機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1、機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第1頁目錄一機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求二機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品介紹四小結(jié)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第2頁維持代謝所需肺泡通氣改進(jìn)或維持動脈氧和維持或增加肺容積，預(yù)防或改進(jìn)肺不張降低呼吸功糾正低氧血癥及呼吸性酸中毒預(yù)防或改進(jìn)呼吸肌疲勞降低全是和心肌氧耗機(jī)械通氣目標(biāo)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第3頁疼痛焦慮躁動譫妄睡眠剝奪人機(jī)反抗不配合治療以下原因使機(jī)械通氣達(dá)不到目標(biāo)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第4頁ICU患者處境1.離開家人，陌生環(huán)境2.噪音和長明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被 打斷3.機(jī)械通氣，大量陌生面孔和儀器出現(xiàn)4.頻繁檢驗和治療操作5.疾病本身如創(chuàng)

2、傷、手術(shù)、缺氧和感染等 常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)6.心理和生理雙重打擊使機(jī)械通氣 患者較普通病房愈加焦慮、恐懼和疼痛7.無助心理機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第5頁ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生環(huán)境喪失自理能力應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第6頁焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM ；28：63 。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第7頁鎮(zhèn)靜主要性鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻切記， 咱們在搶救生命、治療疾病過程中，必須同時注意盡可能減輕病人痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段各種痛苦,并

3、不使這些痛苦加重病人病情或影響其接收治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人常規(guī)治療 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第8頁鎮(zhèn)靜主要性鎮(zhèn)靜是ICU治療最基礎(chǔ)步驟使危重病患者維持在一個理想舒適和安全水平是全部危重病臨床醫(yī)生普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基礎(chǔ)步驟 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品連續(xù)應(yīng)用臨床實踐指南機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第9頁鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第10頁鎮(zhèn)靜主要性美國MV患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐年增加Wunsch H, Crit Care Med. ;37(12):30

4、31-9.機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第11頁ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）在充分祛除可逆誘因前提下，躁動病人應(yīng)該盡快接收鎮(zhèn)靜治療（C級）機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第12頁ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)目標(biāo)1消除人機(jī)反抗，消除或減輕疼痛及軀體不適感，降低焦慮、躁動確保治療順利進(jìn)行目標(biāo)2降低不良刺激及交感NS過分興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功效恢復(fù)贏得時間目標(biāo)3改進(jìn)睡眠，誘導(dǎo)遺忘，降低病人對ICU不良經(jīng)歷記憶中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志，；44（17）：1158-1166機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第13頁機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)減輕患者焦慮、躁動、甚至

5、譫妄，改進(jìn)睡眠，保持正常睡眠-覺醒周期，并誘導(dǎo)遺忘，消除其對病痛記憶消除或減輕患者軀體不適感，使患者耐受人工氣道，預(yù)防意外拔管有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定抑制呼吸中樞呼吸驅(qū)動力，使機(jī)械通氣與患者自助呼吸同時，改進(jìn)通氣和降低氣壓傷危險性降低內(nèi)源性PEEP降低代謝率，降低組織氧耗，并減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)降低各種應(yīng)激及炎性損傷，減輕器官損害機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第14頁公布5年來 ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)實狀況尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)實狀況還不樂觀 處理鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在問題：忽略了疼痛及疼痛評定、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評定重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少機(jī)械

6、通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第15頁程序化鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo);并依據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量。 在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能明確引發(fā)病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀原因，盡可能采取各種非藥品伎倆（包含環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能影響原因，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第16頁程序化鎮(zhèn)靜三要素機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第17頁鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃，主要依據(jù)病人急性疾病過程以及所需要支持治療干預(yù)辦法而設(shè)定鎮(zhèn)靜時間，并依據(jù)鎮(zhèn)靜時間，選擇鎮(zhèn)靜藥品。 通常鎮(zhèn)靜目標(biāo)： Ramsays評分：3-4分，有時為確保MV順利實施，需深度鎮(zhèn)靜。 機(jī)械通氣患者的

7、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第18頁疼痛治療阿片類藥品是危重病患者疼痛管理中基礎(chǔ)藥品，包含芬太尼，舒芬太尼，二氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡和瑞芬太尼。對一個患者使用阿片類藥品最正確選擇和劑量取決于很多原因，包含藥品藥品代謝動力學(xué)和藥效動力學(xué)特征.對ICU患者通常應(yīng)防止使用派替啶，因為它有潛在神經(jīng)毒性作用。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第19頁疼痛治療一些其它類型止痛劑或疼痛調(diào)整藥品，如局部麻醉藥（如布比卡因），非甾體類抗炎藥（酮咯酸，布洛芬），靜脈注射對乙酰氨基酚和抗驚厥藥能夠輔助藥品治療疼痛以降低阿片類藥品需求。然而，作為危重患者疼痛管理唯一替換藥劑它們安全系數(shù)和真實性還沒有充分研究過。從非ICU患者研究推測出藥品治療標(biāo)

