心衰心力衰竭講課

1、心內科 吳波（Heart Failure）心力衰竭第1頁定義： 心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流情況下，不能維持足夠心排血量以滿足組織代謝需要一個綜合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure. 又稱為心功效不

2、全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）第2頁序言在過去十年中，心力衰竭治療概念有了根本性轉變，即從短期血液動力學/藥理學辦法，轉為長久修復性策略，目標是改變衰竭心臟生物學性質第3頁流行病學MONICA研究：左室功效不全患病率（） 年紀組 無癥狀性 有癥狀性（歲） 男性 女性 男性 女性 45-54 4.4 1.2 1.4 1.2 55-64 3.2 0.0 2.5 2.0 65-74 3.2 1.3 3.2 3.6第4頁流行病學美國有臨床癥狀心衰患病率1.3-1.8%，無癥狀者為1.5-2%，每年新增50萬人。年紀超出65歲老年人中大約

3、6-10%患有心力衰竭，大約80%心衰住院患者超出65歲。第5頁流行病學 Framingham心臟研究心衰患病率（） 年紀 男性 女性 50-59 8 8 80-89 66 79 各年紀組 7.4 7.7第6頁流行病學歐洲心力衰竭資料：有癥狀心衰病人占總人口0.4-2%，心衰平均年紀是74歲。經診療心衰4年死亡率近50%，而嚴重心衰1年死亡率達50%。第7頁流行病學英國心力衰竭資料：心衰約占內科住院數5%，每年住院人數超出10萬；總患病率0.3-2%，65歲及以上人口超出10%。45歲以后年紀每增加10歲，相對發(fā)病率就增加1倍。第8頁病因中國心力衰竭資料（蘭州心力衰竭會議）： 病因 1980

4、風心病 44.2% 16.7% 冠心病、高血壓 33.7% 53.3% 病死率 18.3% 6.3% 第9頁病因上海心力衰竭資料（1月戚文航 中華心血管病雜志）： 病因 1980 1990 風心病 47% 24.3% 8.9% 冠心病 29.1% 38.8% 50% 病死率 13.8% 11.5% 6% 第10頁1980、1990、心衰患者組成比 1980 1990 風濕性瓣膜病 46.8 24.2 8.9冠心病 31.1 40.6 55.7高血壓 8.5 10.3 13.9擴心病 6.0 6.9 7.5其它 7.6 18.0 14.0第11頁病因（Causes）（一）基本病因（Underly

5、ing Causes and Fundamental Causes）1. 原發(fā)性心肌損害2. 心室負荷過重我國住院心衰患者(2178例)病因分析:冠心病占55.7%;擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其它占14.0%風濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志 ,30(1):24-27第12頁誘因（Precipitating Causes）心力衰竭住院患者約有93%有心力衰竭誘因1. 感染（Infection）2. 心律失常（Arrhythmia）3. 水電解質紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluid overload）4. 體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（Physical and E

6、motional Excesses )5. 環(huán)境、氣候急劇改變（Environmental Excesses )6. 心臟負荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功效亢進、貧血、肺栓塞7. 治療不妥（Inappropriate therapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥品等第13頁心力衰竭病理生理機制代償機制Frank-Starling機制心肌肥厚神經體液代償 NS興奮性增強 RAS系統(tǒng)激活第14頁 神經體液激活第15頁心力衰竭時體液因子改變心鈉肽和腦鈉肽（ANP BNP）精氨酸加壓素（AVP）內皮素（ET）第16頁心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機制心室重塑 20

7、世紀90年代中期以后，已認識到造成心力衰竭發(fā)生和發(fā)展基本機制是心肌重塑。心肌重塑是因為一系列復雜分子和細胞機制造成心肌結構、功效和表型改變。這些改變包含：心肌細胞肥大、調亡，胚胎基因和蛋白質再表示，心肌外基質和組成改變；臨床病理表現為：心肌重量增加、心室容量增加和心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。第17頁第18頁臨床類型（Forms of Heart Failure）1. 依據發(fā)展速度 分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 依據發(fā)生部位 分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 依據發(fā)生機制 可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diast

8、olic）4. 依據心排血量 可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5. 依據癥狀 可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive） 第19頁慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）又稱為充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）第20頁左心衰竭主要表現為肺循環(huán)淤血和心排血量降低綜合征。1. 肺循環(huán)淤血為主癥狀(1) 呼吸困難（Respiratory Distress, Breathlessness） 勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum

