腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇簡述

1、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇第1頁 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)1 腸內(nèi)營養(yǎng)特點(diǎn)2 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥與禁忌癥3 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑4 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇5內(nèi)容綱領(lǐng) 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理6第2頁營養(yǎng)不良在ICU患者中發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非經(jīng)常見，曾報(bào)道發(fā)生率最 高可到達(dá)40%，且與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。第3頁 營養(yǎng)不良結(jié)果營養(yǎng)不良免疫功效下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功效完整性下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間延長住院病死率增加醫(yī)療費(fèi)用支出增加第4頁 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評定 體重（Kg）=（實(shí)測體重/標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重）*100% 體重下降和營養(yǎng)不良情況 %標(biāo)準(zhǔn)值 營養(yǎng)情況 90 無營養(yǎng)不良

2、80-90 輕度營養(yǎng)不良 60-80 中度營養(yǎng)不良 60 重度營養(yǎng)不良 第5頁 營養(yǎng)支持治療路徑 腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 經(jīng)過外周或中心靜脈路徑經(jīng)過胃養(yǎng)管經(jīng)胃腸道路徑第6頁營養(yǎng)支持治療路徑30項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成Meta分析證實(shí)接收早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間總生存率相當(dāng).早期腸內(nèi)營養(yǎng)感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)住院時(shí)間比腸外營養(yǎng)顯著降低1.2天。第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)概念腸內(nèi)營養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)物質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式，其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功效，是臨床上非常主要營養(yǎng)治療技術(shù)之一。第8頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性-四屏障學(xué)說機(jī)械屏障維持腸粘膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)生物

3、屏障化學(xué)屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢正常生長有利于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)第9頁 腸內(nèi)營養(yǎng)特點(diǎn)第10頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道部分功效不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功效基本正常，但合并其它臟器功效不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功效正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123第11頁禁忌123456小腸廣泛切除后早期和空腸瘺嚴(yán)重吸收不良及長久少食衰弱者急性重癥胰腺炎急性期癥狀顯著糖尿病，接收大劑量類固醇藥品治療患者 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血，腹膜炎頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥癥急性完全性

4、腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢者第12頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑經(jīng)鼻胃管路徑 慣用于胃腸功效正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼 即可過渡到口服飲食患者。 優(yōu)點(diǎn)：簡單易行。 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā) 生率增加。第13頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸發(fā)生率降低，患者 對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加。 缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不 宜過高。第14頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑胃造口螺旋形空腸管PEJ 優(yōu)點(diǎn)：降低鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥， 降低返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同 時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓。 適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、動力障礙、十二指腸 淤滯等需要胃十二指腸減壓重癥 患者。第15頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑經(jīng)皮內(nèi)

5、窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)：降低鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長久 留置營養(yǎng)管。適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃 排空良好重癥患者。第16頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG刀片 套管針 。拉線 胃造口管第17頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG PEG與做胃鏡一樣，病人處于仰臥位，最好向病人 解釋整個(gè)過程，以取得病人配合第18頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 胃鏡插入胃中并注氣 將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)。通常于胃左上1/4。觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃穿刺通道 第19頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 消毒整個(gè)腹部，鋪消毒巾。 用帶長針針

6、筒在腹壁各 層注入局麻藥。將針頭刺 入胃腔，用活檢鉗鉗住長針。 穿刺點(diǎn)處作一個(gè)45mm 切口。用套管針從切口 處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用 活檢鉗鉗住套管針。 第20頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 馬上拔除長針。抽去套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線。 將造口管頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端潤滑材料激活后變得更潤滑。將導(dǎo)線襻穿過管道襻緊密連接。第21頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 將留在腹壁外導(dǎo)線另一端向外拉，利用激活造口管頂端擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁穿刺點(diǎn)將管子拉出胃腔。管子胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。 第22頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 剪去圓錐

7、形部分下方管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚最少二十四小時(shí)。在醫(yī)療護(hù)理統(tǒng)計(jì)上記下管子商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)PEG管長度。經(jīng)胃造口管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好是在二十四小時(shí)后。第23頁 腸內(nèi)營養(yǎng)治療路徑-PEG 置PEG后二十四小時(shí)，腹壁固定盤片和安全夾能夠放松。腹壁固定盤片和皮膚之間允許有約2mm距離。第24頁腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇 在經(jīng)過早期有效復(fù)蘇，生命體征與內(nèi)環(huán)境失衡得到一定控制后，為了維持細(xì)胞代謝與器官功效，預(yù)防深入營養(yǎng)耗損，應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持這一標(biāo)準(zhǔn)，已到達(dá)國際上危重癥學(xué)界共識。 當(dāng)前多數(shù)認(rèn)為在有效復(fù)蘇與早期治療24-48小時(shí)，可考慮開始營養(yǎng)供給，爭取在4