8、準(zhǔn)可能并不適合用于危重患者治療。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第20頁疼痛治療神經(jīng)性疼痛，單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥品后治療不妥，含有良好胃腸道吸收功效和胃動力ICU患者能夠口服加巴噴丁和卡馬西平治療。靜脈注射對乙酰氨基酚最近已經(jīng)同意在美國使用， 而且在外科ICU患者術(shù)后疼痛或者心臟手術(shù)后疼 痛時聯(lián)合阿片類藥品應(yīng)用已被證實是安全和有效機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第21頁疼痛管理非藥理學(xué)干預(yù)音樂療法和放松技巧可能能夠起到降低阿片類藥用藥和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，這些方法成本低，操作簡單也很安全。盡管對ICU患者疼痛管理多模式方法曾經(jīng)有提到過，不過對這些患者進(jìn)行有效非藥理學(xué)干預(yù)試驗研究結(jié)果幾乎沒有發(fā)表過。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)

9、痛第22頁鎮(zhèn)痛評定可交流患者患者自我匯報可能是最好疼痛匯報方式 數(shù)字評分,從0-10(不痛疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。 語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）分值來代表不一樣疼痛程度 面部表情評分法 ：術(shù)后疼痛評分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛測量。從0分到4分共分為5級，機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第23頁鎮(zhèn)痛評定不可交流患者因為存在認(rèn)知缺損 鎮(zhèn)靜 麻醉或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式評價危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第24頁鎮(zhèn)靜評定臨床常見鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動

10、評分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評定腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第25頁鎮(zhèn)靜評定注意事項個體化選擇評分方法主、客觀評分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更加好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有利于病人鎮(zhèn)靜程度判斷機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第26頁ICU譫妄診療意識狀態(tài)評定法(CAM-ICU) 主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然意識狀態(tài)改變或波動注意力不集中思維紊亂意識清楚度下降 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第27頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第28頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第29頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第30頁每日喚醒指南推薦年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

11、 對接收鎮(zhèn)靜治療患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第31頁每日喚醒方法每日定時暫時停頓全部鎮(zhèn)靜藥品輸注待脫機(jī)條件成熟后停頓鎮(zhèn)靜Kress JP , et al. N Engl J Med , , 342 (20) : 1471 - 7直至患者清醒并能正確回答最少34個簡單問題或者逐步表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第32頁每日喚醒需觀察指標(biāo)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第33頁每日喚醒特點(diǎn)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第34頁鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜撤離機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第35頁ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)藥品機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第36頁I

12、CU鎮(zhèn)靜常見藥品苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中樞性受體激動劑 右美托咪定 200ug/2ml機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第37頁指南推薦對急性躁動患者能夠使用咪唑安定或丙泊酚來取得快速鎮(zhèn)靜(c級)需要快速清醒鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級)短期鎮(zhèn)靜可選取咪唑安定或丙泊酚(A級)長久鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚熱卡計入營養(yǎng)支持總熱量中機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第38頁指南推薦對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功效不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛患者短期鎮(zhèn)痛可選

13、取芬太尼（C級）瑞芬太尼是新短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注患者，也可用于肝腎功不全患者（C級）連續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥品是ICU常見方法，但需依據(jù)鎮(zhèn)痛效果評定不停調(diào)整用藥劑量，以到達(dá)滿意鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第39頁舒芬太尼臨床特點(diǎn)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，連續(xù)時間久，有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病照成疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者平靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對ICU日常操作應(yīng)激反應(yīng)，提升患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥品等聯(lián)合使用含有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥品用量。2、安全舒適1、強(qiáng)效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和

14、鎮(zhèn)痛第40頁丙泊酚 丙泊酚是一個廣泛使用靜脈鎮(zhèn)靜藥品；特點(diǎn)是起效快，作用時間短，撤藥后快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，輕易控制。丙泊酚輸注綜合征是因為線粒體呼吸鏈功效衰竭而造成脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚患者（5 mgkg-1h-1）。 表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效治療辦法是馬上停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時加強(qiáng)對癥支持。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第41頁右美托咪定右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受體激動劑：有很強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時含有鎮(zhèn)痛作用，可降低阿片類藥品用量，亦含有抗交感神經(jīng)作用，可造成心動過

15、緩解或低血壓。是當(dāng)前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用藥品，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥品適用。無呼吸抑制，唯一可喚醒鎮(zhèn)靜藥。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第42頁短期鎮(zhèn)靜與長久鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜（3d）： 丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)靜效果相同。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間顯著早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選取丙泊酚與咪唑安定。長久鎮(zhèn)靜（3d）： 氯羥安定長久應(yīng)用清醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。所以氯羥安定更適合在長久鎮(zhèn)靜時使用。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第43頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第44頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第45頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第46頁低血壓，心動過緩呼吸抑制胃潴留，腸麻痹，便秘尿潴留思維混亂長時間-撤藥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第47頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第48頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第49頁機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第50頁起效快速、平穩(wěn)快速去除，無蓄積對肝腎功效無影響，代謝產(chǎn)物無活性價格適宜不影響其它藥品生物降解治療范圍廣泛對呼吸和循環(huán)影響小理想鎮(zhèn)靜劑特點(diǎn)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第51頁譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時治療，普通少用鎮(zhèn)靜藥品，以免加重意識障礙對于躁動或有其它精神癥狀病人則必須給藥給予控制，預(yù)防意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不妥可能會