性嘔嘔吐1中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)疾病病：顱

23、內(nèi)內(nèi)高壓嘔嘔吐的特特點是呈呈噴射狀狀，常無無惡心先先兆，吐吐后不感感輕松。常伴劇劇烈頭痛痛、血壓壓升高、脈搏減減慢、視視神經(jīng)乳乳頭水腫腫。 22全身身性疾病病 3藥物反反應與中中毒藥物物如洋地地黃、嗎嗎啡。中中毒如有有機磷農(nóng)農(nóng)藥中毒毒、毒蕈蕈中毒等等。(三)前前庭障礙礙性嘔吐吐：常見見于迷路路炎、梅梅尼埃病病、暈動動病。(四)神神經(jīng)性嘔嘔吐：常常見于胃胃神經(jīng)癥癥、痛癥癥等。二、問診診要點1嘔吐吐與進食食的關(guān)系系 2嘔吐吐發(fā)生時時間：晨間嘔嘔吐發(fā)生生在育齡齡女性要要考慮早早孕反應應。服藥藥后出現(xiàn)現(xiàn)嘔吐應應考慮藥藥物反應應。乘飛飛機、車車、船發(fā)發(fā)生嘔吐吐常提示示暈動病病。餐后后6小時時以上嘔嘔吐多

24、見見于幽門門梗阻。3嘔吐吐特點 4嘔吐吐物性質(zhì)質(zhì) 嘔吐吐物呈咖咖啡色，見于上上消化道道出血。嘔吐隔隔餐或隔隔日食物物，并含含腐酵氣氣味，見見于幽門門梗阻。嘔吐物物含膽汁汁者多見見于十二二指腸乳乳頭以下下的十二二指腸或或空腸梗梗阻。嘔嘔吐物有有糞臭者者提示低低位腸梗梗阻。嘔嘔吐物中中有蛔蟲蟲者見于于膽道蛔蛔蟲、腸腸道蛔蟲蟲。 5伴伴隨癥狀狀伴發(fā)發(fā)熱見于于全身或或中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染、急性細細菌性食食物中毒毒。伴伴劇烈頭頭痛見于于顱內(nèi)高高壓、偏偏頭痛、青光眼眼。伴眩暈暈及眼球球震顫見見于前庭庭器官疾疾病。伴腹瀉瀉見于急急性胃腸腸炎、急急性中毒毒、霍亂亂等。伴腹痛痛見于急急性胰腺腺炎、急急性闌尾尾炎

25、及空空腔臟器器梗阻等等。伴黃疸疸見于急急性肝炎炎、膽道道梗阻、急性溶溶血。伴貧血血、水腫腫、蛋白白尿見于于腎功能能不全。細目八嘔嘔血與黑便便上消化道道指屈氏氏韌帶以以上的消消化道，包括食食管、胃胃、十二二指腸。還包括括胰腺、膽道出出血及胃胃空腸吻吻合術(shù)后后的空腸腸出血。 一、病病因 1食食管疾病病 2胃及十十二指腸腸疾?。鹤畛Ｒ娨姷脑蛞蚴窍詽儻?。非甾甾體類抗抗炎藥及及應激所所致的胃胃黏膜病病變出血血也較常常見。 3肝肝、膽、胰的疾疾病：肝硬化化、門靜靜脈高壓壓引起的的食管與與胃底靜靜脈曲張張破裂是是引起上上消化道道出血的的常見病病因。 4全全身性疾疾病 臨床上上前三位位的病因因分別是

26、是：消化化性潰瘍瘍、食管管與胃底底靜脈曲曲張破裂裂、急性性胃黏膜膜病變。二、問診診要點 1是是否為上上消化道道出血 嘔血應應與咯血血及口、鼻、咽咽喉部位位出血鑒鑒別。黑黑便應與與食動物物血、鐵鐵劑、鉍鉍劑等造造成的黑黑便鑒別別。 2估估計出血血量 出出血量達達5mll以上可可出現(xiàn)大大便隱血血試驗陽陽性，達達60mml以上上可出現(xiàn)現(xiàn)黑便，胃內(nèi)蓄蓄積血量量達3000mll可出現(xiàn)現(xiàn)嘔血。出血量量一次達達4000ml以以上可出出現(xiàn)頭昏昏、眼花花、口干干、乏力力、皮膚膚蒼白、心悸不不安、出出冷汗，甚至昏昏倒。出出血量達達800010000mml以上上可出現(xiàn)現(xiàn)周圍循循環(huán)衰竭竭。評估估出血量量還應參參考嘔血

