醫(yī)院感染專題講座

1、醫(yī)院感染Nosocomial Infection楊剛湖北醫(yī)藥學院第五臨床學院感染科第1頁近年來一些醫(yī)院感染事件10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院38名剖官產患者中，共有18名發(fā)生手術切口感染。經調查，該事件是因為手術器械滅菌不合格造成手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28 名患者診療為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析相關丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調查發(fā)覺，該醫(yī)院血液透析室管理不規(guī)范。第2頁住院患者在醫(yī)院內取得感染： 包含：在住院期間發(fā)生感染; 在醫(yī)院內取

2、得但在出院后發(fā)生感染。不包含：入院前已開始或入院時已存在感染； 沒有明確潛伏期感染，入院48小時后發(fā)生感染； 有明確潛伏期感染，自入院時起超出平均潛伏期后發(fā)生感染。第3頁 細菌定植是指 各種微生物經常從不一樣環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不停生長，繁殖后代。但病人沒有表現(xiàn)出感染癥狀，普通不需要抗感染治療。 感染是指病原微生物侵入宿主體內并引發(fā)病理改變。局部培養(yǎng)出病原微生物同時伴有感染癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。第4頁流行病學易感性： 住院患者對條件致病菌和機會病原體易感性較高以下病人更易發(fā)生醫(yī)院感染： 所患疾病嚴重影響了機體細胞免疫或體液免疫功效；如惡性腫瘤、糖尿病、腎病、結締組織病、慢

3、性阻塞性支氣管肺疾患和血液病 新生兒、嬰幼兒和老年人 燒傷或創(chuàng)傷 接收免疫抑制治療、移植治療、各種侵襲性操作、異物植入、長久使用廣譜抗生素或污染手術第5頁臨床表現(xiàn)(一)潛伏期 對于無明確潛伏期感染，將入院48小時后發(fā)生感染為醫(yī)院感染；對于有明確潛伏期感染，能夠依據對應疾病潛伏期推測是否為醫(yī)院感染。第6頁(二)常見感染部位和感染特點 1.肺部感染 2.尿路感染 3.消化道感染：主要有抗菌藥品相關性腹瀉和胃腸炎 4.全身感染 第7頁上呼吸道感染臨床診療: 發(fā)燒（38.0超出2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)病原學診療: 臨床診療基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)覺有意義病原微生物。說明

4、：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致上呼吸道急性炎癥。呼吸系統(tǒng)第8頁 下呼吸道感染 臨床診療: 符合下述兩條之一即可診療。 1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有以下情況之一: 發(fā)燒。 白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞百分比增高。 X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。第9頁尿路感染 也是常見醫(yī)院感染，在我國占醫(yī)院感染第二位。 高發(fā)人群：尿路器械診療患者、女性、老年、尿路梗阻、膀脫輸尿管反流、膀脫殘余尿和不規(guī)則抗菌藥品治療。 臨床表現(xiàn)： 有癥狀泌尿道感染 無癥狀菌尿癥 其它尿路感染第10頁消化道感染 (1)抗菌藥品相關性腹瀉：又稱偽膜性腸炎或假膜性腸炎。常 常發(fā)生于胃腸道手術后、腸梗

5、阻、尿毒癥、糖尿病、再生障礙性貧血和老年患者應用抗菌藥品過程中。(2)胃腸炎：主要為感染性胃腸炎，指入院48小時后腹瀉稀便每日超出3次連續(xù)2天以上者。為常見流行性醫(yī)院感染。 1)產腸毒素大腸埃希菌腸炎 2)念珠菌腸炎 3)鼠傷寒沙門菌腸炎第11頁全身感染 發(fā)病率占醫(yī)院感染5%，其中原發(fā)性敗血癥（原發(fā)感染病灶不顯著或由靜脈輸液、血管內檢驗及血液透析、靜脈輸入污染藥品或血液者引發(fā)敗血癥）約占半數，其它起源于原發(fā)局部炎癥或感染病灶。第12頁全身感染 全身感染無特征性臨床表現(xiàn)，不一樣病原體和年紀有較大差異，常見表現(xiàn)為不規(guī)則寒戰(zhàn)、高熱達3940以上，弛張熱型，中毒癥狀顯著，血常規(guī)檢驗白細胞顯著增高可達1

6、5109/L以上，中性粒細胞0.850.9以上，血培養(yǎng)有病原菌生長。第13頁 胸膜腔感染 臨床診療: 發(fā)燒，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢驗白細胞計數 1000106/L。 病原學診療: 臨床診療基礎上，符合下述兩條之一即可診療。 1.胸水培養(yǎng)分離到病原菌。 2.胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細菌。第14頁 侵犯心臟瓣膜（包含人工心瓣膜）心內膜炎 臨床診療 病人最少有以下癥狀或體征中兩項且無其它明確原因能夠解釋：發(fā)燒、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生改變、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有以下情況之一： 1.外科手術或病理組織學發(fā)

7、覺心臟贅生物。 2.超聲心動圖發(fā)覺贅生物證據。第15頁心肌炎或心包炎 臨床診療 符合下述兩條之一即可診療。 1.病人最少有以下癥狀或體征中兩項且無其它明確原因能夠解釋：發(fā)燒、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有以下情況之一： 有心肌炎或心包炎異常心電圖改變。 心臟組織病理學檢驗證據。 影像學發(fā)覺心包滲出。 2.病人最少有以下癥狀或體征中兩項且無其它明確原因能夠解釋：發(fā)燒、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并最少有以下情況之一： 有心肌炎或心包炎異常心電圖改變。 心臟組織病理學檢驗證據。 影像學發(fā)覺心包滲出。第16頁血管相關性感染 臨床診療符合下述三條之一即可診療。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，

