心肌梗死pbl模板

1、心內(nèi)2科 1月制作人員：樓雅妮 劉倩 呂媛倩 白潔 劉涵 劉佳欣 王秋心肌梗死PBL教學(xué)查房第1頁第一幕引發(fā)胸痛疾病有哪些？為明確診療，需要做哪些檢驗(yàn)？疼痛應(yīng)該怎樣評(píng)分？當(dāng)前該病人觀察關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？需要準(zhǔn)備哪些搶救藥品？第二幕心肌酶各項(xiàng)正常值心肌梗死定義、先兆、誘因及危險(xiǎn)原因？患者所用藥品有何作用及副作用？怎樣判斷心肌梗死部位？心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？心肌梗死與心絞痛有何區(qū)分？怎樣對(duì)病人與家眷心理改變進(jìn)行心理護(hù)理？第三幕多巴胺、去甲腎上腺素劑量、作用？對(duì)該患者怎樣進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理辦法？中心靜脈壓正常值，測(cè)量方法？怎樣依據(jù)血?dú)夥治?，選擇吸氧方法？第四幕什么是冠脈造影？目標(biāo)？冠造+PCI術(shù)前及術(shù)后護(hù)

2、理冠脈造影后健康宣傳教育及藥品指導(dǎo)？PCI手術(shù)時(shí)機(jī)？術(shù)后并發(fā)癥主要是什么？腦力震蕩成果第2頁引發(fā)胸痛疾病有哪些？1.胸壁病變 常見有局部炎癥、創(chuàng)傷、癌腫轉(zhuǎn)移等。2.肺及胸膜病變 常見氣胸、腫瘤等。3.心血管病變 常見于心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎等。4.縱隔及食管病變 見于食管炎、食管癌、縱隔腫瘤等。、5.橫隔及隔下病變 如肝臟病變、隔下膿腫等。第3頁為了明確診療，該做哪些檢驗(yàn)？1.血液檢驗(yàn)2.胸部X線和CT檢驗(yàn) 3.心電圖檢驗(yàn) 4.超聲波檢驗(yàn) 5.冠脈造影第4頁定義心肌梗死：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血造成心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久急性缺血

3、造成心肌細(xì)胞死亡。第5頁高血壓肥胖高血脂吸煙擔(dān)心情緒糖尿病A型性格遺傳男性年紀(jì)第6頁 先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀： 1. 疼痛: 多發(fā)生于清晨，程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含 化 硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)燒、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 24h內(nèi)最多見，前壁MI易發(fā)生室性心律失常， 下壁MI易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第7

4、頁肌鈣蛋白：0.00-0.30ng/ml乳酸脫氫酶（LDH）：15-245U/lL肌酸激酶（CK):1-190U/L肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）:1-24U/L心肌酶各項(xiàng)正常值第8頁血清心肌標(biāo)識(shí)物及其檢測(cè)時(shí)間 LDH M 出現(xiàn)時(shí)間() 81024 6 34 峰值時(shí)間 (h)48721024 24 1024 連續(xù)時(shí)間(d) 714510 34 24 第9頁心肌梗死定位定位診療：前間壁V1-3 局限前壁V35廣泛前壁V15下壁 aVF 高側(cè)壁 aVL 正后壁V7-8第10頁心肌梗死診療標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛臨床病史心電圖動(dòng)態(tài)改變（有ST段動(dòng)態(tài)改變和Q波）血清心肌壞死標(biāo)識(shí)物動(dòng)態(tài)改變（升高與回落）以上3個(gè)

5、條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診療心肌梗死。第11頁心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)1）普通治療： 休息：未行再灌注前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 給氧：常規(guī)給氧 監(jiān)測(cè)：予心電監(jiān)護(hù)，除顫儀處于隨時(shí)備用狀態(tài)。 阿司匹林：抗血小板聚集，為溶栓治療前常規(guī)用藥。（2）解除疼痛： 哌替啶 疼痛較輕者可用可待因 硝酸甘油舌下含服（3）再灌注心?。篜CI 溶栓療法（4）消除心律失常（5）控制休克（6）治療心力衰竭第12頁該病人需要哪些藥品？低分子肝素鈉、拜阿司匹林：抗血小板凝集治療。副作用：(1)最常見是胃腸功效紊亂（2）大劑量長(zhǎng)久服用,增加出血傾向（3）變態(tài)反應(yīng):（4）中毒反應(yīng)（5）對(duì)肝,腎損害硫酸氫氯吡格雷片副作用：偶見胃腸道反應(yīng)、

