感染性疾病的炎癥指標(biāo)解讀

1、感染性疾病相關(guān)炎性指標(biāo)第1頁臨床問題部分感染缺乏特異臨床癥狀，部分發(fā)燒患者可能未有感染有時較難區(qū)分細菌與其它病原微生物感染微生物學(xué)上對感染檢測陽性率低，或需要較長時間才取得結(jié)果微生物培養(yǎng)不一定能反應(yīng)感染嚴(yán)重程度 過分使用抗生素 使用抗生素療程過長 病人：抗生素耐藥，院內(nèi)感染 醫(yī)院：住院時間長，增加成本第2頁處理問題1.尋找有效指標(biāo)幫助臨床判斷 2.增加臨床細菌感染診療準(zhǔn)確性3.更早作出適當(dāng)治療決定感染指標(biāo)：CRP、PCT第3頁C反應(yīng)蛋白（CRP）主要內(nèi)容CRP介紹及影響原因CRP臨床意義第4頁CRP結(jié)構(gòu)CRP由含有五個相同未糖基化多肽亞單位組成，每個亞單位含有187個氨基酸，這些亞單位間經(jīng)過非

2、共價鍵連結(jié)成環(huán)狀五聚體，并有一個鏈間二硫鍵。第5頁CRP1930年，Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者血清中發(fā)覺一個能在Ca2+存在時與肺炎球菌細胞壁中C-多糖發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)物質(zhì)。1941年，Avery等測知它是一個蛋白質(zhì)，故稱為C反應(yīng)蛋白(CRP)。以后，人們在非感染性疾病和感染性疾病患者急性期血清中都測到了CRP，于是人們認為，CRP是組織損傷一個非特異性反應(yīng)。第6頁深入研究發(fā)覺：病毒或細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等原因都可造成組織損傷。在組織損傷急性期，肝臟合成一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白，其中CRP是急性時相蛋白中改變最顯著一個。CRP在

3、正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP能夠在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改進時逐步下降，恢復(fù)正常。第7頁CRP影響原因CRP可作為疾病急性期一個衡量指標(biāo)，而且CRP不受性別、年紀(jì)、貧血、高球蛋白血癥等原因影響，因而它優(yōu)于其它急性期反應(yīng)物質(zhì)。CRP是炎癥和組織損傷一個非特異性反應(yīng)產(chǎn)物。細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等原因都可造成組織損傷，CRP能夠在數(shù)小時內(nèi)急劇上升。第8頁CRP臨床意義CRP被應(yīng)用于臨床疾病早期診療及判別診療，其升高見于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、風(fēng)濕性

4、多肌痛；2.術(shù)后感染及并發(fā)癥指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7-10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提醒可能并發(fā)感染或血栓栓塞；3.細菌性感染和病毒性感染判別診療：大多數(shù)細菌性感染會引發(fā)患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。第9頁評定疾病活動性CRP為1050mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示疾病較重。CRP100mg/L表示嚴(yán)重疾病過程，常有細菌感染存在。第10頁血漿CRP測定，可用來作為療效監(jiān)測：依據(jù)CRP水平改變來決定抗菌藥品劑量。在CRP下降至正常時，中止抗菌藥品治療。在高危人群缺乏微生物學(xué)診療依據(jù)時，作為抗生素治療指導(dǎo)。第11頁臨床意義外科患者施

5、行手術(shù)后2472h，血中CRP水平顯著升高，約在第57天恢復(fù)正常。 凡驟升后連續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。 對中、大手術(shù)患者，在術(shù)前和術(shù)后37天各做常規(guī)檢測一次。 凡術(shù)后57天CRP仍連續(xù)高水平者，理應(yīng)懷疑合并感染，并配合治療作隨訪監(jiān)測。第12頁臨床意義內(nèi)科 肺炎：CRP100mg/L，強烈提醒細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；經(jīng)典病毒性肺炎不會超出50mg/L。 心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高， 3-4d達高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。第13頁臨床意義兒科小兒發(fā)燒：患病超出12h，CRP顯著40mg/L應(yīng)關(guān)注為細菌性感染。腦膜炎： CRP20mg/L提醒為細菌感染

6、可能。100mg/L時含有細菌感染診療價值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。 第14頁臨床意義婦產(chǎn)科盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高 盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。診療胎膜早破宮內(nèi)感染. 胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超出50mg/L可作為出現(xiàn)AIS（羊膜感染綜合征）標(biāo)準(zhǔn)； 產(chǎn)后第一天出現(xiàn)AISCRP將比正常分娩時高出2-3倍。第15頁降鈣素原（PCT）主要內(nèi)容降鈣素原概況PCT參考值及影響原因PCT臨床意義小結(jié)第16頁PCT發(fā)覺 1993年，法國學(xué)者（Assicot M）第一個發(fā)覺PCT在嚴(yán)重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升