27、血及便血血量、血血壓及脈脈搏情況況、貧血血程度等等。 3誘誘因 如如飲食不不節(jié)、飲飲酒及服服用某些些藥物、嚴重創(chuàng)創(chuàng)傷等。 4既既往病史史重點詢詢問有無無消化性性潰瘍、肝炎、肝硬化化以及長長期服藥藥史。 5伴伴隨癥狀狀伴慢慢性、周周期性、節(jié)律性性上腹痛痛，見于于消化性性潰瘍。伴蜘蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜靜脈曲張張、腹水水、脾腫腫大，見見于肝硬硬化門靜靜脈高壓壓。伴皮膚膚黏膜出出血者，見于血血液病及及急性傳傳染病。伴右上上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高高熱者，見于急急性梗阻阻性化膿膿性膽管管炎。細目九黃黃疸血清總膽膽紅素濃濃度升高高致皮膚膚、黏膜膜、鞏膜膜黃染稱稱黃疸?？偰懠t紅素在11711-3442mmL

28、LL，雖然然濃度升升高，但但無黃疸疸出現(xiàn)，叫隱性性黃疸；總膽紅紅素濃度度超過33422mlL，則則可出現(xiàn)現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃黃染，稱稱為顯性性黃疸。臨床上上黃疸一一般分為為溶血性性、肝細細胞性、膽汁淤淤積性等等3種類類型。一、溶血血性黃疸疸 1臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)：急性溶溶血時，起病急急驟，出出現(xiàn)寒戰(zhàn)戰(zhàn)、高熱熱、頭痛痛、腰痛痛、嘔吐吐，嚴重重者出現(xiàn)現(xiàn)周圍循循環(huán)衰竭竭及急性性腎功能能衰竭。慢性溶溶血主要要表現(xiàn)為為先天性性或家族族性，有有貧血、黃疸、脾腫大大三大特特征。 3實實驗室檢檢查血清清總膽紅紅素增多多，以非非結(jié)合膽膽紅素為為主，結(jié)結(jié)合膽紅紅素一般般正常。尿膽原原增多，尿膽紅紅素陰性性。具有有溶血性

29、性貧血的的改變，如貧血血、網(wǎng)織織紅細胞胞增多。 二、肝肝細胞性性黃疸 1臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)：黃疸呈呈淺黃至至深黃，甚至橙橙黃色。有乏力力、食欲欲下降、惡心嘔嘔吐，甚甚至出血血等肝功功能受損損的癥狀狀及肝脾脾腫大等等體征。 3.實實驗室檢檢查血清清結(jié)合及及非結(jié)合合膽紅素素均增多多。尿中中尿膽原原通常增增多，尿尿膽紅素素陽性。大便顏顏色通常常改變不不明顯。有轉(zhuǎn)氨氨酶升高高等肝功功能受損損的表現(xiàn)現(xiàn)。 三、膽膽汁淤積積性黃疸疸 1病病因 膽膽道機械械性梗阻阻及膽汁汁排泄障障礙均可可致膽汁汁淤積性性黃疸。 (1)肝外梗梗阻性黃黃疸常見見于外科科疾病，如膽道道結(jié)石、膽管癌癌、胰頭頭癌、膽膽道炎癥癥水腫、膽道蛔蛔

30、蟲、膽膽管狹窄窄等引起起的梗阻阻。 (2)肝內(nèi)膽膽汁淤積積膽汁排排泄障礙礙所致，如毛細細膽管型型病毒性性肝炎：藥物性性膽汁淤淤積、原原發(fā)性膽膽汁性肝肝硬化、肝內(nèi)膽膽管結(jié)石石等。 、 2.臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)黃疽深深而色澤澤暗，甚甚至呈黃黃綠色或或褐綠色色。膽酸酸鹽返流流人血，刺激皮皮膚可引引起瘙癢癢，刺激激迷走神神經(jīng)可引引起心動動過緩?？砂橛杏泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹腹痛等膽膽道梗阻阻癥狀。 3.實實驗室檢檢查血清清結(jié)合膽膽紅素明明顯增多多。尿膽膽原減少少或陰性性，尿膽膽紅素陽陽性。大大便顏色色變淺。反映膽膽道梗阻阻的指標標改變，如血清清堿性磷磷酸酶增增高。細目十抽抽搐一、病因因(一)顱顱腦疾病病1感感染性

31、 2.非感染染性外外傷腫腫瘤血管性性疾病癲癇。(二)全全身性疾疾病l.感染性性全身的的嚴重感感染性疾疾病都可可引起抽抽搐 22.非感染染性缺缺氧。中毒。代謝性性疾病。心血管管疾病：如阿一一斯綜合合征。物理損損傷：如如中暑、觸電等等。癔病性性抽搐。二、問診診要點 l.發(fā)發(fā)病年齡齡有無家家族史及及反復發(fā)發(fā)作史。 2.發(fā)發(fā)作情況況 有無無誘因及及先兆、意識喪喪失及大大小便失失禁，發(fā)發(fā)作時肢肢體抽動動次序及及分布。 3.既既往史包包括出生生史、發(fā)發(fā)育史、顱腦疾疾病史、長期服服藥史，有無心心、肺、肝、腎腎及內(nèi)分分泌疾病病史。 4.伴伴隨癥狀狀伴高高熱，見見于顱內(nèi)內(nèi)與全身身的感染染性疾病病、小兒兒高熱驚驚