6、出血。哺乳期婦女應(yīng)慎用或禁用本品瑞舒伐他丁鈣片副作用: 常見為內(nèi)分泌失調(diào)；神經(jīng)系統(tǒng)異常；胃腸道異常。速尿 能夠預(yù)防水腫發(fā)生，利尿，降壓。多巴胺 能使收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加。1)小劑量2-5ug/kg min多巴胺可舒張血管，使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率也增加，尿量增多。2)中等劑量5-10ug/kg min多巴胺能激動(dòng)心臟1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，血壓上升，對(duì)心率影響不顯著，極少發(fā)生心悸和心率失常。3)大劑量10ug/kg min多巴胺能選擇性收縮皮膚、粘膜和骨骼肌血管，并使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，如腸系膜血管、腎血管、冠狀血管。去甲腎上腺素 收縮血管類藥品。第13頁心梗護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)密觀

7、察病情改變 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、體溫改變并做好各種搶救準(zhǔn)備。吸氧 高濃度吸氧，改進(jìn)動(dòng)脈血氧分壓。用藥觀察： 嚴(yán)格掌握輸液量和輸液滴速。 止痛藥、抗凝劑、擴(kuò)冠藥品，觀察藥品作用副作用。飲食護(hù)理 給予低脂肪易消化清淡飲食，限制含有大量膽固醇食品，不宜過飽，少食多餐。保持大便通暢 指導(dǎo)床上活動(dòng)，預(yù)防便秘。生活上護(hù)理 病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動(dòng)，動(dòng)作要遲緩，預(yù)防體位性低血壓。并發(fā)癥觀察：心律失常、心力衰竭、心源性休克。心理護(hù)理 解除思想顧慮及精神擔(dān)心知識(shí)宣傳教育 第14頁冠狀動(dòng)脈造影是指經(jīng)皮穿刺方法（穿刺大腿窩部動(dòng)脈或手腕部橈動(dòng)脈部位），將導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈開口

8、，在DSA數(shù)字剪影血管機(jī)下注入顯影劑清楚地顯示冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度、性質(zhì)方面情況，被公認(rèn)為診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)。什么是冠脈造影？第15頁冠狀動(dòng)脈造影目標(biāo)：明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位、程度及左心室功效情況以正確選擇適應(yīng)癥，制訂治療方案。第16頁P(yáng)CI手術(shù)前時(shí)機(jī)選擇，并發(fā)癥？時(shí)機(jī)：急性心肌梗死4-6小時(shí)內(nèi)，二十四小時(shí)后仍有疼痛，或擇期手術(shù)病人病情穩(wěn)定后7-14天。并發(fā)癥：主要為血管破裂，腎功能影響。第17頁第18頁P(yáng)CI術(shù)前、術(shù)后造影比較第19頁1、術(shù)日早晨不進(jìn)食2、術(shù)前要進(jìn)行備皮3、擇期手術(shù)病人要注意合理營(yíng)養(yǎng)，并確保 充睡眠進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。4、向患者宣傳教育冠脈造影術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)5、左側(cè)

9、下肢留留置針6、導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、電解 質(zhì)和腎功效、凝血時(shí)間、心肌酶、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。介入術(shù)前準(zhǔn)備第20頁 介入術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有沒有滲血。2、飲食護(hù)理：適量飲水，方便促進(jìn)造影劑排除，并可少許進(jìn)食，統(tǒng)計(jì)尿量。3、做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。4、 做好生活護(hù)理。5、 飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過飽。6、 PCI術(shù)后最少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日或和氯吡格雷75mg 1次/日 912 個(gè)月第21頁冠狀造影后健康宣傳教育健康宣教:1)平靜休息，伸直術(shù)側(cè)肢體并防止活動(dòng)，沙袋壓迫穿刺部位46小時(shí)以上，觀察遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，絕對(duì)臥

