深靜脈血栓治療

1、深靜脈血栓形成 1第1頁概述 深靜脈血栓（DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞血管，造成靜脈血回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見；若未予及時治療，將造成深靜脈功效不全，影響生活和工作，甚至致殘。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素從容、郁滯性潰瘍等。2第2頁病因（1）靜脈壁損傷（2） 血流遲緩（3）靜脈血流滯緩3第3頁病因（一）靜脈壁損傷.1 化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不一樣程度上刺激靜脈內(nèi)膜，造成靜脈炎和靜脈血栓形成。 2. 機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷

2、或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3. 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引發(fā)，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引發(fā)子宮靜脈膿毒性血栓性靜脈炎4第4頁病因（二）血流遲緩 主要見于長久臥床、手術(shù)以及肢體制動病人5第5頁病因（三）血液高凝狀態(tài) 主要見于妊娠 、產(chǎn)后、 術(shù)后、 創(chuàng)傷、 腫瘤、 長久服用避孕藥等情況。（因為血小板增高 凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。）6第6頁臨床表現(xiàn)因血栓形成部位不一樣，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠端回流障礙癥狀。（1 ）上肢深靜脈

3、血栓形成 1 腋靜脈血栓；主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹，手指活動受限。 2 腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂肩部鎖骨上和患側(cè)倩碧胸壁等部位淺靜脈擴張。上至下垂時。癥狀加重。（2）上下腔靜脈血栓形成 1 上腔靜脈血栓形成：在上肢靜脈回流障礙臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、 球結(jié)膜充血水腫；頸部胸壁和肩部淺靜脈擴張；常伴有頭痛 頭脹以及其它神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)疾病癥狀。常見于縱隔器官或肺部惡性腫瘤。7第7頁臨床表現(xiàn)（3）下肢靜脈血栓形成 最常見。分為中央性周圍型、混合型依據(jù)血栓發(fā)生部位 病程 及臨床分型不一樣而有不一樣臨床表現(xiàn)。1 中央性：血栓發(fā)生與髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)，表現(xiàn)為起病急驟，

4、患側(cè)髂窩 股三角區(qū)有壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹顯著，皮溫及體溫都升高。2 周圍型：包含股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不顯著，后者特點為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過分背屈試驗時小腿劇痛（HOMANS征陽性 8第8頁臨床表現(xiàn)3混合型為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢顯著腫脹劇痛蒼白，和壓痛，常有體溫升高和脈率加速，任何形式活動都可使疼痛加重。9第9頁輔助檢驗（一）超聲波檢驗 這是一個簡便診療方法，可重復(fù)檢驗。能快速作出結(jié)論。它有以下缺點：不適于檢驗較小靜脈血栓，因沒有造成較大靜脈血流改變；圈套靜脈，如早期

5、血栓還未形成顯著阻塞，就不一定能夠發(fā)覺；如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢假象；不能測得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢血栓。當前已經(jīng)有國產(chǎn)袖珍式超聲波聽診器，對檢驗靜脈通暢度，十分簡便、快速。10第10頁輔助檢驗（二）靜脈造影 可直接顯示下肢靜脈形態(tài) 有沒有血栓存在 血栓形態(tài) 位置范圍和側(cè)肢循環(huán)。11第11頁輔助檢驗（三）放射性核素試驗12第12頁處理標準（一）急性期近年來深靜脈血栓形成急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶然仍需手術(shù)治療。1.非手術(shù)療效 臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。13第13頁處理標準抗凝

6、血療法：這時深靜脈血栓形成當代最主要治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成后遺癥。其作用在于預(yù)防已形成血栓繼續(xù)滋長和其它部位新血栓形成，并促使血栓靜脈較快速地再管化。慣用抗凝血劑有肝素和香豆素類衍化物（華法林）。 14第14頁處理標準適應(yīng)證：靜脈血栓形成后1月內(nèi)；靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時；血栓取除術(shù)后。 禁忌證：出血體質(zhì)；流產(chǎn)后；亞急性心內(nèi)膜炎；潰瘍病。 15第15頁處理標準溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包含鏈激酶及尿激酶治療。16第16頁處理標準其它藥品：中分子量（平均分子量78萬）或低分子量（平均分子量24萬）