32、厥等。注意抽抽搐本身身也可引引起高熱熱。伴高血血壓，見見于高血血壓腦病病、高血血壓腦出出血、妊妊娠高血血壓綜合合征、顱顱內(nèi)高壓壓等。伴腦膜膜刺激征征，見于于各種腦腦膜炎及及蛛網(wǎng)膜膜下腔出出血等。伴瞳孔孔散大、意識喪喪失、大大小便失失禁，見見于癲癇癇大發(fā)作作。不伴意意識喪失失，見于于破傷風風、狂犬犬病、低低鈣抽搐搐、癔癥癥性抽搐搐。伴肢體體偏癱者者，見于于腦血管管疾病及及顱內(nèi)占占位性病病變。細目十一一意識障障礙一、病因因1顱腦腦疾病(1)感感染性(2)非非感染性性占位位性病變變。腦腦血管疾疾病。顱腦外外傷。癲癇。 2全全身性疾疾?。阂部煞址指腥拘孕约胺歉懈腥拘詢蓛深?。(1)感感染性(2)非非感染

33、性性心血血管疾病病：阿一一斯綜合合征、重重度休克克等。內(nèi)分泌泌與代謝謝性障礙礙：甲狀狀腺危象象、腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)功能亢亢進或減減退、糖糖尿病昏昏迷等。中毒。物理性性損傷：中暑、觸電、淹溺等等。 二、臨臨床表現(xiàn)現(xiàn) 一般般可分為為以下幾幾種類型型： 1嗜嗜睡 是是最輕的的意識障障礙?？煽杀粏拘研?，醒后后能回答答簡單的的問題或或做一些些簡單的的活動，但反應應遲鈍。刺激停停止后，又迅速速入睡。 2昏昏睡 不不易被喚喚醒。雖雖在強刺刺激下(如壓迫迫眶上神神經(jīng))可可被喚醒醒，但不不能回答答問題或或答非所所問，而而且很快快又再入入睡。 3昏昏迷：意識喪喪失，任任何強大大的刺激激都不能能被喚醒醒?；杳悦允亲顕绹?/p>

34、重的意意識障礙礙，可分分為： (1)淺昏迷迷：意識大大部分喪喪失，強強刺激也也不能被被喚醒，但對疼疼痛刺激激有痛苦苦表情及及躲避反反應，角角膜反射射、瞳孔孔對光反反射、吞吞咽反射射、眼球球運動等等都存在在。 (2)深昏迷迷：意識全全部喪失失，對疼疼痛等各各種刺激激均無反反應，全全身肌肉肉松弛，角膜反反射、瞳瞳孔對光光反射、眼球運運動均消消失，可可出現(xiàn)病病理反射射。 4意意識模糊糊：是一種種常見的的輕度意意識障礙礙，意識識障礙程程度較嗜嗜睡重，具有簡簡單的精精神活動動，但定定向力有有障礙，表現(xiàn)為為對時間間、空間間、人物物失去了了正確的的判斷力力。5譫妄妄 是一一種以興興奮性增增高為主主的急性性高

35、級神神經(jīng)中樞樞活動失失調(diào)狀態(tài)態(tài)。表現(xiàn)現(xiàn)為意識識模糊，定向力力障礙，伴錯覺覺、幻覺覺、躁動動不安、譫語。三、伴隨隨癥狀 1伴伴發(fā)熱先先發(fā)熱后后出現(xiàn)意意識障礙礙見于嚴嚴重感染染性疾病??；先出出現(xiàn)意識識障礙后后出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱見于于體溫調(diào)調(diào)節(jié)中樞樞功能失失常引起起發(fā)熱的的疾病。 2呼呼吸緩慢慢見于呼呼吸中樞樞興奮性性下降，如嗎啡啡或巴比比妥類中中毒、顱顱內(nèi)高壓壓等。 3伴伴呼吸深深大 見見于尿毒毒癥、糖糖尿病酮酮癥酸中中毒等。 4伴伴瞳孔散散大見于于酒精中中毒、癲癲癇、低低血糖昏昏迷等。 5伴伴瞳孔縮縮小 見見于海洛洛因、嗎嗎啡、巴巴比妥類類、有機機磷等中中毒。 6伴伴高血壓壓常見于于腦出血血、高血血壓腦

36、病病、腎炎炎、顱內(nèi)內(nèi)高壓等等。7伴腦腦膜刺激激征見于于各種腦腦膜炎及及蛛網(wǎng)膜膜下腔出出血等。例題1不是是感染性性發(fā)熱病病因的是是A血清清病 BB肺炎炎支原體體 C真菌菌 D細菌 E立立克次體體2引起起發(fā)熱的的病因中中，屬非非感染性性發(fā)熱的的是A立克克次體 B變變態(tài)反應應 C肺炎炎支原體體 D螺旋體體 E病毒3在非非感染性性發(fā)熱中中，屬變變態(tài)反應應性疾病病的是A血清清病 BB中暑暑 C重度度安眠藥藥中毒 D大大面積燒燒傷 E急性性心肌梗梗死4下列列屬感染染性發(fā)熱熱的是A無菌菌性壞死死組織吸吸收B變態(tài)態(tài)反應 C內(nèi)內(nèi)分泌代代謝疾病病 D肺炎炎支原體體感染 E燒燒傷5下列列引起意意識障礙礙的疾病病中屬