10、床休息12二十四小時(shí)。2）多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄。如無惡心、嘔吐即可進(jìn)食。3）出現(xiàn)以下3種情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員：1.穿刺部位血腫或活動(dòng)性出血致敷料浸濕。2.穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端感覺異常。3.出現(xiàn)頭昏、心悸及其他不適。4）定時(shí)復(fù)查：6個(gè)月后做造影復(fù)查5）根據(jù)醫(yī)囑長(zhǎng)久服用抗血小板治療和降血脂治6）控制血壓和血糖水平：保持健康生活方式 第22頁心梗并發(fā)癥主要為：（一）心衰（二）心律失常（三）心源性休克第23頁心衰護(hù)理辦法1、依據(jù)心功效安排休息，限制活動(dòng)，心功效四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。2、急性心衰時(shí)幫助患者取端坐位，雙腿下垂，有利于呼吸和降低靜脈心排血量。3、給予高流量氧氣吸入，在濕化瓶中加入30%50%乙醇

11、以消除肺泡內(nèi)表面張力，確保血壓分壓；必要時(shí)使用機(jī)械通氣。4、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心律、呼吸、神志、尿量等，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。5、遵醫(yī)囑用藥給藥，注意觀察藥品療效和不良反應(yīng)，使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓改變，電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀低鈉。6、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，定時(shí)測(cè)量體重。7、觀察有沒有水腫發(fā)生，做好皮膚護(hù)理。8、做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮情緒。飲食護(hù)理：低鹽、清淡、易消化，每餐不宜過飽，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘，防止猛烈活動(dòng)，禁煙、酒。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑用藥，并觀察藥品療效和及副作用第24頁嚴(yán)重心律失常處理1.囑病人臥床休息，降低心肌耗氧量和對(duì)交感神經(jīng)刺激。2.吸氧，改進(jìn)因心律失常造成血液

12、動(dòng)力學(xué)改變而引發(fā)機(jī)體缺氧。3.準(zhǔn)備好各種搶救藥品及器材，對(duì)突然發(fā)生室顫病人，即使當(dāng)初沒有醫(yī)生在場(chǎng)，護(hù)士也有權(quán)獨(dú)立使用除顫器馬上為病人施行非同時(shí)直流電除顫。4.電極應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響緊急除顫。第25頁護(hù)理辦法了解各種心律失常治療標(biāo)準(zhǔn)病情觀察用藥護(hù)理嚴(yán)重心律失常處理心理護(hù)理健康教育第26頁心源性休克護(hù)理 1、臥床休息，限制活動(dòng)量，急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和降低靜脈回心血量。 2、給予低熱量、高維生素飲食，少許多餐，禁煙酒。限制鈉鹽和液體入量，天天入液量控制在700-1000ml，鈉鹽2g/d。 3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并統(tǒng)計(jì)24h，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通

13、暢。 4、連續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時(shí)馬上予鼻異管給氧（氧流量為68升/分。 5、遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥品，并注意藥品作用及副作用。 6、控制輸液速度，每分鐘2030滴。7、嚴(yán)密觀察病情改變（心律情況），測(cè)量生命體征并統(tǒng)計(jì)。第27頁討論第28頁心肌梗死與心絞痛有何區(qū)分？第29頁怎樣對(duì)病人與家眷心理改變進(jìn)行心理護(hù)理？病人焦慮情緒多來自對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量擔(dān)心，應(yīng)給予充分了解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和心情，正確對(duì)待自己病情。告訴家眷對(duì)病人要主動(dòng)配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好身心涵養(yǎng)環(huán)境，生活中防止對(duì)其施加壓力，當(dāng)病人出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮或煩躁等不良情緒時(shí)，應(yīng)給予了解并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)爭(zhēng)取

14、病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事支持。第30頁中心靜脈壓正常值及測(cè)量方法？定義：中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處壓力，經(jīng)過上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，它反應(yīng)右房壓，它受心功效、循環(huán)血容量及血管張力3個(gè)原因影響。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈血壓稱為中心靜脈壓。測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和心功效有主要意義。正常值：5-12cmH20第31頁中心靜脈壓測(cè)量方法？1、中心靜脈搏壓測(cè)定裝置：用一直徑0.8-1.0cm玻璃管和刻有cmH20標(biāo)尺一起固定在輸液架上，接上三通開關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。2插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充液，使液面高與預(yù)計(jì)靜脈壓上。3在扭動(dòng)三通開關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通后，測(cè)壓內(nèi)液體快速下降，當(dāng)液體降至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上讀數(shù)即為中心靜脈壓。不測(cè)壓時(shí)，扭動(dòng)三通開關(guān)使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，以補(bǔ)液