9、)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主癥狀主要為疲乏無力(Fatigue and weakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3. 體征：(1) 心臟增大（Cardiomegaly）(2) 奔馬律（Gallop sounds） (3) 肺羅音（Pulmonary Rales）包含濕羅音（bubbling rales）、哮鳴音（wheezes）和 干羅音（rhonchi）(4) 部分病人有交替脈（Pulses Alternates）(5) 原有心臟病體征第21頁右心衰竭主要表現為體循環(huán)淤血為主綜合征癥狀 ：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、

10、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、 腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：(1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， Hepatojugular Reflux 肝頸返流征(2) 充血性肝腫大（Congestive Hepatomegaly）和壓痛(3) 水腫（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音第22頁全心衰竭 左、右心衰臨床表現同時存在。 當右心衰出現時反而使左心衰癥狀減輕。第23頁試驗室檢驗(

11、Laboratory Findings) 1.超聲心動圖（Echocardiography） 測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功效，尤其是LVEF。 2. X線檢驗（ Chest Roentgenogram ） 3.心電圖（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振顯像（Magnetic Resonance Imaging） 5. 運動試驗（Exercise testing） 6. 創(chuàng)傷性血液動力學檢驗(Interventional Catheterization）第24頁診療（Diagnosis）依據臨床表現，呼吸困難和心源

12、性水腫特點，結合試驗室檢驗，普通不難作出診療。診療時還應包含基本心臟病病因，病了解剖和病理生理診療以及心功效分級。左心衰竭注意與肺部疾病相判別（血漿腦鈉肽BNP，陰性診療率90%）右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相判別第25頁心功效分級（Functional Classification）NYHA分級（1964年修訂）級 體力活動不受限制。日?；顒硬灰l(fā)乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II 級 體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢l(fā)乏力、心悸或呼吸困難。III級 體力活動顯著受限。休息時無癥狀，輕于日?；顒蛹纯梢l(fā)上述癥狀。級 不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。第2

13、6頁美國ACC/AHA公布慢性心衰診療治療指南提出心衰分期方法() A期：心衰高危，不過沒有器質性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使專心臟毒性藥品、酗酒、風濕熱史等）。 B期：有器質性心臟病，不過沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器質性心臟病，而且既往或當前有心衰癥狀。 D期：需要特殊干預治療難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等候心臟移植者、在家中接收靜脈支持治療者、正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接收心衰治療者等)。第27頁 A期為有發(fā)生心衰高度危險但尚無心臟結構或功效異常B期為已發(fā)展成器

14、質性心臟病但無心衰癥狀 C期為有器質性心臟病且當前或以往有心衰癥狀 （大多數心衰患者屬于這類） D期為頑固性心衰 ACC/AHA成人慢性心力衰竭診療和治療指南開始采取新心衰分級方法年中國慢性心力衰竭指南強調心衰是能夠預防治療未能控制癥狀，對神經內分泌抑制劑耐受性很差臨床演變各階段高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征第28頁A期 前心衰階段（pre heart failure）B期 前臨床階段（pre clinical heart failure）C期 臨床階段D期 難治性心衰：需特殊干預治療提供從預防到治療全方面概念 以及不一樣階段治療對策第29頁治療（Management） 治療標準1. 去除充

15、血性心衰發(fā)生發(fā)展始動機制 原發(fā)病治療。2. 防止適應不良 拮抗神經內分泌激活，預防心肌細胞死亡和左室擴大。3. 緩解心功效異常 減輕心臟負荷，增加心排血量。 治療目1. 緩解癥狀。2. 提高運動耐量，改善生活質量。3. 防止心肌損害進一步加重。4. 降低死亡率。第30頁治療方法1. 病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。2. 藥品治療： （1）血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI） 或血管擔心素II受體拮抗劑 （2）受體阻滯劑 （3）利尿劑 （4）洋地黃 （5）醛固酮拮抗劑 （6）硝酸酯類和肼肽嗪3. 非藥品治療：起搏器治療，心臟移植，心室輔助裝置等一線治療藥品為：血管擔心素轉換酶抑制劑（ACE

16、I）、 受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。第31頁ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可預防1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可預防1例死亡中華心血管病雜志 , 30:7-23第32頁已列為標準治療或常規(guī)治療藥品 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.受體阻滯劑 4.地高辛 13聯(lián)合應用，或14聯(lián)合應用中華心血管病雜志 , 30:7-23第33頁未證實有效、不推薦應用藥品： 間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療中華心血管病雜志 , 30:7-23第34頁應盡可能防止應用藥品： 大多數鈣拮抗劑(氨氯地平除外) 大多數抗心律失常藥(胺碘酮除外) 非類固醇抗炎藥中華心血管

