成功源于注意細(xì)節(jié)課件

1、成功源于注意細(xì)節(jié)住院醫(yī)師麻醉培訓(xùn)時(shí)注意細(xì)節(jié)是帶教中非常重要的部分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院范秋維于布為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科承擔(dān)著上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金臨床醫(yī)學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中麻醉科輪轉(zhuǎn)帶教任務(wù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師的臨床麻醉帶教工作中存在一系列細(xì)節(jié)問題，包括錯(cuò)誤行為和潛在的可能導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的行為。麻醉過程中很多的差錯(cuò)或事故多源于對(duì)細(xì)節(jié)問題的認(rèn)識(shí)不足、處理不妥，包括病史繕寫問題，各種麻醉操作問題，圍麻醉期觀察、監(jiān)測(cè)和處理問題，以及人文關(guān)懷問題。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的解決對(duì)策，由此改進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，保證圍麻醉期患者的安全。臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)的問題繕寫病史問題麻醉

2、術(shù)前訪視單，繕寫病史不完整 采集病史不完整：對(duì)循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌和血液等系統(tǒng)病史采集不完整。 采集病史無重點(diǎn)：詢問患者病情，在行不同的麻醉時(shí)（椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉），應(yīng)重點(diǎn)了解的內(nèi)容不突出。 未用醫(yī)學(xué)規(guī)范的語言進(jìn)行書寫表達(dá)。 體格檢查不完善：項(xiàng)目表達(dá)不清晰或使用不正確的簡(jiǎn)寫。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)單位表達(dá)不全或不清晰。 對(duì)氣道評(píng)估的忽略或評(píng)估不完整?？槍懖∈穯栴}麻醉術(shù)前訪視單，繕寫病史不完整 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（）分級(jí)評(píng)估不準(zhǔn)確：部分住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)評(píng)估的內(nèi)容不完全理解，或不加思考，隨意勾選完成病史的書寫，上級(jí)醫(yī)師也忽略檢查和指導(dǎo)，如術(shù)前詢問病史，患者否認(rèn)術(shù)前有心、肺、肝、腎、腦等疾病史，否認(rèn)有

3、高血壓、糖尿病史等，但術(shù)前心電圖檢查提示有波改變，胸部線攝片檢查提示有兩肺紋理增多增粗，那那么該患者應(yīng)為級(jí)而非級(jí)。 麻醉防范和對(duì)策：表達(dá)不準(zhǔn)確或重點(diǎn)不突出。 病史簽名錯(cuò)誤：住院醫(yī)師繕寫病史后代上級(jí)醫(yī)師簽署名字?？槍懖∈穯栴}麻醉知情同意書上簽字的對(duì)象不明確，導(dǎo)致簽字失效 麻醉知情同意書讓非委托人或非法定監(jiān)護(hù)人來簽字，而正確做法應(yīng)由患者本人或其委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽字。 在選擇麻醉方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、患者的意愿、手術(shù)的要求而不是為圖省事進(jìn)行選擇，各種麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥都應(yīng)告知患者或其委托人或法定監(jiān)護(hù)人。麻醉談話簽字不僅僅是簽字，而是應(yīng)該涉及詳細(xì)了解病史的過程，涉及告知患者麻醉前準(zhǔn)備（如禁

4、食時(shí)間等），涉及與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系的過程，涉及告知圍麻醉期可能發(fā)生的并發(fā)癥、有創(chuàng)操作的并發(fā)癥等內(nèi)容?？槍懖∈穯栴}麻醉記錄單的各項(xiàng)內(nèi)容記錄不全、不準(zhǔn)確、不整潔 麻醉記錄單應(yīng)記錄患者麻醉前、麻醉中和麻醉后的生命體征：麻醉前應(yīng)記錄基礎(chǔ)值（包括血壓、心率和脈搏血氧飽和度值），手術(shù)結(jié)束后直至患者被送至麻醉后恢復(fù)室均應(yīng)記錄上述指標(biāo)。 復(fù)蘇單開始記錄時(shí)間與麻醉單的結(jié)束時(shí)間應(yīng)是對(duì)應(yīng)的，復(fù)蘇單的生命體征記錄也應(yīng)記錄至患者離開麻醉后恢復(fù)室為止。 麻醉單上任何時(shí)間用任何藥物都應(yīng)予以體現(xiàn)，包括麻醉藥、抗生素、激素、抗凝血藥和心血管活性藥物等。 麻醉單上任何時(shí)間做任何有創(chuàng)操作都應(yīng)予以體現(xiàn)，包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈、橈

