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文檔簡介

1、急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第1頁腦梗死概念:腦血液供給障礙引發(fā)缺血、缺氧,造成不足腦組織缺血性壞死或腦軟化。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第2頁卒中:日趨嚴重流行病 從全世界而言,卒中每年奪去570萬人生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后第二大致死原因,也是首要嚴重致殘原因。而且其危害不分年紀、男女、膚色和國度。五分之四卒中病人發(fā)生在那些難以抵抗卒中危害低收入和中等收入國家。 急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第3頁背景流行病學調(diào)查顯示,腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口,約占全部腦卒中60-80%。高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不但嚴重危害人民健康

2、和生活質(zhì)量,同時也給國家和家庭帶來沉重醫(yī)療,經(jīng)濟和社會負擔。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第4頁背景腦神經(jīng)元貯備能力極低,對缺血缺氧損害極為敏感;腦血流阻斷30秒,腦代謝即可發(fā)生改變;1分鐘,神經(jīng)元停頓功效活動;5分鐘,供血區(qū)神經(jīng)元死亡。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第5頁急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第6頁我國心腦血管病人約:2.9億其中腦卒中700萬發(fā)病率仍以每年8.7%速度上升缺血性卒中急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第7頁每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第8頁影像學檢驗(1)CTCT是評價疑為卒中患者首選腦成像診療

3、工具。但它對小早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死,尤其是后顱窩病變不太敏感。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第9頁影像學檢驗(2)常規(guī)MRI檢驗常規(guī)MRI序列檢驗(T1加權、T2加權和質(zhì)子密度)在卒中發(fā)病最初幾小時內(nèi)急性缺血性改變不太敏感,僅能在不到50%患者中發(fā)覺異常。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第10頁影像學檢驗(3)MRI-DWI / PWI檢驗缺血早期腦組織內(nèi)即有水分子彌散降低改變,彌散加權成像(DWI)可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)覺缺血區(qū),能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在時間,能檢測到相對較小皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變,包含腦干或小腦病變。灌注加權成像(PWI)通常在快速靜脈注射順磁性對比劑后進行,

4、可提供腦血流動力學狀態(tài)相對測量值,發(fā)覺腦組織壞死區(qū)。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無對應灌注異常區(qū)域(PWI-DWI不一致區(qū))。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第11頁腦缺血區(qū)梯級改變貧血半暗區(qū)(24h)缺血半暗區(qū)(3h)中心區(qū)(1h)周圍區(qū)(1-3d)外層區(qū)(W)急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第12頁腦梗死腦缺血缺氧后神經(jīng)元死亡包含壞死和凋亡兩種方式嚴重缺血缺氧中心區(qū)以壞死為主,周圍區(qū)(半暗帶)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡則以凋亡為主。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第13頁影像學檢驗(4)腦血管造影采取數(shù)字減影血管造影(DSA)技術,應用數(shù)字計算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號輸入儲存

5、,經(jīng)動脈或靜脈注入造影劑后取得第二次圖像,輸入計算機后減影處理,保留充盈造影劑血管圖像。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第14頁影像學檢驗缺血性卒中行DSA指征 腦血栓形成疑與動脈瘤或血管畸形相關,需確診疑難病例,準備行血管內(nèi)介入治療者。禁忌證 碘過敏、病情危重、老年人、多臟器 功效衰竭、出血凝血功效障礙者和穿刺部位感染者。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第15頁當前研究重點治療重點 挽救缺血半暗帶研究重點 加強神經(jīng)元保護以 減輕腦組織損傷急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第16頁急性缺血性卒中診治指南 I 院前處理:盡可能降低時間延誤 急診室診療及處理:盡快做CT,溶栓準備 卒中單元 急

6、性期診療與治療(住院期間) (一)評定和診療 (二)普通處理 (三)特異性治療 (四)并發(fā)癥處理 (五)早期康復 (六)早期開始二級預防急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第17頁治療辦法證據(jù)等級(A級最高,D級最低)A級 多個隨機對照試驗Meta分析或系統(tǒng)評價; 多個或1個樣本量足夠隨機對照試驗(高質(zhì)量)B級 最少1個較高質(zhì)量隨機對照試驗C級 未隨機分組但設計良好對照試驗,或設計良好 隊列研究,或病例對照研究D級 無對照系列病例分析或教授意見急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第18頁 推薦強度(級最強,級最弱)I級 基于A級證據(jù)或教授高度一致共識 最強推薦,確定性較高,有適應癥多數(shù)可選擇II級

7、 基于B級證據(jù)和教授共識 中強度推薦,確定性中等,個體化選擇 III級 基于C級證據(jù)和教授共識 弱推薦,確定性偏低,慎重選擇IV級 基于D級證據(jù)和教授共識 最弱推薦,最不確定,非常慎重選擇 急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第19頁急性缺血性腦卒中診療標準()急性起病局灶性神經(jīng)功效缺損,少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損癥狀體征連續(xù)時間不限(腦CT或MRI有責任梗死病灶時)癥狀體征連續(xù)二十四小時以上(腦CT或MRI無責任病灶時)排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第20頁(一)診療流程 1第一步第二步第三步第四部第五步是否為腦卒中?排除非血管性腦部病變是否為缺血性腦

