急救復(fù)蘇與氣管插管-課件

1、厲寶書急救復(fù)蘇與氣管插管ResuscitationEndotracheal intubation心肺腦復(fù)蘇三個(gè)階段一：初期復(fù)蘇：通過有效的呼吸道管理，通氣、人工循環(huán)，給機(jī)體組織迅速有效地恢復(fù)生命器官的血液灌流和供氧二：后期復(fù)蘇：是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段三：復(fù)蘇后治療：病人的自主呼吸循環(huán)能重新建立，為鞏固其療效，應(yīng)加強(qiáng)呼吸、血流動(dòng)力學(xué)的支持，藥物支持治療綜合應(yīng)用，使病人維持足夠的自主呼吸與循環(huán)，防止再次心跳驟停。初期復(fù)蘇保持呼吸道通常 是預(yù)防呼吸抑制和CPCR重要的措施處理：1）手法將下頜骨前置。 2）異物、分泌物阻塞呼吸道的處理（口咽、

2、鼻咽吸引，去除阻塞的血凝塊、 黏液；沖擊法將異物沖出氣管）； 3）直接喉鏡夾取異物； 4）環(huán)甲膜穿刺及通氣。進(jìn)行有效的人工呼吸 保持PaO2 PaCO2接近正常。胸廓有起伏處理：1）口對(duì)口（鼻）人工呼吸: 呼出氣體O2含量15%18%， PaO2 10mmHg SaO290% . 開始連續(xù)吹34次,以后每 5 秒吹 1 次 2）口或輔助呼吸器人工呼吸:小兒V:10ml/kg , R: 3040bpm .建立有效的人工循環(huán) SBP 70mmHg 時(shí), 外周摸不到脈搏.。初期復(fù)蘇心臟停止表現(xiàn)為三種類型：（1）心室停頓心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)。（2）心室纖顫心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無排血功能。（3） 電-機(jī)械

3、分離心電圖有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血 功能。 成人按壓部位:劍突上45cm處,胸骨下陷45cm,心臟按壓頻率80100次/min。 單人復(fù)蘇時(shí)：心臟按壓15次，口對(duì)口呼吸2次（15：2） 雙人復(fù)蘇時(shí)：心臟按壓5次， 口對(duì)口呼吸1次（ 5：1） 小兒:按壓部位: 雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)向下12cm處,下壓胸骨12cm,擠壓頻率 120bpm, 擠壓;通氣=3:1有效的人工循環(huán)建立的判斷：（1）頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈是否搏動(dòng)；（2）瞳孔大小的變化；（3）心跳有無自主跳動(dòng)；（4）ETCO2的監(jiān)測(cè)；（5）SP；80100mmHg 。后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇的主要內(nèi)容：（1）呼吸道的管理；（2）呼吸器的應(yīng)用

4、；（3）監(jiān)測(cè)；（4）藥物治療。（5）體液治療；（6）心室纖顫和電除顫；（7）起搏。電除顫的能量：胸外電除顫成人 200J360J， 小兒 2J/kg。心內(nèi)電除顫成人 20J80J ， 小兒 5J50J。復(fù)蘇后治療：（1）持良好的呼吸功能；（2）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定；（3）防止腎衰；（4）腦復(fù)蘇。 急救復(fù)蘇的臨床意義急救復(fù)蘇醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)人性化服務(wù)）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、管理的具體體現(xiàn)麻醉科有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī)師的地位?？剖译p贏性促進(jìn)科室相互滲透，雙向發(fā)展，共同參與，協(xié)調(diào)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)利益具有雙贏性。醫(yī)院急救復(fù)蘇治療質(zhì)量技術(shù)好，提高了高層次的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。增加病員，提高知名

5、度。 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。腦復(fù)蘇心臟停跳，腦循環(huán)隨之中斷，10秒鐘，腦內(nèi)存氧量用完，15秒鐘，意識(shí)消失，昏迷；1分鐘，腦干功能喪失（呼吸停止、瞳孔散大、眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)）；46分鐘，腦內(nèi)儲(chǔ)存能量耗盡，腦細(xì)胞開始?jí)乃阑蚴軗p。心跳復(fù)蘇，腦再灌注，腦在受損的基礎(chǔ)上發(fā)生再灌注損傷出現(xiàn)以上變化。心跳驟停病人，能心肺復(fù)蘇成功，又無腦損害的，無論在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外，成功率不足10%。不少病人心肺可以恢復(fù)其功能，而腦卻因缺氧而致永久損害，甚至腦死亡。主要原因，在于腦對(duì)缺氧、缺血的耐受極為敏感，常溫下不過5分鐘而已。復(fù)蘇后綜合征：心臟復(fù)跳，腦灌注又重新恢復(fù)。但此時(shí)腦會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，這種反應(yīng)使已經(jīng)缺血受損的腦，損害