5、動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等穿刺置管，所置導(dǎo)管的型號(hào)、大小和置管深度等?？槍懖∈穯栴}麻醉記錄單的各項(xiàng)內(nèi)容記錄不全、不準(zhǔn)確、不整潔 特定的手術(shù)操作：上止血帶和松止血帶時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)記錄主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈阻斷和開放時(shí)間，心跳停止和恢復(fù)時(shí)間，腹腔大手術(shù)時(shí)阻斷大血管時(shí)間和開放時(shí)間等均應(yīng)體現(xiàn)出來。 手術(shù)結(jié)束應(yīng)總結(jié)術(shù)中總輸液量及其成分、總用藥量及其成分。 應(yīng)將患者送回病房后實(shí)時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸，而不是在手術(shù)室或麻醉后恢復(fù)室就填好；簽署的名字應(yīng)該是親自護(hù)送患者的麻醉科醫(yī)師或麻醉后恢復(fù)室工作人員，而非上級(jí)醫(yī)師的名字。各種麻醉操作問題椎管內(nèi)麻醉操作存在的問題 體位安置不到位：患者的背部與手術(shù)床呈傾斜角度，背部

6、直挺，屈膝曲髖不到位等都不利于操作；應(yīng)使患者的背部與手術(shù)床垂直，屈膝曲髖到位，即膝蓋盡量靠近腹部，背部盡可能往后弓起以利于穿刺成功。 配藥不規(guī)范：部分醫(yī)師提早隨意將各藥瓶打開，一方面藥液暴露于空氣中會(huì)造成污染，另一方面也可能會(huì)造成混淆；正確的做法應(yīng)該在為患者安置好體位、消毒并鋪好無菌單后，再打開藥瓶，抽取藥液配制時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師與下級(jí)醫(yī)師共同核對(duì)藥名和劑型，抽好藥液的藥瓶應(yīng)保留，以便在患者發(fā)生意外時(shí)重新核對(duì)和核查。各種麻醉操作問題椎管內(nèi)麻醉操作存在的問題 穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確：腹部手術(shù)的麻醉時(shí)有時(shí)穿刺雖然很順利，腦脊液回流也通暢，但是由于選擇的穿刺點(diǎn)太低而導(dǎo)致麻醉平面過低；應(yīng)根據(jù)手術(shù)的要求來確定穿刺

7、點(diǎn)，如腹部手術(shù)的阻滯穿刺點(diǎn)可選擇與間隙，而臀部和四肢手術(shù)可選擇與間隙。 穿刺順利但麻醉平面不理想。麻醉平面的高低與許多因素有關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者的身高、年齡、是否懷孕、手術(shù)要求，確定藥物的容量、濃度、比重，穿刺點(diǎn)的選擇、穿刺針斜口的方向，注射藥物的速度，注射藥物后體位的調(diào)節(jié)等。各種麻醉操作問題椎管內(nèi)麻醉操作存在的問題 注射藥物、持針固定手勢(shì)時(shí)搖晃：右手注射藥物至蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，左手手背應(yīng)靠著患者的后腰背，左手拇指、食指和中指應(yīng)持著針干和針尾，保持穩(wěn)定，配制好的藥液接上蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針后，先緩緩地回抽，通暢時(shí)再注射藥物。 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯和神經(jīng)阻滯前，一定要詢問患者是否有腰腿痛病史，檢查其有無周圍神經(jīng)

8、異常情況，以免與麻醉前存在的疾病混淆，避免不必要的醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯和神經(jīng)阻滯前，一定要準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，建立基本監(jiān)測(cè)。各種麻醉操作問題全身麻醉操作存在的問題 麻醉過程中應(yīng)有高度的責(zé)任心，仔細(xì)觀察，任何監(jiān)測(cè)指標(biāo)的異常均應(yīng)引起高度警惕，不應(yīng)背對(duì)患者或離開手術(shù)室取物，忽視患者的麻醉管理。 麻醉結(jié)束在護(hù)送患者到麻醉后恢復(fù)室的過程中，應(yīng)保護(hù)好患者的氣管插管、外周靜脈和深靜脈，護(hù)送時(shí)護(hù)送人員應(yīng)在患者的頭側(cè)，并觀察循環(huán)、呼吸和全身狀況全身麻醉過程中，一定要保護(hù)好患者的眼睛，使患者的眼睛合上，粘貼膠布時(shí)，雙交叉折疊膠布后，中間不粘處對(duì)著睫毛，一定從上眼瞼貼至下眼瞼；去除膠布時(shí)，一定從上眼瞼移除至下

