頭痛相關(guān)護(hù)理及疼痛評(píng)估課件

1、頭痛(Headache)護(hù)理及疼痛評(píng)估曾欣2015.2頭痛的定義Headache:一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。你頭痛過嗎？頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮、牽拉或移位顱內(nèi)痛敏組織炎癥、傳導(dǎo)痛覺的腦神經(jīng)或顱神經(jīng)直接受損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴(kuò)

2、散神經(jīng)癥和重癥精神病病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、 水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎 功能性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，緊張性頭痛，神經(jīng)癥頭痛； 全身疾?。喝绨l(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴(kuò)張藥后也可引起頭痛。根據(jù)發(fā)病的緩急：急性：2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w3m，顱內(nèi)占位性病變等。慢性:3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，應(yīng)進(jìn)一步查明病因 。頭痛的分類根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度：輕度、中度和重度根據(jù)病因：原發(fā)性頭痛 如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等繼發(fā)性頭痛 如因外傷、感染、

3、腫瘤等所致的頭痛 低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓60mmH2O）導(dǎo)致的頭痛，多為體位性，患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)低顱壓性頭痛 自發(fā)性病因 既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關(guān) 目前已證實(shí)多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)。導(dǎo)致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測(cè)可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有病因及發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)性病因 以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室

4、分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多 脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴(yán)重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少 腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引起頭痛 病因治療 控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術(shù)或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補(bǔ)術(shù)等治 療 咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛 苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入5001000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注 藥物治療 硬膜外血貼療法 對(duì)癥治療 硬膜外血貼療法 是用自體血1520ml緩慢注入腰或胸段硬膜外間隙，

5、血液從注射點(diǎn)向上下擴(kuò)展數(shù)個(gè)椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，迅速緩解頭痛，適用于腰穿后頭痛和自發(fā)性低顱壓頭痛，有效率達(dá)97%。臥床休息補(bǔ)液（20003000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮(zhèn)痛劑頭痛護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估患者的頭痛及疾病情況。應(yīng)觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、部位、時(shí)間、誘因及其他伴隨癥狀。2.觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。3.評(píng)估患者的心理狀態(tài)及家庭社會(huì)支持情況。4.評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受性。心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力建立信任關(guān)系尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)宣教有關(guān)疼痛知識(shí)2）分散轉(zhuǎn)移注意力參加活動(dòng)選聽音樂深呼吸有節(jié)律按摩松弛法用藥注意事項(xiàng) 頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥物常見的不

6、良反應(yīng)：惡心、嘔吐便秘尿潴留運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損呼吸抑制知識(shí)宣教1.指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，良好的心態(tài)。2.注意勞逸結(jié)合，避免過勞。3.安全知識(shí)，預(yù)防頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)意外。4.注意頭部保暖。5.宣教藥物作用，讓患者了解藥物成癮性或依賴性的特點(diǎn)。疼痛評(píng)估定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有的和潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感受。第五生命體征疼痛的評(píng)估時(shí)機(jī)疼痛的評(píng)估內(nèi)容 病史的采集方法 疼痛程度的評(píng)估 用藥療效評(píng)估 藥物不良反應(yīng)的評(píng)估疼痛的評(píng)估方法 評(píng)估工具 評(píng)估頻次疼痛的評(píng)估時(shí)機(jī)患者入院時(shí)手術(shù)后6小時(shí)疼痛部位、性質(zhì)改變時(shí)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后以及鎮(zhèn)痛藥物劑量改變時(shí)（肌注鎮(zhèn)痛藥后半

7、小時(shí)或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時(shí)進(jìn)行再評(píng)估）發(fā)生爆發(fā)性疼痛（疼痛短暫劇烈發(fā)作）評(píng)估內(nèi)容一、病史的采集方法1.相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。以患者主訴為依據(jù)2.詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)護(hù)的啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助。3.注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療。4.仔細(xì)的體格檢查 包括疼痛部位、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他相關(guān)檢查一份詳盡的疼痛病史，是醫(yī)生選

8、擇止痛劑和制定醫(yī)療方案的基礎(chǔ)它應(yīng)包括：疼痛的發(fā)病時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)、病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史、疼痛對(duì)患者及家屬的影響、疼痛治療目前存在的問題內(nèi)容患者心理及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)部位程度性質(zhì)持續(xù)時(shí)間治療史治療及效果評(píng)價(jià)視覺模擬量表（VAS） 劃一長(zhǎng)線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。 無痛 劇痛 無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）語言測(cè)定評(píng)分（VRS）0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中

9、度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛長(zhǎng)海痛尺評(píng)估的頻次如何判斷1）評(píng)估分值3分，每日評(píng)估一次；2）評(píng)估4-5分，每班評(píng)估一次；3）評(píng)估分值5分；通知醫(yī)生處理。（未處理或分值仍5分每4小時(shí)評(píng)估一次）4）患者接受疼痛治療干預(yù)后，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估記錄及結(jié)果。 1.肌肉注射、皮下注射半小時(shí)后進(jìn)行評(píng)估 2.口服藥物1小時(shí)后進(jìn)行評(píng)估（患者清醒時(shí)） 3.根據(jù)疼痛治療干預(yù)后的評(píng)估分值給予相應(yīng)的評(píng)估頻 次 4.評(píng)估分值0-1分時(shí)，不需再評(píng)估5）術(shù)后患者一般情況不佳， 不能與麻醉醫(yī)生正常交流者則放棄疼痛評(píng)分。 麻醉蘇醒安全回病房后，疼痛評(píng)分在6h內(nèi)完成。 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者按照分值進(jìn)行評(píng)估。6）疼痛部位填寫于A、B、C、D欄中，在表格的填寫中以相應(yīng)的字母代替