37、腦腦血管疾疾病的是是A腦栓栓塞 BB腦膿膿腫 CC腦腫腫瘤 D外傷傷性顱內(nèi)內(nèi)出血 E癲癲癇6意識識障礙伴伴瞳孔散散大可見見于A顛茄茄類中毒毒 B嗎啡類類中毒 C巴比比妥類中中毒 DD有機機磷農(nóng)藥藥中毒 E毒蕈蕈中毒7瞳孔孔縮小可可見于A顛茄茄類中毒毒 B有機磷磷農(nóng)藥中中毒 C酒精精中毒 D氰氰化物中中毒 E癲癇癇8關(guān)于于熱型的的說法錯錯誤的是是A傷寒寒常為稽稽留熱 B弛張張熱是指指體溫在在39以上，一天內(nèi)內(nèi)波動不不超過22C間歇歇熱是發(fā)發(fā)熱期和和無熱期期交替出出現(xiàn) D肺結(jié)結(jié)核常為為不規(guī)則則熱 E發(fā)熱熱不一定定是感染染引起的的9關(guān)于于意識障障礙的說說法，不不正確的的是A中毒毒性肺炎炎可以導導致意

38、識識障礙 B尿毒毒癥很少少發(fā)生意意識障礙礙 C心血血管疾病病因腦組組織缺氧氧可發(fā)生生意識障障礙 DD某些些理化因因素引起起的腦組組織受損損可導致致意識障障礙E顱腦腦疾患是是引起意意識障礙礙的常見見病因10抽抽搐不伴伴有意識識障礙最最可能的的原因是是A急性性腦血管管病 BB腦外外傷 C癲癇癇 D癔病 E破破傷風11犬犬吠樣咳咳嗽見于于A急性性胸膜炎炎 B大葉性性肺炎 C急性性左心衰衰 D急性喉喉炎 EE肺結(jié)結(jié)核12咯咯血可見見于下列列疾病，但除外外A支氣氣管擴張張 B鼻出血血 C肺結(jié)結(jié)核 DD風濕濕性心臟臟病二尖尖瓣狹窄窄 E白血血病13夜夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸吸困難常常見于A急性性左心衰衰 B慢性右

39、右心衰 C急性性心肌梗梗死 DD支氣氣管哮喘喘 E氣胸14吸吸氣性呼呼吸困難難表現(xiàn)為為A明顯顯的哮鳴鳴音 BB深大大呼吸 C桶狀狀胸 DD三凹凹征E胸部部一側(cè)呼呼吸減弱弱15突突然出現(xiàn)現(xiàn)的呼吸吸困難，并且一一側(cè)呼吸吸音消失失見于A急性性心肌梗梗死 BB急性性左心衰衰 c支氣氣管哮喘喘 D急性氣氣胸 E以上上都不是是16反反復發(fā)作作的呼氣氣性呼吸吸困難，主要見見于A氣道道異物 B支支氣管哮哮喘 C大葉葉性肺炎炎 D肺不張張 E氣胸17突突然出現(xiàn)現(xiàn)的吸氣氣困難，臨床上上主要見見于A支氣氣管哮喘喘 B肺癌 C氣道道異物或或梗阻 D氣氣胸 E以上上都不是是18氣氣胸出現(xiàn)現(xiàn)的呼吸吸困難為為A呼氣氣性呼吸

40、吸困難 B吸吸氣性呼呼吸困難難 C混合合性呼吸吸困難 D神神經(jīng)精神神性呼吸吸困難E以上上都不是是19胸胸痛伴有有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困困難、呼呼吸音消消失，可可能是A上呼呼吸道感感染 BB大葉葉性肺炎炎 C支氣氣管哮喘喘 D急性心心肌梗死死 E急性性左心衰衰20長長期咳嗽嗽，咯白白色泡沫沫痰，可可能是A支氣氣管哮喘喘 B肺炎 C支氣氣管擴張張 D慢性支支氣管炎炎E肺結(jié)結(jié)核21下下列最容容易引起起大咯血血的疾病病是A肺炎炎 B肺結(jié)核核 C肺膿腫腫D肺腫腫瘤 EE肺梗梗死22下下列疾病病可引起起咯血，但除外外A肺結(jié)結(jié)核 BB肺炎炎 C支氣氣管內(nèi)膜膜結(jié)核 D風濕濕性心臟臟病二尖尖瓣狹窄窄 E支氣氣管哮喘