9、眼瞼。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測(cè)和處理存在的問題 麻醉維持過程中背對(duì)患者、背對(duì)麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀，記錄時(shí)忽視觀察患者、忽視輸液管理、忽視監(jiān)測(cè)儀上的指標(biāo)等。 對(duì)監(jiān)測(cè)儀上的指標(biāo)異常未引起重視、缺乏分析，或有異常而未察覺。 呼氣末二氧化碳采樣管開口始終要高于氣管導(dǎo)管，以防采樣管堵塞而影響曲線和數(shù)值的顯示。 麻醉機(jī)處于工作狀態(tài)時(shí)，一定要隨時(shí)觀察呼吸活瓣工作情況、鈉石灰的顏色等。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測(cè)和處理存在的問題 監(jiān)測(cè)儀上的異常指標(biāo)在麻醉單上未予體現(xiàn)。 藥物標(biāo)簽寫作不規(guī)范，如不應(yīng)寫為“氯化鉀靜脈滴注”，而應(yīng)寫為“乳酸鈉林格注射液氯化鉀靜脈滴注”。 沒有警覺的意識(shí)，缺乏高度的責(zé)任心。 通常在剖宮術(shù)

10、胎兒娩出時(shí)使用催產(chǎn)素加入平衡液，而有些醫(yī)師在胎兒未娩出時(shí)就誤給產(chǎn)婦使用，造成危險(xiǎn)。 藥物如氯化鉀、肌肉松弛藥和肝素等隨意放置，為安全起見，這些特殊的用藥應(yīng)與常規(guī)用藥分開放置。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測(cè)和處理存在的問題 配制好的藥物不寫藥名和濃度，或雖然寫了藥名，但沒有標(biāo)明濃度，如一位醫(yī)師抽取嗎啡稀釋至，只在藥物標(biāo)簽上寫了嗎啡而未寫濃度，另一位醫(yī)師以為注射器內(nèi)是抽好的嗎啡稀釋至而誤將嗎啡注入硬脊膜外腔，給患者帶來危置入靜脈留置針后，應(yīng)及時(shí)松開止血帶，保持靜脈輸液通暢；有時(shí)靜脈留置針第一次置管失敗時(shí)，忘記松開止血帶而導(dǎo)致患者外周肢體發(fā)生紫紺。人文關(guān)懷問題 減少穿刺帶來的痛苦：在病房已開放細(xì)小靜脈

11、通道，入手術(shù)室時(shí)不應(yīng)再重復(fù)開放外周靜脈，應(yīng)先行麻醉誘導(dǎo)后再開放外周粗靜脈或深靜脈，手術(shù)前存在活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，存在不穩(wěn)定情況者除外。 操作時(shí)注意保護(hù)患者：在行椎管內(nèi)阻滯時(shí)，應(yīng)注意讓助手站在患者的旁邊來保護(hù)患者。 患者入手術(shù)室時(shí)處于不同程度的緊張和焦慮狀態(tài)，可與患者聊一些輕松的話題分散其注意力。 應(yīng)用最簡(jiǎn)單的藥物、最簡(jiǎn)單的方法，選擇使患者痛苦最小的方法，達(dá)到最好的麻醉效果，才是麻醉科醫(yī)師的追求，如果醫(yī)療費(fèi)用也降到最少則更好。人文關(guān)懷問題 尊重患者的意愿，在無禁忌證的情況下，由患者選擇麻醉方法。 手術(shù)麻醉過程中隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)師溝通。 患者術(shù)前有義齒或即將脫落的牙齒，應(yīng)先用線固定，