8、或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎表現(xiàn))。2.沿導管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化原因所致。3.經血管介入性操作，發(fā)燒38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。 病原學診療 導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義病原微生物。第17頁輸血相關感染 常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。 臨床診療 必須同時符合下述三種情況才可診療。 1.從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學標志物時間超出該病原體感染平均潛伏期。 2.受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。 3.證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、免疫學標志物陽性、病原DNA或

9、RNA陽性等。第18頁呼吸機相關肺炎診療標準： 排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。菏褂煤粑鼨C48 h后發(fā)?。慌c機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新炎性病變；肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并含有以下條件之一者：a血細胞100109 /L或375，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；c起病后從支氣管分泌物中分離到新病原菌第19頁導管相關性尿路感染診療標準 患者留置導尿管后或者拔除導尿管48小時內發(fā)生泌尿系感染，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)燒，而且尿檢白細胞男性5 /個高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管者應該結合尿培養(yǎng)。第20頁導

10、管相關血流感染診療標準 置有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血漿，并伴有發(fā)燒（38）寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其它明確感染源。第21頁診 斷含有以下情況之一者可診療為醫(yī)院感染： 1.患者在入院時不存在、也不處于潛伏期，而在醫(yī)院內發(fā)生感染，包含在醫(yī)院內感染而在出院后發(fā)病者； 2. 自入院時起超出平均潛伏期后發(fā)生感染為醫(yī)院感染； 3.無顯著潛伏期疾病，入院48小時后發(fā)生感染； 4.患者發(fā)生感染直接與上次住院相關；第22頁5.在原有感染基礎上，培養(yǎng)出新病原體，或出現(xiàn)新不一樣部位感染（除外膿毒血癥遷徙灶）； 6.新生兒在分娩過程中和產后取得感染； 7.因為診療辦

11、法激活潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等感染； 8.醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間取得感染。第23頁診 斷診療依據 1.病原診療 2.病情診療 感染部位：原發(fā)灶、毒血癥、敗血癥和遷徙性炎癥部位 老年人、嬰幼兒或新生兒 基礎疾患種類、程度、治療效果與現(xiàn)實狀況 診治辦法及其影響第24頁判別診療 以下情況不屬于醫(yī)院感染： 1. 皮膚黏膜開放性創(chuàng)口或分泌物中培養(yǎng)出細菌，但無任何臨床癥狀，為細菌定植； 2. 由物理性或化學性刺激引發(fā)炎癥反應； 3. 新生兒經胎盤取得感染（出生后48小時內發(fā)病），如單純皰疹病毒、水疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲或水痘等；第25頁4.全身感染遷徙性病灶或原有慢性感染復發(fā)，不能證實確系醫(yī)

12、院內取得者； 5.患者原有慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。第26頁治 療(一)抗菌藥品合理 1.抗菌藥品選取依據 2.抗菌藥品選取步驟 3.抗菌藥品聯(lián)合應用 4.抗菌藥品使用方法 5.不良反應防治(二)對癥治療第27頁治 療(一)抗菌藥品合理應用 1.抗菌藥品選取依據 病原菌：病原菌種類、特點、部位、藥敏與動態(tài)改變等。 病情方面：感染部位，老年或小兒和基礎疾病等。 抗菌藥品方面：抗菌活性與其藥代動力學特點，如吸收、分布與排泄特點，血藥濃度高低，半衰期長短，血漿蛋白結合率高低，以及不良反應等。第28頁治 療(一)抗菌藥品合理應用 2.抗菌藥品選取步驟 (1)首先依據臨床診療預計病原菌，選藥試治（經驗治

13、療） (2)依據培養(yǎng)出病原菌與藥敏試驗結果調整用藥，以后再依據療效、不良反應酌情調整。為控制細菌耐藥性，必須加強抗菌藥品合理使用。第29頁治 療(一)抗菌藥品合理應用 3.抗菌藥品聯(lián)合應用 應盡可能降低聯(lián)適用藥，以免引發(fā)菌群失調。聯(lián)合應用抗菌藥品指征為： 急性嚴重感染、病原菌未明確前，暫時應用。 嚴重混合感染一個抗菌藥不能兼顧時。如同時有細菌和真菌感染，或二者細菌用一個抗菌藥不能兼顧者。第30頁治 療(一)抗菌藥品合理應用 4.抗菌藥品使用方法 靜脈滴注：慣用于病情較重者，以快速到達適當血藥濃度并維持有效濃度。病情減輕后可改為肌內注射或口服 靜脈推注：用于重癥患者，病情好轉后改為滴注 肌內注射

14、與口服：用于中度或輕度感染患者 局部用藥：可用于表淺或膿腔，劑量應對應減小第31頁治 療(一)抗菌藥品合理應用 5.不良反應防治 老年人和有基礎疾病患者較易發(fā)生不良反應、過敏反應與毒性反應，聯(lián)適用藥易引發(fā)菌群失調第32頁治 療(二)對癥治療 基礎疾患對應治療 維持水電解質平衡和補充必要熱量和營養(yǎng) 維護主要生理功效，如呼吸與循環(huán)功效 有膿腫或炎性積液者應及時爭取有效引流第33頁預 防(一)建立和健全醫(yī)院感染管理組織(二)建立醫(yī)院監(jiān)測制度系統(tǒng)(三)預防辦法 1.建立和健全相關規(guī)章制度 認真執(zhí)行并經常督促與定時檢驗。 2.醫(yī)生、護士、檢驗與相關人員培訓與提升 講授相關醫(yī)院感染防治知識。 3.抗菌藥品合理應用 包含對醫(yī)院