41、喘23咯咯血的原原因有下下列幾種種，但除除外A支氣氣管疾病病 B心臟病病C白血血病 DD肺部部疾病 E脾脾破裂24下下列可出出現(xiàn)急性性腹痛的的疾病是是A反流流性食管管炎 BB慢性性胃炎 C肝炎炎 D胃、十十二指腸腸潰瘍 E腸梗梗阻25下下列疾病病出現(xiàn)的的腹痛為為慢性腹腹痛的是是A異位位妊娠破破裂 BB急性性膽囊炎炎 C腸穿穿孔 DD結(jié)核核性腹膜膜炎 E急性性胰腺炎炎26關(guān)關(guān)于腹痛痛部位，下列敘敘述正確確的是A胃、十二指指腸潰瘍瘍疼痛多多在臍周周 B急性性闌尾炎炎疼痛在在右下腹腹麥氏點點 C小腸腸疾病疼疼痛多在在右上腹腹 D膽囊囊炎疼痛痛多在左左上腹 E肝膿膿腫疼痛痛多在中中下腹27下下列疾病病

42、引起的的嘔吐為為中樞性性嘔吐的的是A急性性膽囊炎炎 B腦出血血 C膽石石癥 DD急性性胰腺炎炎 E腸梗阻阻28嘔嘔吐伴頭頭痛及噴噴射性嘔嘔吐者可可見于A急性性胃炎 B霍霍亂 CC胃潴潴留 D顱內(nèi)內(nèi)高壓 E幽幽門梗阻阻29嘔嘔吐大量量隔宿食食物可見見于A急性性糜爛性性胃炎 B慢慢性胃炎炎 C胃、十二指指腸潰瘍瘍 D急性肝肝炎 E幽門門梗阻30嘔嘔血與黑黑便最常常見的疾疾病是A胃底底、食管管靜脈曲曲張破裂裂B十二二指腸炎炎 C慢性胃胃炎 D急性性胃黏膜膜病變 E.消化性性潰瘍31腹腹痛伴里里急后重重者可見見于A急性性細菌性性痢疾 B傷傷寒 C副傷傷寒 DD腸結(jié)結(jié)核 EECrrohnn病 32若若患

43、者胸胸痛部位位在胸骨骨l中上上段后方方，并向向左肩部部放射，最可能能的疾病病為A胸膜膜疾病 B心心絞痛 C肋間間神經(jīng)病病變 DD食管管炎癥 E肋骨骨骨折33急急性心梗梗患者常常有發(fā)熱熱，其主主要機制制是A變態(tài)態(tài)反應 B代代謝障礙礙 C體溫溫調(diào)節(jié)中中樞失常常 D神經(jīng)功功能障礙礙E吸收收熱A2型題題1患兒兒，6歲歲?？人运詳?shù)日，呈犬吠吠樣，應應考慮A急性性喉炎 B急急性扁桃桃體炎 C麻疹疹 D百日咳咳 E肺結(jié)核核2患者者，男，32歲歲。發(fā)熱熱10天天，每天天體溫最最高達33966一44011 ，最低33766試問問該熱型型屬于A波狀狀熱 BB稽留留熱 CC弛張張熱 D不規(guī)規(guī)則熱 E間間歇熱3患者者

44、，女，15歲歲。發(fā)熱熱5天，每天體體溫最高高40，最低低39(2，試問該該熱型屬屬于A波狀狀熱 BB稽留留熱 CC弛張張熱 D不規(guī)規(guī)則熱 E間間歇熱4患者者，男性性，400歲。突突發(fā)胸痛痛l小時時，伴胸胸悶，憋憋氣，面面色蒼白白，出冷冷汗。可可能的病病因是A胸膜膜炎 BB肋間間神經(jīng)痛痛 C急性性心肌梗梗死 DD肺炎炎 E肋軟骨骨炎5口唇唇黏膜與與皮膚交交界處出出現(xiàn)的成成簇小水水皰，半半透明，初時有有癢感和和疼痛，于l周左右右結(jié)成很很小的水水皰，愈愈后不留留疤痕，這是由由于A維生生素A缺缺乏 BB多為為單純皰皰疹病毒毒感染 C維維生索CC缺乏 D帶帶狀皰疹疹 E風疹6患者者，女性性，400歲。右

45、右上腹痛痛伴發(fā)熱熱、黃疸疸3天，最可能能的診斷斷是A急性性膽囊炎炎 B急性胃胃炎 C消化化性潰瘍瘍 D急性闌闌尾炎 E急性性胰腺炎炎Bl型題題A結(jié)核核病 BB急性性喉炎 C瘧疾疾D敗血血癥 EE大葉葉性肺炎炎1稽留留熱可見見于2弛張張熱可見見于A3775 38B339114lC388139D4lE3991一400C3低熱熱為4中等等度熱為為A3775-388B391一一4lC33811一339CCD41E3991一4ll5高熱熱為6超高高熱為A白血血病B傳染性性單核細細胞增多多癥C急性性膽囊炎炎D麻麻疹E流行性性感冒7發(fā)熱熱伴寒戰(zhàn)戰(zhàn)常見于于8發(fā)熱熱伴結(jié)膜膜充血常常見于A輸尿尿管結(jié)石石 B十二指