12、用帝視喉鏡引導(dǎo)氣管插管，用紗布牙墊固定。研究生和住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)“研究”中，在患者身上穿刺和采血，做任何有創(chuàng)或無創(chuàng)操作，應(yīng)事先獲知情同意書和相關(guān)部門倫理審查委員會(huì)通知書。在術(shù)前核對(duì)患者資料時(shí)，最好用親切的稱呼，如對(duì)老人用“阿婆”、“老伯”等敬語，對(duì)青少年用“妹妹”、“弟弟”，對(duì)小兒用“寶寶”等，以消除患者對(duì)醫(yī)師的恐懼感；在核對(duì)手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)盡量避免提及“癌”等字眼，“您今天身體哪個(gè)部位要做手術(shù)？”這樣的表達(dá)較為合適。人文關(guān)懷問題在手術(shù)室、麻醉后恢復(fù)室內(nèi)，特別是患者清醒狀態(tài)下躺在手術(shù)床或轉(zhuǎn)運(yùn)床上時(shí)，不要在患者面前聊與手術(shù)、麻醉無關(guān)的閑事，以免留給患者一種不重視患者生命的感覺。上級(jí)醫(yī)師稱呼下級(jí)醫(yī)生的

13、時(shí)候，應(yīng)該用帶姓的稱呼醫(yī)生，如“張醫(yī)生”、“李醫(yī)生”等，不要用“同學(xué)”、“大學(xué)生”、“進(jìn)修醫(yī)生”等，以提高患者對(duì)醫(yī)師的信任度。每例患者、每例手術(shù)、每例麻醉都可能有不同程度的個(gè)體差異，注意用藥個(gè)體化，麻醉方法因人而異。討論細(xì)節(jié)決定成敗，任何麻醉差錯(cuò)或事故的發(fā)生多源于對(duì)麻醉工作中細(xì)節(jié)問題的認(rèn)識(shí)不足，不注意細(xì)節(jié)可導(dǎo)致危及生命的災(zāi)難和嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生，注意細(xì)節(jié)非常重要。國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于醫(yī)療事故的報(bào)道，都涉及一系列細(xì)節(jié)問題，主要包括由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄不規(guī)范、操作不規(guī)范、違反診療常規(guī)、觀察不仔細(xì)、處理不妥，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生，給患者和家庭帶來很大的不幸，給醫(yī)院和醫(yī)師個(gè)人都帶

14、來非常大的影響。討論在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療事故鑒定時(shí)，病歷是重要的證據(jù)。病歷記錄能直接反映醫(yī)療過程，而病歷的寫作是否規(guī)范可以直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。在不規(guī)范的病歷中，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否符合法律規(guī)范，是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系。術(shù)前麻醉訪視單的完成，麻醉知情同意書的完成均需術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，包括詢問病史，探討患者的想法、擔(dān)心和期望，解釋診斷和治療，討論選擇的治療方法和麻醉方法，解釋麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性，以及麻醉知情同意書的簽署。臨床溝通技巧對(duì)于醫(yī)療工作至關(guān)重要，溝通技巧欠佳是引起醫(yī)療投訴甚至訴訟的重要原因。討論麻醉記錄單是圍麻醉期對(duì)患者的各項(xiàng)麻醉

15、操作、麻醉用藥、術(shù)中輸血、補(bǔ)液和生命體征的觀察的一系列內(nèi)容的記錄，麻醉記錄單表達(dá)不清晰、不完整或書寫不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，造成不可逆的危及患者生命的情況發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療事故，此時(shí)即便麻醉醫(yī)師盡力實(shí)施搶救，若麻醉記錄單未如實(shí)記錄搶救內(nèi)容，那么鑒定的結(jié)果只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為不符合法律規(guī)范，可導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。圍麻醉期的操作、觀察、監(jiān)測(cè)和處理不規(guī)范，涉及平時(shí)在臨床工作中不注意多學(xué)習(xí)、多實(shí)踐和多思考。對(duì)一系列麻醉工作中的細(xì)節(jié)問題提出如下對(duì)策。討論首先，臨床帶教老師應(yīng)提高自身的素質(zhì)，從醫(yī)德、醫(yī)術(shù)和人文方面加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)，即有愛心、同情心，關(guān)心他人，關(guān)注患者的需求；有知識(shí)，善學(xué)習(xí)，有洞察力、決策力和判斷力；尊重他人，善解人意等；帶教老師應(yīng)注重言傳身教，為人師表，有帶教意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。日常工作中，帶教老師將發(fā)生的一系列細(xì)節(jié)問題，在晨會(huì)上定期宣講，予以警戒；并定期進(jìn)行科內(nèi)、院內(nèi)和校內(nèi)講課，以及在麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行交流。討論其次，改善住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，創(chuàng)造培訓(xùn)環(huán)境和學(xué)習(xí)條件，制定培訓(xùn)細(xì)則并切實(shí)落實(shí)，對(duì)每一位入科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行上