子宮內(nèi)膜異位癥診治新進展

1、子宮內(nèi)膜異位癥中南大學湘雅二醫(yī)院方小玲 教授9/4/20221第一頁，共五十頁。 國內(nèi)一流的住院大樓9/4/20222第二頁，共五十頁。婦 科 腔 鏡 病 房9/4/20223第三頁，共五十頁。子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層之外腺體間質(zhì)出現(xiàn)生長浸潤反復出血結(jié)節(jié)及包塊疼痛不育子宮內(nèi)膜9/4/20224第四頁，共五十頁。概 述育齡婦女的多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升系雌激素依賴性疾病，隨卵巢功能衰退自愈組織學呈良性但具有惡性行為病癥與體癥不平行，診斷困難臨床難于根治，容易復發(fā)9/4/20225第五頁，共五十頁。病因多因素共同發(fā)病經(jīng)血逆流種植體腔上皮化生免疫血管淋巴轉(zhuǎn)移其它內(nèi)分泌、遺傳、環(huán)境9/4/20226第六

2、頁，共五十頁。子宮內(nèi)膜異位癥臨床病理類型腹膜型卵巢型陰道直腸型特殊部位型9/4/20227第七頁，共五十頁。腹膜型內(nèi)異癥盆腹腔腹膜的內(nèi)異癥病灶紅色病變早期病變藍色病變典型病變白色病變陳舊病變9/4/20228第八頁，共五十頁。卵巢型內(nèi)異癥分型原那么囊腫大小病灶浸潤程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型9/4/20229第九頁，共五十頁。I 型囊腫直徑多小于2cm囊壁有粘連層次不清手術(shù)不易剝離9/4/202210第十頁，共五十頁。IIa 型種植灶表淺累及卵巢皮質(zhì)未達囊腫壁常合并功能性囊腫手術(shù)易剝離9/4/202211第十一頁，共五十頁。IIb 型種植灶已累及巧囊壁與卵巢皮質(zhì)界限清楚手術(shù)較易剝

3、離9/4/202212第十二頁，共五十頁。IIc 型種植灶穿透囊腫壁囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連伴纖維化或多房卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大手術(shù)不易剝離9/4/202213第十三頁，共五十頁。深部浸潤型陰道直腸隔病灶浸潤深度5mm直腸窩粘連封閉病灶位于粘連下方病灶位于腹膜外陰道直腸隔內(nèi)子宮直腸窩無解剖異常假性真性9/4/202214第十四頁，共五十頁。特殊部位內(nèi)異癥呼吸消化泌尿瘢痕特點：病癥具有周期性9/4/202215第十五頁，共五十頁。病癥盆腔內(nèi)膜異位癥 痛經(jīng)：繼發(fā)性、進行性加重，約占50。不孕月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，與合并的子宮肌瘤，子宮腺肌癥以及并存的內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。9/4/202216第

4、十六頁，共五十頁。病癥其它部位內(nèi)膜異位癥切口內(nèi)膜異位：切口腫塊，經(jīng)期增大，疼痛;腸道內(nèi)膜異位：周期性便血;肺部內(nèi)膜異位：周期性咯血;膀胱、輸尿管內(nèi)膜異位：周期性血尿，腎盂輸尿管積水，腎功能損害。9/4/202217第十七頁，共五十頁。 診斷病史與病癥體 征輔助診斷B超腹腔鏡CA125內(nèi)膜異位癥400U/ml9/4/202218第十八頁，共五十頁。鑒別診斷原發(fā)性痛經(jīng)卵巢囊腫慢性盆腔炎卵巢上皮癌9/4/202219第十九頁，共五十頁。治療治療目的減少和防止復發(fā)改善和促進生育減輕和消除疼痛減滅和消除病灶9/4/202220第二十頁，共五十頁。治療原那么年齡治療措施個體化盆腔疼痛、不育及盆腔包塊治療時

5、要分別對待治療時考慮因素病癥嚴重性既往治療史病變范圍病人意愿9/4/202221第二十一頁，共五十頁。治療方法期待療法手術(shù)藥物介入中藥輔助第一選擇腹腔鏡首選如ART病癥輕、不要求生育者9/4/202222第二十二頁，共五十頁。手術(shù)治療腹腔鏡/開腹手術(shù)保守性手術(shù)：解除粘連，去除病灶用于年輕需 要生育者，復發(fā)率2050。半保守性手術(shù)：切除病灶及子宮，用于年輕癥 狀重，不需要生育者，復發(fā)率 約20。根治性手術(shù)：切除子宮、雙卵巢及病灶，用于 年齡較大的重癥患者 9/4/202223第二十三頁，共五十頁。手術(shù)治療的優(yōu)點明確診斷及治療，治療合并的肌瘤、巧克力囊腫。去除病灶，改善解剖，緩解病癥并有助于受孕。

