糖皮質(zhì)激素臨床應用指導原則

1、糖皮質(zhì)激素類藥品臨床應用指導標準第1頁糖皮質(zhì)激素類藥品臨床應用指導標準糖皮質(zhì)激素臨床應用基本標準糖皮質(zhì)激素適用范圍和用藥注意事項 糖皮質(zhì)激素臨床應用管理 糖皮質(zhì)激素在不一樣疾病中治療標準 第2頁糖皮質(zhì)激素臨床應用基本標準糖皮質(zhì)激素治療性應用基本標準 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用包括臨床多個?？?。應用糖皮質(zhì)激素要非常慎重。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提升其療效、降低不良反應關(guān)鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選取是否正確、合理。第3頁（一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療適應證 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應證尤其是相

2、對適應證較廣藥品，不過，臨床應用隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目標使用糖皮質(zhì)激素，尤其是在感染性疾病中以退熱和止痛為目標使用。糖皮質(zhì)激素有抑制本身免疫藥理作用，但并不適合用于全部本身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。第4頁（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案依據(jù)不一樣疾病糖皮質(zhì)激素特點品種選擇給藥劑量療程給藥路徑第5頁給藥劑量（1）長久服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊

3、劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。第6頁療程療程多小于5天。適合用于危重癥病人搶救如如暴發(fā)性感染、過敏性休克、嚴重哮喘連續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等須配合其它有效治療辦法，可快速停藥療程小于1個月，適合用于感染或變態(tài)反應類疾病。如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等 須配合其它有效治療辦法，停藥時需逐步減量至停藥療程3個月以內(nèi)。適合用于病程較長且多器官受累性疾病。如風濕熱 生效后減至維持劑量，停藥時需要逐步遞減療程大于3個月。適合用于器官移植后排斥反應預防和治療及重復發(fā)作、多器官受累慢性本身免疫病。如

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等 維持治療可采取每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐步停藥適合用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。沖擊治療短程治療長程治療替換治療中程治療第7頁給藥路徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射靜脈滴注吸入局部注射點滴涂抹全身用藥局部用藥第8頁（三）重視疾病綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療一部分，應結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應用其它治療伎倆，如嚴重感染病人，在主動有效抗感染治療和各種支持治療前提下，為緩解癥狀，確實需要可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素不良反應 糖皮質(zhì)激素不良反應與

5、用藥品種、劑量、療程、劑型及使用方法等顯著相關(guān)，在使用中應親密監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。第9頁（五）注意停藥反應和反跳現(xiàn)象 1.停藥反應：長久中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長久使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。第10

6、頁糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用基本標準（一）兒童糖皮質(zhì)激素應用 嚴格掌握適應證和妥當選取治療方法。應依據(jù)年紀、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應注意親密觀察不良反應，以防止或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育影響。第11頁糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用基本標準妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素應用 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可依據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素使用，比如慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質(zhì)激素替換治療，嚴重妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。第12頁糖皮

7、質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用基本標準哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素應用 哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量糖皮質(zhì)激素對嬰兒普通無顯著不良影響。但若哺乳期婦女接收中等劑量、中程治療方案糖皮質(zhì)激素時不應哺乳，以防止經(jīng)乳汁分泌糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。第13頁糖皮質(zhì)激素適用范圍和用藥注意事項 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不但為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝調(diào)控所必需，且含有調(diào)整鉀、鈉和水代謝作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起主要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。第14頁一、適用范圍 1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退

8、癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥替換治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥品過敏治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌情況，診療和病因判別診療庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。 2.風濕性疾病和本身免疫病：這類疾病種類繁多，達200余種，多與本身免疫相關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有本身免疫參加，常見如紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本治療藥品之一。 3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外

9、源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。第15頁 4.血液系統(tǒng)疾病：各種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療本身免疫病，如本身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板降低性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞作用，將其作為聯(lián)合化療方案組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等治療。 5.腎臟系統(tǒng)疾病：主要包含原發(fā)性腎病綜合征、各種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。 6.嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其它與感染相關(guān)器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染同

10、時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。第16頁 7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。 8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應預防及治療；異基因造血干細胞移植后移植物抗宿主病預防及治療。 9.過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，包括多個?？疲S多疾病如嚴重蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥品治療。 10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。 11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 12.預防治

11、療一些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防一些炎性反應后遺癥及手術(shù)后反應性炎癥發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。第17頁二、不良反應 糖皮質(zhì)激素不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及使用方法等顯著相關(guān)，在使用中應親密監(jiān)測不良反應 長久應用可引發(fā)一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有： 1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已經(jīng)有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。 2.誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。 3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血