6、反而加重。氣管插管術(shù)一、插管前評(píng)估：1、氣管插管困難一般評(píng)估：作氣管插管如下所見存有可能困難 1） 肥胖患者，尤其極度肥胖。在女性，雙側(cè)乳房特別巨大。 2） 頸短而粗、頸項(xiàng)肌肉發(fā)達(dá)； 3） 頸部活動(dòng)受限，特別是前屈或后仰都異常困難的病人； 4） 牙列外突或門齒過于趴出或過長(zhǎng)； 5） 下頜前突； 6） 張口困難（上下門齒間距小于2指寬）或不能張嘴； 7） 腭弓過寬；2、舌相對(duì)于咽部大小的評(píng)估： 病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，不要求發(fā)音，重復(fù)兩次觀察以避免假陽性或假陰性。觀察咽部結(jié)構(gòu)，即懸雍垂，咽腭弓，軟腭。根據(jù)觀察情況，分為四級(jí)：一級(jí)：可見懸雍垂，咽腭弓，軟腭；二級(jí)：懸雍垂被舌

7、面遮蓋，只可見咽腭弓，軟腭；三級(jí)：只可見軟腭；四級(jí)：僅可見硬腭。三四級(jí)情況提示插管困難。 氣管插管術(shù)3、下頜間隙的評(píng)估： 讓病人頭后仰，用尺子測(cè)量甲狀軟骨上切跡到下頦骨的水平長(zhǎng)度。甲頦距離大于6厘米或下頜骨水平長(zhǎng)度大于9厘米表明容易插管；反之，插管困難。4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)估： 頸部前曲后仰的正常范圍約90度165度，頭左枕寰關(guān)節(jié)處仰伸度為35度。后仰角度不低于25度為級(jí)、級(jí)，2515度為低于15度為級(jí)困難插管。5、新生兒、小兒解剖學(xué)特點(diǎn)，氣管插管較成人困難。 頭大 小頜、小口、舌相對(duì)較大 嬰兒喉頭位置較高，C34椎體（成人C56椎體平面） 會(huì)厭僵硬寬大，呈“U”狀或“V”狀， 環(huán)狀軟骨嬰兒為最

8、狹窄部位 氣管短，僅4.04.3cm，管徑小3.54.0cm(成人1014cm) 氣管分叉高，T29（成人T5）氣管插管準(zhǔn)備及方式一、插管前準(zhǔn)備：1、設(shè)備及喉鏡的準(zhǔn)備。2、導(dǎo)管選擇： 1）大于一歲的小兒可按公式計(jì)算所需的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和插入的深度： 氣管導(dǎo)管型號(hào)（內(nèi)徑）選擇 = 年齡（歲）/4+4 導(dǎo)管插入長(zhǎng)度（到門齒）= 年齡/2+12 2）成年女性通常用7080的導(dǎo)管，插入約21厘米的長(zhǎng)度。成年男性通常用力7585的導(dǎo)管，插入約22厘米的長(zhǎng)度。鼻插管應(yīng)比上述口插導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度增加3厘米。二、插管前的麻醉：1、清醒插管的表面麻醉。2、快速誘導(dǎo)麻醉及預(yù)氧。3、插管時(shí)心血管反射的預(yù)防。氣管插管適應(yīng)

9、癥、禁忌證二 氣管插管的禁忌證。1、絕對(duì)禁忌證有急性喉炎、喉水腫。經(jīng)鼻插管時(shí)的禁忌證還包括鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉及有反復(fù)鼻衄史的患難兒。2、相對(duì)禁忌證有嚴(yán)重呼吸道感染，咽后壁及扁桃體周圍膿腫，喉頭粘膜下血腫等。三 氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)。1、優(yōu)點(diǎn)是能保證呼吸道通暢。防止反流誤吸。便于呼吸道管理，保證有效通氣。可減少呼吸道無效腔?？奢o用肌松藥，便于麻醉管理等。2、缺點(diǎn)是插管可致口咽、聲帶及氣管粘膜創(chuàng)傷。經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻岬創(chuàng)傷。小兒，特別嬰幼兒呼吸道口徑狹小，氣管導(dǎo)管壁相對(duì)較厚，插管可致呼吸道阻力增加。困難氣管插管1 先天性畸形及發(fā)育異常可能致插管困難的疾患有： 腦脊膜膨出癥、腦積水、小

10、頜、巨舌畸形、牙齒過大，重度唇及腭 裂、短頸畸形、頸部囊狀淋巴瘤、口腔、舌或咽喉部血管 瘤、喉部乳頭 狀瘤、聲門下狹窄等。2 后天性疾患可能致插管困難的原因有： 咽部淋巴組織重度增生、扁桃體或增殖腺過大、口腔及下頜膿腫， 顳頜關(guān)節(jié)病、頸及口周圍疤痕攣縮，頸部巨大腫物，如巨大甲狀腺瘤， 頸部因骨折、脫位或關(guān)節(jié)炎使頸活動(dòng)受限（燙傷、燒傷粘連）等。3 常見插管困難的處理： 1）備好插管用具、搶救器械及藥品等。2）對(duì)崎 形或病情較輕的患兒 ，可試行快速誘導(dǎo)插管。3）對(duì)新生兒、小嬰兒及年 長(zhǎng)能夠合作的患兒應(yīng)首選清醒插管法。4）對(duì)重度喉及聲門下狹窄的患兒 ，可選用一較小號(hào)的氣管導(dǎo)管試行氣管插管。5）若反復(fù)