7、右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成輔助藥品，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細胞凝聚，預(yù)防血栓繼續(xù)滋長及改進微循環(huán)。療程為1014天?？膳c肝素或尿激酶同時應(yīng)用。副作用：偶有過敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。17第17頁處理標準2.手術(shù)療法（1）下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù) 適合用于下肢深靜脈血栓形成向近心端延伸達下腔靜脈。（2）靜脈血栓取除術(shù) 適合用于病期在3個月以內(nèi)中央型和混合型。18第18頁常見護理診療/問題1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。2 自理缺點 于急性期需絕對臥床休息相關(guān)。3 潛在并發(fā)癥：出血、栓塞。19第19頁護理辦法 （1） 普通護理 囑患者早期

8、臥床休息非常主要，臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。做好心理護理，消除病人擔心焦慮，在進行各項護理操作時，要關(guān)心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者信賴，帶給患者心理撫慰，說話語氣要溫和，對患者提出問題要耐心解答，同時要尊重患者人格，“以病人為中心”，滿足患者需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要信息20第20頁護理辦法（2） 患肢護理，使患肢高于心臟水平2030 cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。下肢廣泛水腫者，注意保護患肢，禁止按摩、禁冷熱敷、禁穿緊身衣物，患肢制動 ，抬高患肢30。同時要親密觀察患肢周徑、顏色及溫度改變患肢周徑不停增加，

9、顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時幫助醫(yī)生處理。 21第21頁護理辦法（3）患肢局部靜脈輸液護理 采取患肢局部靜脈滴注藥品，使藥品直接抵達血栓部位，增加局部藥品濃度。22第22頁護理辦法（4）溶栓護理 因為急性期使用了大量溶栓、抗凝藥品，所以應(yīng)親密觀察凝血功效改變，注意出血傾向，發(fā)覺牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及血尿等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，輕易脫落，在溶栓治療時，要愈加警覺肺栓塞發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。 23第23頁并發(fā)癥護理（1）出血 觀察抗凝情況：依據(jù)抗凝藥品作用時間觀抗凝情況

10、。肝素：靜脈注射10分鐘后即產(chǎn)生抗凝作用，但作用時間短，普通維持36小時。維持凝血時間超出正常值（試管法，412分鐘）約2倍為宜。若測得凝血時間為2025分鐘，應(yīng)請示醫(yī)師調(diào)用藥劑量。24第24頁香豆素類藥品：普通在用藥后20-48小時才開始起效。半衰期長，有藥品積累作用，停藥后4-10天藥品作用才完全消失。觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥品最嚴重并發(fā)癥是出血，所以，在抗凝治療時要嚴密觀察有沒有全身性出血傾向和切口 滲血情況 。每次用藥后都應(yīng)在專用統(tǒng)計單上統(tǒng)計時間、藥名、劑量、給藥路徑和凝血時間、凝血酶原時間檢驗化驗結(jié)果，并署名。25第25頁并發(fā)癥護理緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥品用量過多引發(fā)凝血

11、時間延長或出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)師并幫助處理,包含馬上停用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射維生素K1，必要時給予輸注新鮮血。（2）預(yù)防栓塞臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休1014天，床上活動時防止動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和造成其它部位血栓。26第26頁并發(fā)癥護理肺動脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提醒可能發(fā)生肺動脈栓塞,應(yīng)馬上囑病人平臥、防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并匯報醫(yī)師，配合搶救。27第27頁護理辦法（5）恢復(fù)期護理 患肢水腫顯著減輕后，應(yīng)適當下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，預(yù)防新血栓形成。運動應(yīng)循序

12、漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為準 28第28頁健康教育 （1） 下肢深靜脈血栓患者經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后仍需繼續(xù)口服抗凝藥品，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥。（2）出院后，要定時復(fù)查，如有異常及時就醫(yī)，以免延誤治療，定時復(fù)查凝血酶原時間。（3）溶栓治療后1個月內(nèi)不宜過多活動，以防下肢水腫，最初活動時間應(yīng)為每次510 min，天天不超出3次，其余休息時間保持抬高患肢，以后活動量可隨肢體恢復(fù)情況逐步增加。29第29頁健康教育4）告誡患者禁煙酒，養(yǎng)成良好生活習慣。（5）飲食護理：進食低脂、富含纖維素食物，以保持大便通暢，盡可能防止因排便困難引發(fā)腹內(nèi)壓升高引發(fā)下肢靜脈回流。30第30頁病因新進展 靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉造成周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術(shù)中因為麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功效，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)Borow報道手術(shù)連續(xù)時間與深靜血栓發(fā)生相關(guān)，手術(shù)連續(xù)時間12小時2