神經(jīng)源性腸最終

1、神經(jīng)源性腸康復(fù)護理第1頁次數(shù)？量？形狀？顏色？你怎樣評定大便是否正常？第2頁病例患者主訴：天天都有大便大便性狀可，偶然偏硬味道未有特殊患者因跌倒引發(fā)髖部疼痛行CT檢驗示：腹部大量糞便堆積胃腸外科會診：不完全性腸梗阻 第3頁怎樣評定？第4頁正常排便神經(jīng)源性腸概述神經(jīng)源性腸評定神經(jīng)源性腸護理主要內(nèi)容第5頁大便形成和排泄第6頁大便形成和排泄結(jié)腸：吸收水分和鹽類，推進糞便前進乙狀結(jié)腸：固態(tài)糞便形成直腸：儲存糞便、感受擴張、覺察糞質(zhì)第7頁大便形成和排泄A：準(zhǔn)備階段恥骨直腸肌、內(nèi)外肛門括約肌收縮B:開始階段肛門括約肌及外括約肌松弛。肛提肌、腹部肌肉、膈肌收縮C:完成階段內(nèi)外括約肌松弛。直腸收縮恥骨直腸肌:

2、調(diào)整肛管直腸角，協(xié)調(diào)控制排便第8頁第9頁神經(jīng)源性腸概述定義 是指支配腸道中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或功效紊亂造成排便功效障礙病因 脊髓損傷、腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥第10頁臨床表現(xiàn)大便失禁或大便排空困難造成患者飲食受限、戶外活動受限、精神壓力增加等第11頁臨床分型依據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障礙分為兩種類型1、上運動神經(jīng)元病變造成腸道功效障礙2、下運動神經(jīng)元病變造成腸道功效障礙12第12頁上運動神經(jīng)元病變多見與圓錐以上脊髓損傷患者脊髓與結(jié)腸之間反射弧沒有中止，保留了神經(jīng)反射功效主要表現(xiàn)： 1、機械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但感受便意 能力下降 2、肛門括約肌靜息張力

3、增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性受損，結(jié)腸通 過時間延長，常造成患者便秘和腹脹 當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損第13頁下運動神經(jīng)元病變由支配肛門括約肌下運動神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引發(fā)多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等主要表現(xiàn)： 脊髓排便發(fā)射消失，無便意 肛門括約肌靜息張力降低 結(jié)腸運轉(zhuǎn)時間顯著延長，從而出現(xiàn)排便困難 直腸肛門協(xié)調(diào)運動受損，腹壓增加時出現(xiàn)“漏便”情況第14頁臨床分型比較類型上運動神經(jīng)元病變下運動神經(jīng)元病變受損部位圓錐以上損傷支配肛門括約肌下運動神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變存在疾病脊髓與結(jié)腸之間反射弧沒有中止，保留了神經(jīng)反射功效圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)臨床表現(xiàn)1、

4、機械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但感受便意能力下降 2、肛門括約肌靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性受損，結(jié)腸經(jīng)過時間延長，常造成患者便秘和腹脹3、當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損1、脊髓排便發(fā)射消失，無便意2、肛門括約肌靜息張力降低3、 結(jié)腸運轉(zhuǎn)時間顯著延長，從而出現(xiàn)排便困難4、直腸肛門協(xié)調(diào)運動受損，腹壓增加時出現(xiàn)“漏便”情況第15頁功效評定1、病史資料2、體格檢驗3、輔助檢驗第16頁病史資料了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功效疾病病史了解發(fā)病前、后腸道功效和排便模式，如完成排便所需時間、排便頻率、大便性狀了解有沒有使用直腸刺激、計劃外排便、使用誘發(fā)排便食物及影響腸道

5、功效藥品史等評定腸道癥狀對日常生活能力及社會參加能力影響第17頁體格檢驗精神狀態(tài) 了解患者神志及精神狀態(tài) 評定患者認(rèn)知能力、語言表示能力等運動、感覺功效檢驗 評定患者肌力、肌張力及感覺，SCI患者應(yīng)確定運動和感覺受損平面程度。第18頁體格檢驗反射檢驗 最慣用是球海綿體發(fā)射、提睪反射、肛門反射，能夠幫助確定損傷平面專題檢驗 檢驗肛門周圍皮膚觸覺及針刺覺 經(jīng)過直腸指檢，評定外括約肌張力等第19頁輔助檢驗腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)鏡檢驗等：有沒有腸結(jié)構(gòu)性異常直腸動力學(xué)檢驗：肛管直腸測壓了解肛管直腸內(nèi)壓力以及 結(jié)腸運動肛門外括約肌肌電圖檢驗：了解支配該肌肉運動神經(jīng)有沒有 失神經(jīng)現(xiàn)象鹽水灌腸試驗：了解直

