中國(guó)心力衰竭

1、中國(guó)心力衰竭診治指南重慶奉節(jié)12.22青島大學(xué)從屬心血管病醫(yī)院劉正科第1頁(yè)心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和/或功效異常，使心室收縮和/或舒張功效發(fā)生障礙，從而引發(fā)一組復(fù)雜臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血和外周水腫）等。第2頁(yè)心衰概述病因、機(jī)制：原發(fā)性心肌損害和異常是引發(fā)心衰最主要病因；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活造成心肌重構(gòu)是心衰關(guān)鍵原因。第3頁(yè)分類和診療射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF) 心衰癥狀和/或體征 LVEF35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房擴(kuò)大 或 心臟舒張功效異常射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF） 心衰癥

2、狀和/或體征 LVEF 50% BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房擴(kuò)大 或 心臟舒張功效異常第4頁(yè)第5頁(yè)慢性心衰診療流程圖第6頁(yè)診療一、病史采集、體格檢驗(yàn)明確病因、誘因，明確心血管疾病史評(píng)定生命體征、判斷液體潴留程度二、輔助檢驗(yàn)心電圖、X線胸片、試驗(yàn)室檢驗(yàn)生物標(biāo)志物：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L,排除急性心衰;BNP35ng/L、NT-proBNP450ng/L,50歲以上NT-proBNP900ng/L，75歲以上1800ng/L心臟彩超：評(píng)定心臟結(jié)構(gòu)和功效首選心臟磁共振：測(cè)左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，復(fù)雜先心首選CAG

3、、CCTA、負(fù)荷心超、核素灌注、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等第7頁(yè)判斷液體潴留程度第8頁(yè)心衰預(yù)防一、對(duì)心衰危險(xiǎn)原因干預(yù) 高血壓、血脂異常、糖尿病、其它（肥胖、糖代謝異常）、BNP篩查高危人群二、對(duì)無癥狀性左心室收縮功效障礙干預(yù)心梗：ACEI/ARB、 -blocker、醛固酮受體拮抗劑穩(wěn)定性冠心病：ACEI全部沒有癥狀LVEF降低患者：ACEI、-blocker 第9頁(yè)心衰治療 第10頁(yè) 慢性HFrEF治療第11頁(yè)一、普通治療(一)去除誘發(fā)原因(二)調(diào)整生活方式。 限鈉(3 gd)有利于控制NYHA心功效-級(jí)心衰患者淤血癥狀和體征 輕中度癥狀患者不主張嚴(yán)格限鹽限液 低脂、戒煙、減重(三)運(yùn)動(dòng)第12頁(yè)二、藥品

4、治療其它藥品腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑依法布雷定利尿劑洋地黃類醛固酮受體拮抗劑中醫(yī)中藥治療受體阻滯劑第13頁(yè)二、藥品治療-利尿劑恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥品取得成功關(guān)鍵和基礎(chǔ)。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I，C)。禁忌證：(1)從無液體潴留癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑禁忌證；(3)已知對(duì)某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑(依曲康唑、克拉霉素等)適用；無尿。首選襻利尿劑，呋塞米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度高。噻嗪類僅適適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓

5、而腎功效正常心衰患者。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功效損害傾向患者。第14頁(yè)二、藥品治療-利尿劑 年指南明確提出利尿劑不良反應(yīng)及處理辦法：包含電解質(zhì)丟失（低鉀：血鉀 3.03.5 mmol/L 給予口服補(bǔ)鉀治療，血鉀221umolL或eGFR5mmolL；(3)癥狀性低血壓(收縮壓221umolL或eGFR54 mmolL；(3)癥狀性低血壓(收縮壓95 mmHg)。由服用ACEIARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。第18頁(yè) 二、藥品治療-受體阻滯劑病情相對(duì)穩(wěn)定HFrEF患者均應(yīng)使用B受體阻滯劑，除非有禁忌證

6、或不能耐受(I，A)。禁忌證：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏器)、心率50次min、低血壓(收縮壓221umoLL或eGFR50 mmolL；(3)妊娠婦女。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量1020 mg，1次d，最少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20一40 mg，1次d。依普利酮，初始劑量25 mg，1次d，目標(biāo)劑量50 mg，1次d。第20頁(yè) 二、藥品治療-伊伐布雷定伊伐布雷定經(jīng)過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流f，減慢心率。適應(yīng)證：NYHA心功效級(jí)、LVEF35竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACElARBARNI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮

7、抗劑， 受體阻滯劑已到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍 70次min；(2)心率 70次min，對(duì)受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率60次min；(2)血壓9050 mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功效不全；(5)房顫/撲動(dòng)；(6)依賴心房起搏。第21頁(yè) 二、藥品治療-洋地黃類1.適應(yīng)證:應(yīng)用利尿劑、ACEIARBARNI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍連續(xù)有癥狀HFrEF患者(a，B)。 2.禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期(24 h)，尤其是有進(jìn)行性

8、心肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；(4)梗阻性肥厚型心肌病。第22頁(yè) 二、藥品治療-其它中醫(yī)中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊血管擴(kuò)張藥：對(duì)于無法使用ACEIARBARNI有癥狀HFrEF患者，適用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有利于改進(jìn)癥狀能量代謝：心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改進(jìn)心肌能量代謝藥品，如曲美他嗪、輔酶QlO、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等能夠改進(jìn)患者癥狀和心臟功效，改進(jìn)生活質(zhì)量。第23頁(yè)三、非藥品治療-CRT心臟再同時(shí)化治療(CRT) 心衰患者在藥品優(yōu)化治療最少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)該進(jìn)行CRT治療。竇性心律，QRS時(shí)限130ms，LBBB，LVEF3

9、5癥狀性心衰患者。 提出左心室多部位起搏（常規(guī)雙心室起搏治療無效或效果不佳）和希氏束起搏（左室導(dǎo)線植入失敗等）在心衰治療中作用。植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置第24頁(yè)慢性HFrEF治療流程第25頁(yè)慢性HFpEF和HFmrEF治療HFpEF 治療主要針對(duì)癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)原因，采取綜合性治療伎倆。 臨床研究未能證實(shí)ACEIARB、受體阻滯劑能改進(jìn)HFpEF患者預(yù)后和降低病死率。HFmrEF 占心衰患者10一20% ACEIARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改進(jìn)HFmrEF患者預(yù)后。第26頁(yè) 急性心衰第27頁(yè)急性心衰概述明確病因、誘

10、因診療、評(píng)定： 原心功效正常患者出現(xiàn)原因不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力顯著減低，以及心率增加1520次min，可能是左心功效降低最早期征兆。呼吸困難是最主要表現(xiàn)。 初始評(píng)定，院前搶救分型和分級(jí) 依據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見。 第28頁(yè)急性心衰治療治療目標(biāo) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功效；糾正急性心衰病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改進(jìn)急性心衰癥狀；防止急性心衰復(fù)發(fā)；改進(jìn)生活質(zhì)量，改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后。治療標(biāo)準(zhǔn) 減輕心臟前后負(fù)荷、改進(jìn)心臟收縮和舒張功效、主動(dòng)治療

11、誘因和病因。普通處理 調(diào)整體位、吸氧（SpO290或動(dòng)脈血氧分壓60mmHg）、鎮(zhèn)靜（嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可慎重使用）依據(jù)分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因第29頁(yè)急性心衰治療容量管理： 無顯著低血容量原因(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，天天攝人液體量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml。保持天天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-mld，甚至可達(dá)3000-5000mld，以降低水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫顯著消退，應(yīng)降低水負(fù)平衡量，逐步過渡到出入量大致平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時(shí)限制鈉攝

12、入90 mmHg 患者可使用。硝酸酯、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾（用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰患者)3.正性肌力藥品：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦4.血管收縮藥品：心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。5.洋地黃類藥品6.抗凝治療7.改進(jìn)預(yù)后藥品第31頁(yè)急性心衰藥品治療利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗處理： 1.增加襻利尿劑劑量； 2.靜脈推注聯(lián)合連續(xù)靜脈滴注：靜脈連續(xù)和屢次應(yīng)用可防止因?yàn)轳崂騽舛认陆狄l(fā)鈉水重吸收； 3.2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑； 4.應(yīng)用增加腎血流藥品，如小劑量多巴胺或重組

13、人利鈉肽，改進(jìn)利尿效果和腎功效、提升腎灌注，但益處不明確； 5.糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量； 6.超濾治療。第32頁(yè)急性心衰非藥品治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP）2.機(jī)械通氣: )無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣3.腎臟替換治療4.機(jī)械循環(huán)輔助裝置：經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)、體外膜肺氧合裝置(ECMO） 第33頁(yè)急性心衰治療流程圖 第34頁(yè)心衰合并癥及處理 1.心律失常：房顫（心室率控制以降低運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)癥狀為目標(biāo)，能夠控制在60100次/min，不超出110次/min ）、室性心律失常、癥狀性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯2.冠心?。汗谛牟∈切乃プ畛Ｒ姴∫?.高血壓：高血壓是心衰主要危險(xiǎn)原因4.心臟瓣膜病5.糖尿病