6、奏效快。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可同時做輸卵管通液及輸卵管整形。9/4/202224第二十四頁，共五十頁。手術(shù)治療的問題仍有復發(fā)可能，特別是保守性手術(shù)不能切除深部病灶9/4/202225第二十五頁，共五十頁?？晒┻x擇的藥物GnRH-a高效孕激素口服避孕藥9/4/202226第二十六頁，共五十頁。口服避孕藥連續(xù)或周期用藥共6個月抑制排卵較少偶有消化道病癥或肝功能異常用法機理副作用9/4/202227第二十七頁，共五十頁。安宮黃體酮每天20-30mg分2-3次口服連用6個月合成高效孕激素內(nèi)膜蛻膜樣改變萎縮同時負反響抑制HPO軸突破性出血乳房脹痛體重增加消化道病癥肝功能異常用法機理副作用9/4/20222

7、8第二十八頁，共五十頁。丹那唑每天600-800mg分次口服共用6個月抑制LH頂峰從而抑制排卵抑制參與類固醇合成的酶,增加血液中游離睪酮水平男性化情緒改變影響脂蛋白代謝肝功能損害體重增加用法機理副作用9/4/202229第二十九頁，共五十頁。孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用6個月減少ER、PR濃度降低血E、HBG水平抗E及T作用根本同丹那唑用法機理副作用9/4/202230第三十頁，共五十頁。GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6個月下調(diào)垂體功能造成藥物暫時性去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)更年期病癥長期應(yīng)用如超過6個月可能增加骨質(zhì)喪失用法機理副作用9/4/202231第三十一頁，共五十頁。GnR

8、H-a 反向添加治療Addback方案9/4/202232第三十二頁，共五十頁。理論根底不同組織對雌激素的敏感性不一樣將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起更年期病癥及骨質(zhì)喪失的范圍那么不影響治療效果又可減輕副作用可延長治療時間窗口劑量學說9/4/202233第三十三頁，共五十頁。Add-back方案雌孕激素聯(lián)合單用孕激素利維愛每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg每日利維愛1.25mg9/4/202234第三十四頁，共五十頁。Add-back本卷須知應(yīng)用GnRH-a3個月以上必須應(yīng)用Add-back何時開始Add-back無定論多主張GnRH-a第2個月應(yīng)用治療劑量個體化有條件應(yīng)監(jiān)測雌

9、激素水平9/4/202235第三十五頁，共五十頁。藥物治療的效果： 病癥緩解率80%-90% 受孕率 20%-40% 復發(fā)率 30%-50% 藥物治療的問題： 副反響，價貴，治療時間長，推遲受孕 時間，對合并癥的療效差。9/4/202236第三十六頁，共五十頁。內(nèi)異癥不育 ？關(guān)系密切但機制不清9/4/202237第三十七頁，共五十頁。育齡婦女不育患者內(nèi)異癥婦女2525403050內(nèi)異癥發(fā)生率不育發(fā)生率9/4/202238第三十八頁，共五十頁。約1/3原因不明的不育患者腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶輕度內(nèi)異癥患者自然妊娠率低于正常婦女每月25和209/4/202239第三十九頁，共五十頁。內(nèi)異癥導致不育

10、的原因盆腔解剖異常導致輸卵管功能異常卵母細胞質(zhì)量下降炎癥受精率低子宮9/4/202240第四十頁，共五十頁。治療原那么全面檢查，排除不育因素單純藥物無效，臨床疑心內(nèi)異癥應(yīng)行腹腔鏡年輕，輕中度內(nèi)異癥：術(shù)后不用藥，期待半年并給予指導有高危因素年齡35歲；不育時間3年尤其原發(fā)不育；重度內(nèi)異癥盆腔粘連病灶切除不徹底：可GnRH-a36個月再行ART,或直接行ART9/4/202241第四十一頁，共五十頁。輔助生育技術(shù)：COH / IUI，IVF / ET根據(jù)患者的具體情況選擇9/4/202242第四十二頁，共五十頁。內(nèi)異癥惡變1%左右囊腫直徑10cm或短期內(nèi)明顯增大疼痛節(jié)律改變痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性絕經(jīng)后

11、復發(fā)實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)病灶血流豐富,RI低CA125明顯升高9/4/202243第四十三頁，共五十頁。惡變診斷標準癌與內(nèi)異癥并存于同一病變部位有組織學相關(guān)性類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體或有陳舊性出血排除其他原發(fā)腫瘤癌發(fā)生于內(nèi)異癥病灶有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學證據(jù)或良性EM與惡性腫瘤組織相接9/4/202244第四十四頁，共五十頁。不典型內(nèi)異癥異位內(nèi)膜腺上皮不典型或核異型性改變但不突破基底膜病理組織學診斷可能是癌前病變，或交界瘤狀態(tài)9/4/202245第四十五頁，共五十頁。鑒別診斷原發(fā)性痛經(jīng)卵巢囊腫卵巢上皮癌診斷標準異位內(nèi)膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白伴有中至重度異型性核/漿比例增大細胞密集、復層或簇狀突9/4/202246第四十六頁，共五十頁。內(nèi)異癥惡變部位：主要在卵巢其他部位較少 9/4/202247第四十七頁，共五十頁。內(nèi)異癥惡變遵循卵巢癌治療原那么9/4/202248第四十八頁，共五十頁。謝謝!9/4/202249第四十九頁，共五十頁。內(nèi)容總結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥。方小玲 教授。3/10/2022。3/10/