11、氣管插管失敗又 必須行氣管內(nèi)麻 醉時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開，插入氣管切開導(dǎo)管完成手術(shù) 麻醉。 氣管插管并發(fā)癥一 插管時(shí)并發(fā)癥： 1 損傷：頸椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉頭及氣管。 2 喉痙攣 3 誤吸：血、牙、胃內(nèi)容物、喉鏡燈泡。 4 氣管導(dǎo)管誤入食道。 5 氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。 6 心血管反應(yīng)：交感（高血壓，心動(dòng)過速，心肌缺血）。 迷走（低血壓、心動(dòng)過緩、心跳驟停、喉痙攣、支氣管痙攣）。二 插管后導(dǎo)管滯留期間并發(fā)癥： 1 導(dǎo)管梗阻（導(dǎo)管扭折、被牙咬住、分泌物蓄積）。 2 導(dǎo)管脫出或?qū)Ч苤職夤艽┛祝ū惶啄腋邏夯驅(qū)Ч芗馔逼疲?3 導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。 4 嗆咳。 5 支氣管痙攣。氣管插管并發(fā)癥

12、三 拔管時(shí)或拔管后并發(fā)癥： 1 喉痙攣（喉頭或聲門下水腫）。 2 舌后墜。 3 拔管時(shí)胃內(nèi)容反流誤吸。 4 聲門損傷。 5 咽炎、喉炎、支氣管炎、肺炎。 6 杓狀軟骨脫位小兒CPCR 3）糾正酸中毒 呼吸性酸中毒通過控制通氣來糾正，代謝性酸中毒可通過輸入碳?xì)溻c來糾正。應(yīng)用碳酸氫鈉應(yīng)注意以下潛在問題。碳酸氫鈉系高滲液，如大量快速輸注1mg/(kgmin)會(huì)引起血管內(nèi)容量迅速增加和高血鈉。氫離子與碳酸氫鈉反應(yīng)產(chǎn)生CO2，如通氣適當(dāng)，CO2可很快排出體外，PaCO輕微升高；如通氣不當(dāng)，PaCO2會(huì)明顯升高，嚴(yán)重者可引起心律失常和顱內(nèi)出血。因此，應(yīng)用碳酸氫鈉必須保障良好的肺通氣，呼吸性酸中毒不應(yīng)靠碳酸

13、氫鈉來糾正。碳酸氫鈉還可引起低血壓，酸中毒時(shí)，末梢血管收縮以維持血壓；糾正酸中毒后，末梢阻力會(huì)降低，可出現(xiàn)低血壓。碳酸氫鈉還干擾心肌功能，過量后還會(huì)損傷中樞系統(tǒng)功能。此外，碳酸氫鈉使氧離曲線左移，減少氧的釋放。小兒CPCR4）藥物腎上腺素：腎上腺素的受體作用，使血管收縮，增加全身及冠脈的灌注壓和氧的釋放；B受體作用可增加心肌收縮力和心率，心肺復(fù)蘇期間，腎上腺素以受體興奮為主。 目前提倡大劑量腎上腺素（200ug/kg）用于CPR，以改善冠脈血流和腦血流，并可提高自主循環(huán)的恢復(fù)率，遠(yuǎn)期效果也優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素。冠脈灌流壓與心肌血流量密切相關(guān)，也是心臟復(fù)跳的明顯指征。CPR早期，應(yīng)用大劑量的腎

14、上腺素對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)和預(yù)防不可逆的腦損傷非常有益。阿托品：阿托品適于低血壓性心動(dòng)過緩及心跳停止。小兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ堑脱跹Y的結(jié)果，因此，除給予阿托品外，應(yīng)保障通氣和供氧。 小兒CPCR鈣劑：鈣離子是心肌興奮收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵。心跳停止后，心肌細(xì)胞的鈣離子紊亂，鈣離子聚積引起心律失常，使缺血組織內(nèi)的細(xì)胞死亡，因此，CPR中應(yīng)慎用鈣劑。最近研究表明鈣通道阻滯劑可提高缺血心臟室顫的閾值，在CPR中應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。在下列情況可應(yīng)用鈣劑，低鈣性心跳停止；高血鉀性心律失常；鈣拮抗劑過量；電機(jī)械分離伴寬QRS波群等。碳酸氫鈉：主要適于長(zhǎng)時(shí)間CPR，出現(xiàn)代謝性酸中毒或危及生命的高血鉀。CPR時(shí)，乳酸的產(chǎn)生是由于組織缺氧所致，應(yīng)用碳酸氫鈉并不能逆轉(zhuǎn)潛在的組織缺氧，也不能改善病人的臨床狀況。因此，CPR時(shí)，首先應(yīng)改善通氣和循環(huán)、糾正病因；應(yīng)用碳酸氫鈉前，應(yīng)保持適當(dāng)通氣。 小兒CPCR葡萄