12、或穿孔。 4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。 第18頁三、糖皮質(zhì)激素使用注意事項 1.對糖皮質(zhì)激素類藥品過敏； 2.嚴重精神病史； 3.癲癇； 4.活動性消化性潰瘍； 5.新近胃腸吻合術(shù)后； 6.骨折； 7.創(chuàng)傷修復期； 8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍； 9.嚴重高血壓； 10.嚴重糖尿??；盡可能防止使用糖皮質(zhì)激素情況 第19頁11.未能控制感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結(jié)核；13.較嚴重骨質(zhì)疏松；14.妊娠早期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。不過，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥品才能控制疾病，挽救患者生命時，假如合并上

13、述情況，可在主動治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情改變同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥品。第20頁糖皮質(zhì)激素使用注意事項庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及近期手術(shù)后患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效抗生素適用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。慎重使用糖皮質(zhì)激素情況第21頁糖皮質(zhì)激素使用注意事項預防交叉過敏，對某一個糖皮質(zhì)激素類藥品過敏者也可能對其它糖皮質(zhì)激素過敏。低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應藥品；如有感染應同時

14、應用抗生素以防感染擴散及加重。依據(jù)不一樣糖皮質(zhì)激素藥代動力學特征和疾病詳細情況合理選擇糖皮質(zhì)激素品種和劑型。藥品選擇過敏預防ADR與一些藥品適用，改變血液濃度（卡馬西平，口服避孕藥）；與排鉀利尿藥適用，能夠造成過分失鉀；與非甾體消炎藥品適用時，消化道出血和潰瘍發(fā)生率高相互作用第22頁其它注意事項溶媒 氫化可松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。附加劑 局部止痛劑：苯甲醇甲潑尼龍說明書：本品使用苯甲醇作為溶媒禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說明書：本品含苯甲醇，兒童禁用第23頁四、分類及慣用糖皮質(zhì)激素類別藥品對糖皮質(zhì)激素受體親和力水鹽代

15、謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值)等效劑量 mg血漿半衰期（min）作用連續(xù)時間（h)短效氫化可松1.001.01.01.020.0090812可松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.90.55.05.04.001801236曲安西龍1.905.05.04.002001236長久有效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、

16、抗炎作用比值均以氫化可松為1計；等效劑量以氫化可松為標準計 第24頁短效糖皮質(zhì)激素均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，氫化可松含有生理活性，可松沒有生理活性，是氫化可松無活性代謝產(chǎn)物 氫化可松與可松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換，肝功效障礙時，可松不能代謝成為有效活性產(chǎn)物氫化可松 短效糖皮質(zhì)激素優(yōu)點：是對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制作用較弱，與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素含有等效糖鹽代謝作用，臨床上慣用作短期生理性替換治療。缺點：是抗炎作用較弱，水鈉潴留副作用較顯著。注意：氫化可松為脂溶性，溶于50乙醇中，靜脈滴注時用生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時不宜選取氫化可松注射液。宜選取氫化可松琥珀酸鈉注射液?？?/p>

17、松和氫化可松第25頁中效糖皮質(zhì)激素潑尼松龍含有生理活性，而潑尼松沒有生理活性，它是強松龍無活性代謝產(chǎn)物，強松龍與強松也是在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換，肝功效障礙患者應直接使用強松龍。甲潑尼龍是唯一可用于沖擊治療激素類藥品，主要是因為其激素受體結(jié)合速率顯著高于其它激素，約是其它激素510倍；起效時間顯著快于其它激素類藥品；對HPA軸抑制作用弱；水溶性強，能到達血漿高濃度，以快速控制癥狀；生物半衰期短，無藥品蓄積。中效糖皮質(zhì)激素抗炎作用、對糖代謝以及水鹽代謝影響界于短效和長久有效糖皮質(zhì)激素之間，對HPA軸抑制作用較弱，適合長久服用。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍第26頁長期有效糖皮質(zhì)激素長久有效糖皮質(zhì)激素抗炎

18、作用和對糖代謝影響在三類糖皮質(zhì)激素中是最強，其對水鹽代謝影響幾乎為零，對HPA軸抑制作用最強，所以不能長久使用。地塞米松、倍他米松 第27頁短效、中效、長期有效糖皮質(zhì)激素比較1、抗炎作用強度：長期有效中效短效；2、升血糖作用：長期有效中效短效；3、鹽皮質(zhì)激素活性：短效中效長期有效；4、對HPA軸抑制天數(shù)：長期有效中效=短效；5、等效劑量關(guān)系：25mg可松=20mg氫化可松=5mg潑尼松=5mg潑尼松龍=4mg甲潑尼龍=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。第28頁糖皮質(zhì)激素臨床應用管理 一、管理要求1.嚴格限制沒有明確適應證糖皮質(zhì)激素使用，如不能單純以退熱和止痛為目標使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由對應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職