8、卒中?進行腦CT/MRI檢驗排除出血性腦卒中 卒中嚴重程度?可參考CSS(中國卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那維亞卒中量表)量表評分 判斷能否進行溶栓治療?查對適應癥和禁忌癥病因分型?參考TOAST標準,結合病史、試驗室、腦病變和血管病變等檢驗資料確定病因急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第21頁急性缺血性腦卒中救治黃金一小時就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢驗25分鐘就診到治療60分鐘急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第22頁卒中分類1卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血小動脈閉塞型(腔隙性)心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它原因未明性其它不常見原因

9、血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它大動脈粥樣硬化型低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第23頁大動脈粥樣硬化型 是大動脈病變,與冠心病發(fā)病機制一樣是動脈內(nèi)膜病變處理上以溶栓和抗血小板為主急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第24頁腦分水嶺梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts)皮層分水嶺:前分水嶺后分水嶺, 機制是低灌注, 治療以提升灌注壓為主.內(nèi)分水嶺: 機制為低灌注+栓塞, 即局部狹窄+斑塊脫落. 治療上以擴溶與穩(wěn)定斑塊為主.急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第25頁小動脈閉塞型是動脈硬化?。褐袑蛹?/p>

10、肥厚原因:高血壓、糖尿病、遺傳、年紀半數(shù)以上位于皮質(zhì)下,而且與白質(zhì)病變相關預后相對很好治療:改進紅細胞變形藥品為主急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第26頁心源性栓塞是栓子流竄作案應用抗凝劑為主, 溶栓效果不好病因:房顫、心律失常、心力衰竭、先心、心臟手術后、心房黏液溜輕易出血轉(zhuǎn)化、病情輕易波動急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第27頁栓子起源判別心臟主動脈弓起源: 影像學上可表現(xiàn)為兩側大腦半球病灶頸總頸內(nèi)動脈起源:影像學上可表現(xiàn)為單側病灶急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第28頁急性期普通處理吸氧與呼吸支持SPO2 92%或血氣分析提醒缺氧時,應給與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理24h需完成心電

11、圖及心肌缺血標志物檢驗,必要時心電監(jiān)護體溫控制體溫大于38應給予退熱處理血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第29頁急性期普通處理:血壓調(diào)控準備溶栓者,血壓應控制在收縮180mmHg舒張1.7或PT15秒;12、當前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感試驗室檢驗異常(APTT,INR,血小板數(shù),ECT,TT,或恰當Xa活性測定等);13、血糖大腦半球)急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第36頁特異性治療-改進腦血循環(huán)以下情況需慎重考慮和權衡溶栓風險與獲益(即即使存在一項或多項相對禁忌癥,但并非絕對不能溶栓)靜脈溶栓-相對禁忌癥(3h內(nèi))1、輕型卒中或癥狀快速改進

12、卒中;2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功效損害癥狀4、近2周內(nèi)進行過大外科手術或有嚴重外傷;5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;6、近3個月有心肌梗死病史。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第37頁特異性治療-改進腦血循環(huán)靜脈溶栓適應癥(3-4.5h)發(fā)病3-4.5h有神經(jīng)功效缺損癥狀急性腦梗死年紀18歲或以上簽署知情同意書急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第38頁特異性治療-改進腦血循環(huán)靜脈溶栓-補充相對禁忌癥(3-4.5h) 1、年紀80歲 2、嚴重腦梗死,NIHSS25 3、口服抗凝劑,不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其它同3小時內(nèi)急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第39頁特異性治

13、療-改進腦血循環(huán)特殊情況靜脈溶栓問題(待研究):80歲以上:3h內(nèi)能夠,3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復:需要深入研究重癥(NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血區(qū)),靜脈溶栓相對禁忌,可考慮動脈溶栓3月內(nèi)大手術、近期心梗可考慮但要平衡利弊,需要深入研究(IIb,C)頸部動脈夾層所致梗死:發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第40頁特異性治療-改進腦血循環(huán)血管內(nèi)介入治療:(1)靜脈溶栓是血管再通首選方法 (級推薦,A級證據(jù)) 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能較少時間延誤 (級推薦,B級證據(jù))(2)發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞造成嚴重卒中 且不適合靜脈溶栓

14、患者,經(jīng)過嚴格選擇后可在 有條件醫(yī)院進行動脈溶栓 (級推薦,B級證據(jù))急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第41頁特異性治療-改進腦血循環(huán)(3)有后循環(huán)大動脈閉塞造成嚴重卒中且不適合靜脈溶栓患者,經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件單位進行動脈溶栓。雖當前有在發(fā)病24h內(nèi)使用經(jīng)驗,但也應盡早進行防止時間延誤(級推薦,C級證據(jù))(4)機械取栓在嚴格選擇患者情況下單用或與藥品溶栓適用可能對血管再通有效(級推薦,B級證據(jù)),但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌個別患者使用機械取栓可能是合理級推薦,C級證據(jù))急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第42頁特異性治療-改進腦血循環(huán)(5)對于靜脈溶栓無效大動脈