8、8-72小時(shí)到達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)。第25頁腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇營養(yǎng)供給目標(biāo)：早期供給20-25kcal/（kgday）【84-105kj/（kgday）】能量，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/（kgday）【氨基酸0.2-0.25g/（kgday）】伴隨應(yīng)激狀態(tài)發(fā)改進(jìn)，穩(wěn)定后熱量補(bǔ)充需要逐步增加，達(dá)30-35kcal/（kgday）【125-146kj/（kgday）】.第26頁腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇 最近一項(xiàng)研究中，以需機(jī)械通氣與血管活性藥品維持血壓危重患者為對象，將其分為EEN組（小于48小時(shí)），延期EN組（大于48小時(shí)），EEN組顯著降低了患者死亡率，而現(xiàn)在認(rèn)為胃腸道是否有功效不能單純地靠有沒有腸鳴音、有沒有排氣

9、來衡量。腸鳴音是腸蠕動指標(biāo)而不是腸吸收指標(biāo)。第27頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理代謝性并發(fā)癥及護(hù)理置管并發(fā)癥及護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理精神并發(fā)癥及護(hù)理胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理0402050103第28頁精神并發(fā)癥及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理： 、首先行腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)通知患者置管路徑、應(yīng)用營養(yǎng)膳食種類和 灌注方法、時(shí)間長短，及可能出現(xiàn)并發(fā)癥。2、向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)、必要性及 對治療原發(fā)病益處，增強(qiáng)其信心。使 患者配合治療。1第29頁胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理： 1、調(diào)整好營養(yǎng)液濃度、溫度及輸注速度，在開始實(shí)施1-2d內(nèi)，每日總量控制在500ML，溫度以37-40C為宜。二十四小時(shí)均勻連續(xù)滴注，防止腸道刺激，增強(qiáng)腸內(nèi)營

10、養(yǎng)吸收，降低腹脹、腹瀉發(fā)生率。2、輸注前后用溫開水沖洗管道，3、觀察并統(tǒng)計(jì)患者大便性狀、顏色及次數(shù)。 患者發(fā)生腹瀉時(shí)，進(jìn)行大便常規(guī)檢驗(yàn)，必要 時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)。第30頁代謝性并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理：1、EN開始時(shí)、速度和量改變時(shí)，每2-4h檢測末梢血糖，待糖代謝穩(wěn) 定后可每4-6h檢測一次血糖。依據(jù)血糖改變，隨時(shí)提升胰島素 用量和速度。2、天天觀察電解質(zhì)和血常規(guī)改變，尚需液體 平衡控制，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。第31頁置管并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理：1、經(jīng)鼻插管者注意定時(shí)觀察鼻腔粘膜完整性，每日清潔鼻腔、口腔。2、為減輕患者因?yàn)楸俏腹艽碳ざl(fā)咽部充血水腫，每日霧化2-4次。3、造瘺者注意觀察瘺口周

11、圍皮膚有沒有發(fā)紅、糜爛、 感染，導(dǎo)管周圍有沒有胃液、腸液溢出。局部涂 抹氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚。第32頁機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理返流誤吸預(yù)防及護(hù)理:1、嚴(yán)密檢測胃殘留量，每4小時(shí)抽吸一次殘留量，若胃儲流量小于200ml， 可維持原速度;小于100ml，加緊輸注速度;大于200ml，暫停輸注或減 緩輸注速度。2、EN頭部抬高30-35度。3、吸痰時(shí)動作要輕，吸痰管插入不宜過深，防止因 嗆咳發(fā)生誤吸.在經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，行胃腸減 壓降低返流發(fā)生率第33頁機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理4、遵醫(yī)囑使用胃動力藥，促進(jìn)胃排空。脫管、堵管:1、連續(xù)輸注期間，每2-4小時(shí)給藥后最少用30ml水沖洗。2、給予黏性大營養(yǎng)液或者需喂養(yǎng)速度慢時(shí)，使用營養(yǎng)泵輔助。3、輸注含有蛋