6、腸對液體控制情況 第20頁康復(fù)護理治療目標(biāo)依據(jù)評定結(jié)果及早制訂一個綜合性、個體化腸道管理方案目標(biāo)：降低便秘或大便失禁發(fā)生率 降低藥品依賴性 幫助患者建立胃腸發(fā)射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射 使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便機制 獨立完成排便第21頁腸道護理管理詳細(xì)治療方法以下定時排便制度促進直結(jié)腸反射建立腹部按摩排便體位飲食管理6、灌腸7、Brindley型骶神經(jīng)前根（S1-S4） 刺激8、藥品治療9、外科治療10、其它治療辦法第22頁一、定時排便制度參考患者既往習(xí)慣安排排便時間養(yǎng)成每日定時排便習(xí)慣經(jīng)過訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進行排便，因為此時胃結(jié)腸反射最強第23頁二、促進

7、直結(jié)腸反射建立 手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進結(jié)腸尤其是降結(jié)腸蠕動詳細(xì)操作：1、食指或中指戴指套，涂潤滑油，緩緩插入直腸2、在不損壞直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運動 并遲緩牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射3、刺激時間：連續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進行第24頁三、腹部按摩作用能增強直腸蠕動動力縮短結(jié)腸經(jīng)過時間促進感覺反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每七天大便次數(shù)方法可從盲腸部位開始，順著結(jié)腸走形，沿順時針方向按摩，天天按摩15分鐘。第25頁四、排便體位（一）可采取使肛門直腸角度增大體位，即蹲位或坐位，此時重力作用可使大便易經(jīng)過也易于增加腹壓，有益于提升患者自尊、降低護理工作量、減

8、輕心臟負(fù)擔(dān)若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位很好第26頁四、排便體位（二）脊髓損傷 可使用輔助裝置幫助排便輔助裝置包含：一站立臺和改良馬桶站立臺可減輕脊髓損傷患者便秘假如使用含有視覺反饋裝置改良沖水馬桶裝置可顯著降低排便護理時間第27頁五、飲食管理粗纖維飲食（如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜等），?jīng)過改變糞團性狀以降低直腸排空阻力飲食需防止刺激性食物可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動性，縮短結(jié)腸經(jīng)過時間可攝入適量液體（不含酒精、咖啡、利尿劑等）研究顯示 高纖維飲食可引發(fā)脊髓損傷患者結(jié)腸經(jīng)過時間延長，與健康人相比，并不能改進直腸功效第28頁六、灌腸小劑量藥品灌腸15分鐘后即會出現(xiàn)腸蠕動可降低自主神經(jīng)

9、過反射發(fā)生適應(yīng)T6以上SCI患者灌腸后痔發(fā)生率較高經(jīng)常灌腸可造成灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)第29頁七、Brindley型骶神經(jīng)前根（S1-S4）刺激該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)排便刺激時，直腸和括約肌同時收縮停頓刺激后肛門外括約肌馬上舒張，而直腸則遲緩松弛，引發(fā)自發(fā)性排便第30頁在當(dāng)前眾多膀胱功效重建方法中,以Brindley1976年創(chuàng)用并發(fā)展骶神經(jīng)前根電刺激器(sacralanteriorrootstimulator,SARS)療效最好。1998年，Brindley刺激器取得美國FDA認(rèn)證1999年5月上海長征醫(yī)院為1例T78骨折脫位并完全性截癱女性病人施行

10、了國內(nèi) 首例骶神經(jīng)前根電刺激器植入術(shù)，術(shù)后取得電刺激下可控制性排尿,徹底根治了尿失禁，Brindley刺激器應(yīng)用超出2000例年，北京大學(xué)第三醫(yī)院功效重建康復(fù)科和長征醫(yī)院骨科在中國開展臨床驗證2010月26日，北京大學(xué)第三醫(yī)院功效重建康復(fù)科為一位28歲男性，無骨折脫位頸脊髓完全損傷（C7-T1）患者，成功施行了國內(nèi)第二例骶神經(jīng)前根電刺激器植入術(shù)，同時切除脊髓圓錐背側(cè)去傳入。第31頁 Brindley刺激器分體內(nèi)植入部及體外控制部兩個部分（如圖）植入部電極安放于S2-4前根（硬膜內(nèi)）或S2-4神經(jīng)根（硬膜外），皮下接收器置于側(cè)胸或腹部病人易于掌控處，經(jīng)過導(dǎo)線與電極相連。體外控制部發(fā)出刺激信號經(jīng)過電磁感應(yīng)傳遞到皮下接收器刺激神經(jīng)根，從而使病人能自主控制排尿、排便等。 Brindley技術(shù)包含Brindley骶神經(jīng)前根刺激器+骶神經(jīng)后根切斷術(shù)。第32頁八、藥品治療新斯明有效促進神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動主要作用于副交感神經(jīng)而增加對結(jié)腸副交感神經(jīng)沖動傳入西沙比利降低神經(jīng)源性腸道便秘，縮短傳輸時間第33頁拓展第34頁第35頁Table1：前期患者評定主要幾個癥狀傷前排便習(xí)慣排空直腸頻率腸開放頻率每次大便時間大便尿失禁頻