15、閉塞患者,進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理(級推薦,B級證據(jù))(6)緊急動脈支架和血管成型術獲益還未證實,應限于臨床試驗環(huán)境下使用( 級推薦,C級證據(jù))急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第43頁特異性治療-改進腦血循環(huán)抗血小板-推薦意見:(1)不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日(級推薦,A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50-325mg/日)(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥品應在溶栓24 小時后開始使用(級推薦,B級證據(jù))(3)對阿司匹林不能耐受者,可考慮選取氯吡格雷等抗 血小板治療(級推薦,C級證

16、據(jù))(4)輕型卒中/TIA雙重抗血小板問題:見二級預防指南急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第44頁特異性治療-改進腦血循環(huán) 抗凝-推薦意見(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(級推薦,A級證據(jù))(2)關于特殊患者抗凝治療,可在慎重評定風險/效益比后慎重選擇(級推薦,D級證據(jù))(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者,應在24h后使用抗凝劑(級推薦,B級證據(jù))(4)同側頸動脈狹窄者,用抗凝劑待研究(級推薦,B級證據(jù))新推薦(5)凝血酶抑制劑待深入研究證實,只在研究中或個體化使用(級推薦,B級證據(jù))新推薦急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第45頁特異性治療-改進腦血循

17、環(huán)心源性卒中抗凝問題:是否抗凝?急性期多數(shù)情況不推薦,二級預防可用何時開始抗凝?心源性腦栓塞開始抗凝時機問題尚無定論在TIA 或輕型卒中后,能夠較早開始抗凝治療;但神經(jīng)影像學顯示大面積腦梗死(比如超出MCA供血區(qū)1/3面積)嚴重卒中,應數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周),決議應個體化急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第46頁特異性治療-改進腦血循環(huán)降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高,蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原,并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴格篩選病人,尤其是高纖維蛋白原血癥者能夠選取降纖治療(級推薦,B級證據(jù))擴容-推薦意見 對普通

18、缺血腦卒中患者,不推薦擴容( 級推薦,B級證據(jù))急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第47頁特異性治療-改進腦血循環(huán)其它推薦:丁基苯酞:多個多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示其改進神經(jīng)功效。 (級推薦,B級證據(jù))新推薦人尿激肽原酶:一個多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗提醒改進功效結局。(依據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用)(級推薦,B級證據(jù))新推薦急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第48頁特異性治療-神經(jīng)保護常見神經(jīng)保護劑臨床研究現(xiàn)實狀況: 依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin(腦活素)等在我國使用較廣,我國外有一些隨機撫慰劑對照試驗或Merta-分析研究其療效和安全性,但有不一致研究結

19、果。 他?。阂粋€小樣本試驗提醒急性期停用他汀與3月時不良結局增加相關推薦:神經(jīng)保護劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗深入證實(級推薦,B級證據(jù)):缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用(級推薦,B級證據(jù),新推薦);一些有隨機對照試驗藥品可依據(jù)詳細情況個體化使用(級推薦,B級證據(jù),新推薦)急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第49頁特異性治療-中醫(yī)中藥研究現(xiàn)實狀況: 中成藥: -研究多,多數(shù)質(zhì)量不高 -能改進神經(jīng)功效缺損 -值得深入開展高質(zhì)量研究 針刺: 我國外研究較多,但高質(zhì)量研究較少,我國多為有效陽性結果,國外研究結果不一致推薦意見: 中成藥和針刺治療急性腦梗死療效尚需高質(zhì)量大樣本隨機對照

20、試驗深入證實。提議依據(jù)集體情況結合患者意愿決定是否選取針刺或中成藥治療急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第50頁特異性治療-中醫(yī)中藥試驗結論針刺在腦卒中急性期應用是安全本試驗結果從西醫(yī)角度不支持針刺常規(guī)用于腦梗死急性期治療針刺顯示了降低急性腦卒中遠期死亡和殘疾率趨勢,療效在完成2周以上療程病例中更顯著基于本試驗數(shù)據(jù),有必要深入開展更大樣本研究。急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第51頁并發(fā)癥處理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床,床頭可抬高至20度至45度。防止頭頸部過分扭曲及引發(fā)顱內(nèi)壓增高其它原因,如激動、用力、發(fā)燒、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(級推薦,D級證據(jù)) 可使用甘露醇靜脈滴注(級

21、推薦,C級證據(jù));必要時也可選取甘油果糖和速尿等(級推薦,B級證據(jù)) 對于發(fā)病48h內(nèi),60歲以下惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者,提議請腦外科會診考慮減壓手術(級推薦, B級證據(jù));60歲以上(級推薦,C級證據(jù));壓迫腦干大面積小腦梗死可請腦外科會診幫助處理(級推薦,B級證據(jù))急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展概要第52頁并發(fā)癥處理(二)出血轉(zhuǎn)化(梗死后出血) 推薦意見: (1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化:停用抗栓治療等致出血藥品(級推薦,C級證據(jù));與抗凝和溶栓相關出血處理參見腦出血指南。 (2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療患者,可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療;對于再發(fā)血栓

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