17、病雜志 , 30:7-23第35頁1.病因治療：去除或限制基本病因消除誘因。第36頁2. 減輕心臟負荷 (1) 休息和鎮(zhèn)靜劑 (2) 控制鈉鹽攝入 輕 中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。適當限制液體攝入。 (3) 利尿劑應用 臨床有排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩大類 (4) 血管擴張劑應用第37頁血管擴張劑應用 適應癥：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心臟病 非適應癥：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌癥：血容量不足，低血壓，腎功效衰竭 藥品選擇： 硝普鈉(sodium nitroprusside)，同時擴張小動脈和靜脈 硝酸酯類，主要擴張靜脈和肺小動脈，對外周小動脈作用較弱。包含硝酸甘油（nitrog

18、lycerin）、硝酸異山梨醇（isosorbide dinitrate）和單硝酸異山梨醇（isosorbide mononitrate） 肼肽嗪（肼苯噠嗪 hydralazine）主要擴張外周小動脈，常與硝酸酯類適用，但長久應用可能造成紅斑狼瘡綜合征。第38頁3. 增加心排血量 僅適合用于已經有充血性心衰患者 (1) 洋地黃類藥品(2) 環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥 僅限于治療急性心衰和慢性心衰急性惡化時，普通為短期應用。不能長久應用。 受體激動劑，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。 磷酸酯酶抑制劑，如氨力農（amrinone）、米力農（milrinone）。

19、Milrinone 28% All-cause Mortality . The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion.第39頁4.血管擔心素轉換酶抑制劑 ACEI是心力衰竭治療史上含有劃時代影響治療方法。ACEI是當前降低心力衰竭患者死亡率最好治療方法。且對無癥狀心力衰竭患者可能延緩其病情進展。 全部（不是一些或大部分而是全部）由左室收縮功效不全所致心力衰竭患者都應接收ACEI治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采取ACEI治療要盡早，不應在病情加重或出現對其它藥耐受時才應用。在雙側腎動脈狹窄，

20、嚴重腎功效不全、高血鉀、低血壓等病人慎用。主要副作用是低血壓，故宜從劑量開始，親密觀察首劑反應。 慣用藥品：卡托普利（開搏通），依那普利（悅寧定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施達），福辛普利（蒙諾），貝那普利（洛汀新），賴諾普利（捷賜瑞），西拉普利（一平蘇）。第40頁5. 受體阻滯劑應用全部由左室收縮功效不全所致穩(wěn)定心功效II、III級心力衰竭患者都應接收受體阻滯劑治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采取受體阻滯劑治療不應在病情加重或其它藥出現耐受時才應用。但要從極小量開始。有證據顯示由左室收縮功效不全所致心功效I、IV級心力衰竭患者可應用卡維地洛治療。受體阻滯劑可能延緩癥狀改進。但即使沒有出

21、現臨床癥狀改進，受體阻滯劑能夠延緩疾病進程。早期出現副反應不能阻止受體阻滯劑長久應用。 有效藥品：卡維地洛（達利全、絡德，3.125mg/d），美托洛爾（倍他樂克,6.25mg/d），比索洛爾（康可、博蘇,2.5mg/d）。關于受體阻滯劑用量是否應加至靶劑量問題存在許多爭議，推薦治療方案贊成大劑量治療，但仍存在爭議。第41頁-阻滯劑治療心衰機制 -阻滯劑可減慢心率，確保充盈 -阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改進 -阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并心衰 -阻滯劑有一定抗心律失常作用第42頁-阻滯劑治療心衰機制 心衰時，交感張力增高，可激活RAS系統(tǒng)，產生不利作用。-阻滯劑可逆轉這一過程 -阻滯

22、劑可改進舒張功效第43頁6. 醛固酮拮抗劑已證實人體心肌有醛固酮受體，研究表明，醛固酮有獨立于AII和相加于AII對心肌結構和功效不良作用，除引發(fā)低鉀、低鎂外，醛固酮可造成自主神經功效失調，及交感激活而副交感活性降低，尤其在心肌細胞外基質重塑中起主要作用，而促進心衰發(fā)展。心衰患者短期應用ACE-I，可降低醛固酮水平，但長久應用?？沙霈F醛固酮“逃逸現象”，即血中醛固酮水平不能保持穩(wěn)定連續(xù)降低。第44頁6. 醛固酮拮抗劑 嚴重心力衰竭患者，應考慮使用安體舒通（20mg/天）。 但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結論。第45頁7.血管擔心素II受體拮抗劑在心力衰竭治療中，不能認為血管擔心素受體拮抗劑等同于或優(yōu)于ACEI。 不能在未使用ACEI前使用血管擔心素受體拮抗劑；患者能夠耐受ACEI時，不能用血管擔心素受體拮抗劑替換ACEI。 只有當患者因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI治療時才考慮使用血管擔心素受體拮抗劑