46、指腸潰瘍瘍 C急性性膽囊炎炎 D心絞痛痛 E顱內(nèi)內(nèi)壓增高高9心前前區(qū)疼痛痛呈壓榨榨樣并有有窒息感感常見于于10右右上腹疼疼痛放射射至右肩肩胛下區(qū)區(qū)常見于于11頭頭痛伴嘔嘔吐常見見于A糖尿尿病酮癥癥酸中毒毒B急急性左心心衰C大葉葉性肺炎炎D濕濕性胸膜膜炎E支氣氣管哮喘喘12呼呼吸困難難伴胸痛痛見于13呼呼吸困難難伴昏迷迷見于A高血血壓腦病病B有有機磷中中毒C嗎啡啡中毒DD流行行性腦膜膜炎E尿毒癥癥14意意識障礙礙伴發(fā)熱熱見于15意意識障礙礙伴高血血壓見于于A抽搐搐伴苦笑笑面容BB抽搐伴伴高血壓壓肢體癱癱瘓C.抽搐伴伴高熱DD.抽搐前前有先兆兆E.抽搐搐不伴有有意識障障礙16破破傷風可可見17癲癲

47、癇可見見參考答案案：A1型題題1A 2BB 3A 44D 5AA 6A7B 88B 9BB10DD 111D 12B133A 14D 115DD 166B 17C18CC19B 220DD 211B 22E 223EE 244E25DD 266。B 27B 228DD 299E 30E311。A 32B33EEA2型題題1A 2CC 3B 44C 5BB 6ABl型題題1E 2DD 3A 44C 5BB 6D7C 88D 9DD10CC 111E 12C133A 14D 115AA 166A 17D第二單元元 問問診問診的內(nèi)內(nèi)容即住住院病歷歷所要求求的內(nèi)容容，一般般包括：一、一般般項目二、主訴

48、訴 是迫迫使患者者就醫(yī)的的最明顯顯、最主主要的癥癥狀或體體征及持持續(xù)時間間，也就就是本次次就診的的最主要要原因。記錄主主訴時，應包括括患者感感覺最痛痛苦的一一個或幾幾個主要要癥狀(或體征征)的性性質(zhì)和持持續(xù)時間間。若主主訴包括括幾個癥癥狀，應應按發(fā)生生的先后后順序排排列。通通常用一一兩句話話加以概概括。力力求簡明明扼要。三、現(xiàn)病病史是病病史中最最重要的的部分，包括現(xiàn)現(xiàn)在所患患疾病的的癥狀、自開始始到就診診時的全全過程，即發(fā)生生、發(fā)展展、演變變和診治治經(jīng)過。采集現(xiàn)現(xiàn)病史時時可按下下列程序序進行。 1起起病情況況與患病病時間 包括病病因或誘誘因。 2主主要癥狀狀的特點點 主要要癥狀基基本上就就是主

49、訴訴的癥狀狀。其特特點包括括主要癥癥狀的部部位、性性質(zhì)、持持續(xù)時間間、程度度、緩解解和加劇劇的因素素等，是是診斷疾疾病的主主要依據(jù)據(jù)。 3病病情的發(fā)發(fā)展與演演變癥狀狀的變化化或新癥癥狀的出出現(xiàn)，都都是病情情的發(fā)展展與演變變。如慢慢性支氣氣管炎患患者，咳咳嗽、咯咯痰、喘喘息中任任何一項項明顯加加劇都提提示患者者處于急急性發(fā)作作期；如如果有進進行性加加重的呼呼吸困難難提示有有慢性阻阻塞性肺肺氣腫；當出現(xiàn)現(xiàn)下肢水水腫時則則提示患患者已進進入肺心心病右心心衰階段段。 4伴伴隨癥狀狀在主要要癥狀的的基礎(chǔ)上上又同時時出現(xiàn)的的一些其其他癥狀狀，是鑒鑒別診斷斷的依據(jù)據(jù)。 5診診治經(jīng)過過本次就就診前已已接受過過

50、其他醫(yī)醫(yī)療單位位診治時時，應當當詢問重重要診斷斷檢查、主要治治療措施施及用藥藥情況，以便在在制定本本次診斷斷治療方方案時參參考。但但不能用用別人的的診斷來來代替自自己的診診斷。 6一一般情況況：病后的的精神、體力、食欲及及食量、睡眠、大小便便、體重重變化等等情況也也應詳細細詢問。四、既往往史 包包括患者者既往的的健康情情況和過過去曾經(jīng)經(jīng)患過的的疾病(包括各各種傳染染病)、外傷手手術(shù)、預預防接種種、過敏敏史等，尤其是是與現(xiàn)病病有密切切關(guān)系的的疾病的的歷史。五、個人人史包括括：社社會經(jīng)歷歷：出生生地、居居住地區(qū)區(qū)和居留留時間(尤其是是傳染病病疫源地地和地方方病流行行區(qū))、受教育育程度、經(jīng)濟生生活和