7、高，從而能夠在臨床上判別細菌感染和非細菌感染。第17頁PCT起源第18頁PCT代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h到達峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定第19頁PCT檢測當(dāng)前，檢測PCT試驗室方法有很多，不但能夠定性，亦能夠定量。德國BRAHMS企業(yè)開發(fā)雙抗體夾心免疫發(fā)光法最慣用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h第20頁對象 PCT（ng/ml）健康人 0.05慢性炎癥反應(yīng)性和本身免疫性疾病 0.5病毒感染 1-2輕微至中度局部細菌感染 0.5嚴(yán)重細菌感染、膿毒血癥、MODS 0.5（常為10-10

8、0）不一樣人群血漿PCT參考水平Gramm HJ,Dollinger P,Beier calcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 第21頁當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功效衰竭（MODS）時PCT在血漿中水平升高。本身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高或僅輕度增高。局部有限細菌感染、輕微感染和慢性炎癥不會造成其升高。第22頁P

9、CT影響原因PCT反應(yīng)了全身炎癥反應(yīng)活躍程度。影響PCT水平原因包含：被感染器官大小和種類細菌種類炎癥程度免疫反應(yīng)情況第23頁PCT臨床意義呼吸系統(tǒng)引發(fā)肺炎病原微生物種類較多，包含病毒、細菌、真菌和不經(jīng)典病原體，所以PCT水平在肺炎患者中展現(xiàn)多樣性，主要與病原體種類、肺炎嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)。不是全部細菌性肺炎患者PCT水平都增高，所以PCT正?；蜉p度增高不能完全排除細菌性肺炎。初始PCT水平高而且在治療過程中連續(xù)升高或不降是預(yù)后不良標(biāo)志。第24頁摘自PCT急診臨床應(yīng)用教授共識第25頁PCT臨床意義細菌性心內(nèi)膜炎對于存在相關(guān)危險原因（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈

10、吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀患者，如PCT水平升高，需要考慮細菌性心內(nèi)膜炎可能。PCT診療心內(nèi)膜炎最適界值為2-3ng/ml。第26頁PCT臨床意義急性細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎PCT通常高于0.5ng/ml，病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT普通不升高。如以PCT5ng/ml為診療界值，診療細菌性腦膜炎敏感度為94%，特異性為100%。如臨床懷疑腦膜炎且PCT水平增高，提議行抗生素治療；如PCT正常，而其它證據(jù)支持細菌性腦膜炎診療，也應(yīng)開始抗生素治療；如連續(xù)監(jiān)測PCT連續(xù)陰性，且其它支持診療證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。第27頁PCT臨床意義病毒感染PCT不增高或僅輕度增高，普通不會超出1-2ng

11、/ml。 PCT臨床意義真菌感染診療價值有限：侵襲性真菌感染時能夠增高，局灶性真菌感染極少增高，尤其免疫抑制及NE降低合并真菌感染時患者PCT不升高。長時間抗生素治療后PCT不能恢復(fù)至正常范圍感染患者要考慮合并真菌感染可能。第28頁PCT臨床意義非感染性疾病外科手術(shù)和創(chuàng)傷術(shù)后1-2天達峰值，峰值可達2ng/ml，連續(xù)時間較短；小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷普通低于0.5ng/ml；術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，術(shù)后PCT 5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)測原因。器官移植肝移植術(shù)后第1天就開始監(jiān)測；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診療界值為2ng/ml；腎移植不推薦常規(guī)檢測。第29頁PCT臨床意義

12、非感染性疾病腎功效不全嚴(yán)重腎功效不全（肌酐去除率25ml/min）患者，提議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥診療界值。PCT增高腎功效不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥。腫瘤平均水平0.5ng/ml，但甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，可作為腫瘤標(biāo)識物之一。第30頁PCT臨床意義非感染性疾病本身免疫性疾病95%本身免疫性疾病PCT0.5ng/ml胰腺炎如PCT1ng/ml，則感染性壞死可能性增加且預(yù)后不良，對胰腺炎治療決議需結(jié)合其它評價伎倆。第31頁第32頁第33頁PCT臨床價值判別診療發(fā)燒原因待查 細菌or病毒、本身免疫性、腫瘤等 ARDS 細菌性or非感染性腦膜炎 細菌性or病毒性急性胰

13、腺炎 水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后 細菌感染or排斥反應(yīng)第34頁PCT臨床價值臨床監(jiān)測大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測本身免疫性疾病和腫瘤患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其它：寄生蟲感染、ICU等第35頁膿毒癥：PCT濃度升高提醒預(yù)后不良MODS：PCT濃度連續(xù)升高暗示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常PCT臨床價值臨床監(jiān)測第36頁PCT與其它炎性指標(biāo)比較WBC計數(shù)：不一樣微生物感染時白細胞計數(shù)能夠升高、降低甚至缺乏，還有許多原因能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診療輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響原因多CRP：是一個急性時相蛋白，各種感染及非感染原因均可引發(fā)CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。所以，CRP對細菌感染診療準(zhǔn)確性較差。IL6：一個前炎癥細胞因子