51、業(yè)業(yè)余愛好好。職職業(yè)和工工作條件件。習慣與與嗜好：起居與與衛(wèi)生習習慣、飲飲食的規(guī)規(guī)律與質(zhì)質(zhì)量、煙煙酒嗜好好與攝入入量，以以及異嗜嗜癖和麻麻醉毒品品等。冶游史史六、月經(jīng)經(jīng)及生育育史 月經(jīng)史史包括月月經(jīng)初潮潮年齡，月經(jīng)周周期和經(jīng)經(jīng)期天數(shù)數(shù)，經(jīng)血血的量和和顏色，經(jīng)期癥癥狀，有有無痛經(jīng)經(jīng)與白帶帶，末次次月經(jīng)日日期，閉閉經(jīng)日期期，絕經(jīng)經(jīng)年齡。記錄格格式如下下：初潮潮年齡 末次月月經(jīng)時間間或閉經(jīng)經(jīng)年齡 生育史史包括妊妊娠與生生育次數(shù)數(shù)和年齡齡，人工工或自然然流產(chǎn)的的次數(shù)，有無死死產(chǎn)、手手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱熱及計劃劃生育狀狀況等。 七、家家族史包包括詢問問雙親與與兄弟姐姐妹及子子女的健健康狀況況，特別別應詢問問有

52、無患患同樣疾疾病者，有無與與遺傳有有關(guān)的疾疾病以及及傳染病病。例題1下列列不屬于于個人史史的是A社會會經(jīng)歷 B習習慣與嗜嗜好 CC冶游游史D職業(yè)業(yè)和生活活條件 E生生育史2下列列問診方方法中不不正確的的是A首先先進行過過渡性交交談 BB先問問簡單問問題 C由主主訴開始始，逐步步深入 D當患患者的回回答與醫(yī)醫(yī)師的想想法有距距離時可可進行暗暗示性提提問E避免重重復提問問3下列列不屬于于既往史史的是A冶游游史 BB手術(shù)術(shù)史 CC預防防接種史史 D傳染染病史EE過敏敏史Bl型題題A月經(jīng)經(jīng)情況BB生育育情況CC冶游游史D家族族遺傳病病史E預防接接種史1屬于于既往史史的是2屬于于個人史史的是參考答案案Al

53、型題題1EE 2D 33ABBl型題題1EE 2C第三單元元 檢檢體診斷斷細目一基基本檢查查法一、視診診:適用范范圍很廣廣，既能能觀察到到全身的的一般狀狀態(tài)，又又能觀察察到局部部的體征征。二、觸診診:觸診可可遍及身身體各部部，肛門門、直腸腸、陰道道也可用用觸診進進行檢查查，但以以腹部的的觸診更更為重要要。1淺部部觸診 主要用用于檢查查體表淺淺在病變變，關(guān)節(jié)節(jié)，軟組組織，淺淺部的動動脈、靜靜脈、神神經(jīng)，陰陰囊和精精索等 。2深部部觸診 主要用用于腹腔腔內(nèi)病變變和臟器器的檢查查。囑患患者平臥臥，屈膝膝，以松松弛腹肌肌，與患患者談話話轉(zhuǎn)移其其注意力力有助于于腹肌松松弛。檢檢查者的的手應當當溫暖，囑患

54、者者張口平平靜呼吸吸，檢查查時用一一手或兩兩手重疊疊，由淺淺人深，逐漸加加壓以達達深部。根據(jù)檢檢查目的的和手法法的不同同又分為為以下幾幾種：(1)深深部滑行行觸診 主要適適用于腹腹腔深部部包塊和和臟器的的檢查。(2)雙雙手觸診診 適用用于肝、脾、腎腎、子宮宮和腹腔腔腫物的的檢查。(3)深深壓觸診診探測腹腹部深在在病變部部位或確確定腹腔腔壓痛點點.(4)沖沖擊觸診診又稱浮浮沉觸診診法。適適用于大大量腹水水而肝脾脾難以觸觸及時。三、叩診診 叩診音音臨床上上分為清清音、鼓鼓音、過過清音、濁音和和實音55種。四、聽診診聽診注意意事項：(1)環(huán)境應應安靜，溫度要要適宜，光線應應充足，檢查者者和患者者的位

55、置置都要舒舒適，患患者不要要緊張，肌肉要要放松。 (22)選擇擇體位要要適當。一般多多取坐位位或臥位位，有時時需更換換體位，有時還還需讓患患者適當當運動之之后再進進行聽診診檢查。對衰弱弱患者，為減少少患者翻翻身的痛痛苦，可可使用膜膜型體件件。(33)被檢檢查部位位應充分分暴露。忌隔衣衣聽診，也不能能使聽診診器在衣衣服遮蓋蓋下摩擦擦或在膠膠管扭曲曲情況下下聽診。聽診時時體件要要緊貼聽聽診部位位，避免免縫隙或或摩擦產(chǎn)產(chǎn)生附加加音，也也不要用用力過度度，使患患者感到到不適。五、嗅診診細目二一一般檢查查一、體溫溫1口溫溫 正常常值為33633一33722.口測法法溫度雖雖較可靠靠，但對對嬰幼兒兒及意識

56、識障礙者者則不宜宜使用。2肛溫溫正常值值為36653777.適用于于小兒及及神志不不清的患患者。3腋溫溫 正常常值為336377cC。腋測法法較安全全、方便便，不易易發(fā)生交交叉感染染。二、脈搏搏1脈率率 正常常成人，在安靜靜狀態(tài)下下頻率為為601000次分分鐘。病病理狀態(tài)態(tài)下，發(fā)發(fā)熱、疼疼痛、貧貧血、甲甲狀腺功功能亢進進癥、心心力衰竭竭、休克克、心肌肌炎等，脈率增增快；顱顱內(nèi)高壓壓、傷寒寒、病態(tài)態(tài)竇房結(jié)結(jié)綜合征征、度以上上竇房或或房室傳傳導阻滯滯，或服服用強心心苷、鈣鈣拮抗劑劑、p受受體阻滯滯劑等藥藥時，脈脈率減慢慢。2節(jié)律律正常人人脈搏節(jié)節(jié)律規(guī)整整。心律律失常時時，脈律律不齊。心律失失常時，

57、如心房房顫動、頻發(fā)早早搏等，脈率少少于心率率，這種種現(xiàn)象稱稱為脈搏搏短絀。三、血壓壓(一)正正常標準準：9001400mmHHg/66090mmmHgg(二)臨臨床意義義1高血血壓 未未服抗高高血壓藥藥情況下下，收縮縮壓1140mmmHgg和(或或)舒張張壓990mmml即即為高血血壓。2低血血壓 血血壓低于于9060mmmHgg時，稱稱為低血血壓。3脈壓壓增大和和減小 脈壓40mmmHgg稱為脈脈壓增大大，見于于主動脈脈瓣關(guān)閉閉不全、動脈導導管未閉閉、動靜靜脈瘺、高熱、甲狀腺腺功能亢亢進癥、嚴重貧貧血、老老年主動動脈硬化化等。脈脈壓550gL)所所致。常常見部位位為舌、唇、耳耳廓、面面頰和指

58、指端。5色素素沉著 全身性性色素沉沉著多見見于慢性性腎上腺腺皮質(zhì)功功能減退退，有時時也見于于肝硬變變、肝癌癌晚期等等。使用用某些藥藥物如砷砷劑、抗抗癌藥等等，可引引起不同同程度的的皮膚色色素沉著著。婦女女在妊娠娠期，面面部、額額部可發(fā)發(fā)生棕褐褐色對稱稱性色素素斑片，稱為妊妊娠斑。老年人人全身或或面部也也可發(fā)生生散在的的斑片，稱老年年斑。6色素素脫失 是指皮膚膚色素局局限性或或全身性性減少或或缺失。見于白白癜風、黏膜白白斑、白白化癥等等。三、濕度度與出汗汗 皮膚的濕濕度與汗汗腺分泌泌功能有有關(guān)。病病理情況況下可有有出汗多多，如風風濕熱、結(jié)核病病、甲狀狀腺功能能亢進癥癥、佝僂僂病、布布氏桿菌菌病等

59、。盜汗(夜間睡睡后出汗汗)見于于肺結(jié)核核活動期期。冷汗汗(手腳腳皮膚發(fā)發(fā)涼、大大汗淋漓漓)見于于休克與與虛脫。無汗時時皮膚異異常干燥燥，見于于維生素素A缺乏乏癥、黏黏液性水水腫、硬硬皮病和和脫水等等。四、皮疹疹皮疹常見見于傳染染病、皮皮膚病、藥物及及其他一一些物質(zhì)質(zhì)的過敏敏反應，多為全全身性疾疾病的表表現(xiàn)之一一，是臨臨床診斷斷某些疾疾病的重重要依據(jù)據(jù)。檢查查時應注注意皮疹疹出現(xiàn)與與消失的的時間、發(fā)展順順序、分分布部位位、形狀狀及大小小、顏色色、壓之之是否退退色、平平坦或隆隆起、有有無瘙癢癢和脫屑屑等。常常見皮疹疹如下：1斑疹疹。 2玫瑰疹疹 3丘疹 4斑斑丘疹。 5蕁麻疹疹又稱風風團塊 五、皮

60、下下出血 皮膚或黏黏膜下出出血，出出血面的的直徑小小于2mmm者，稱為瘀瘀點。小小的出血血點容易易和小紅紅色皮疹疹或小紅紅痣相混混淆，但但皮疹壓壓之退色色，出血血點壓之之不退色色，小紅紅痣加壓壓雖不退退色，但但觸診時時可稍高高出平面面，并且且表面發(fā)發(fā)亮。皮皮下出血血直徑在在355mm者者，稱為為紫癜；皮下出出血直徑徑5mmm者，稱為瘀瘀斑；片片狀出血血并伴有有皮膚顯顯著隆起起者，稱稱為血腫腫。六、蜘蛛蛛痣蜘蛛痣是是皮膚小小動脈末末端分支支性擴張張所形成成的血管管痣，因因形似蜘蜘蛛而得得名。蜘蜘蛛痣出出現(xiàn)部位位多在上上腔靜脈脈分布區(qū)區(qū)，如面面、頸、手背、上臂、前胸和和肩部等等處，大大小可由由針頭