急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1、急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第1頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 目錄1、喂養(yǎng)時(shí)機(jī)2、EN or PN？3、EN喂養(yǎng)什么？4、怎樣實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、小結(jié)急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第2頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 是一個(gè)由各種原因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活, 繼以胰腺局部炎癥反應(yīng), 伴或不伴有其它臟器功效改變疾病。大多數(shù)AP病情有自限性, 預(yù)后良好, 但20%30%AP患者出現(xiàn)嚴(yán)重胰腺出血壞死而發(fā)展為重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第3頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

2、急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第4頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理Shuold we feed at all？應(yīng)該開(kāi)啟EN嗎？急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第5頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第一階段 1970-1990年 全腸外營(yíng)養(yǎng)第二階段 1990-年 腸外營(yíng)養(yǎng)1-2周，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第三階段 年后 入院早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第6頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、當(dāng)前缺乏針對(duì)急性胰腺炎資料2、應(yīng)該考慮到營(yíng)養(yǎng)不良是其它疾病更多并發(fā)癥和發(fā)病率危險(xiǎn)原因3、應(yīng)該注意是營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)于50-80%慢性酒精中毒，而酒精是30-40%急性胰腺炎主要原因急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)不良：急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第7頁(yè)急性重

3、癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、假如病人能在5-7天后恢復(fù)自主進(jìn)食，EN是無(wú)須要2、5-7天內(nèi)EN對(duì)病程沒(méi)有主動(dòng)影響，所以不予推薦3、假如因?yàn)檫B續(xù)腹痛二不能進(jìn)食超出5天，應(yīng)給與喂飼管急性輕型胰腺炎：急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第8頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、如有不可能，應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、即使SAP出現(xiàn)并發(fā)癥（瘺、腹水、假性囊腫），也有可能成功進(jìn)行管飼3、管飼在大多數(shù)病人中是可行，不過(guò)可能需要輔助性PN重癥胰腺炎：急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第9頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理SAP實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難點(diǎn)開(kāi)啟時(shí)機(jī)并發(fā)癥處理營(yíng)養(yǎng)路徑1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、腹部情況：腹內(nèi)壓、胃腸功效怎樣實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)腹瀉、堵管、吸入性肺炎、糖代

4、謝異常等急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第10頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、早期EN可改進(jìn)重癥胰腺炎患者病程（）。所以，提議全部能耐受EN患者連續(xù)EN。（C級(jí)) EAPEN 2、SAP患者應(yīng)留置鼻腸管，并在液體復(fù)蘇完成后即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)） SCCM&ASPEN3、SAP患者，當(dāng)EN無(wú)法實(shí)施時(shí)，可給予PN（C級(jí)）。應(yīng)在入院5d后才開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)。E級(jí)） SCCM&ASPENSAP何時(shí)開(kāi)始EN急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第11頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、PN和EN聯(lián)合使用僅僅限于那些嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人（BMI18.5）2、或者入住ICU8天后，EN仍不能到達(dá)目標(biāo)量，加用PN3、早期強(qiáng)化EN和優(yōu)化能量和

5、蛋白質(zhì)目標(biāo)或許是最好策略盡可能防止PN急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第12頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、全部能夠耐受EN病人，使用連續(xù)輸注方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、一旦胃出口梗阻處理，能夠大膽嘗試經(jīng)口飲食（普食和/或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑），且這不會(huì)引發(fā)疼痛和并發(fā)癥能得到控制3、一旦經(jīng)口飲食逐步恢復(fù)，管道喂飼就應(yīng)該逐步撤離重型壞死性胰腺炎急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第13頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、鼻空腸管2、空腸造瘺管3、小腸喂養(yǎng)以上不行者，腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第14頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、短肽配方安全2、標(biāo)準(zhǔn)配方3、不推薦精氨酸用于感染性胰腺炎病人4、不推薦谷氨酰胺用于感染性胰腺炎

6、病人5、對(duì)膿毒性胰腺炎病人，魚(yú)油安全性和有效性不確定6、膿毒性胰腺炎病人能夠考慮抗氧化劑7、不提議使用益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑類型急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第15頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、營(yíng)養(yǎng)需要量：個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)2、能量:早期“允許性低熱卡”恢復(fù)期增加熱量攝入 蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d 碳水化合物：3-6g/kg/d,控制血糖10mmol/l 脂肪最多不超出2g/kg/d，控制血甘油三脂 12mmol/l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑需要量急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第16頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、鼻腸管選擇： 鼻腸管材料為聚氨酯復(fù)爾凱螺旋形, 該例鼻腸管導(dǎo)絲韌性較強(qiáng)在使用過(guò)程中不易發(fā)生打折, 有利于提升盲腸置

7、管成功率, 并降低自行脫出發(fā)生率。同時(shí)該鼻腸管質(zhì)地較為柔軟, 光滑且易彎曲, 對(duì)患者鼻腔及咽部不易產(chǎn)生刺激, 有利于降低患者并發(fā)癥。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第17頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理2、鼻腸管護(hù)理與干預(yù):首先應(yīng)對(duì)患者鼻腸管進(jìn)行妥善固定, 每隔3 h需要檢驗(yàn)和對(duì)比1次腸管位置, 并對(duì)外露個(gè)別進(jìn)行長(zhǎng)度測(cè)量和統(tǒng)計(jì), 確?；颊弑悄c管通暢性。在開(kāi)始與結(jié)束滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí), 均應(yīng)該應(yīng)用溫水或者生理鹽水對(duì)鼻腸管進(jìn)行徹底沖洗。應(yīng)每4 h沖洗1次, 防止發(fā)生感染以及鼻腸管堵塞等不良現(xiàn)象。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第18頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇:患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需要

8、利用氨基酸以及短肽鏈水解蛋白為氮源和極低脂肪等制劑為主, 以降低對(duì)患者胰腺刺激性, 并確保胰腺處于良好休息狀態(tài)。初始濃度應(yīng)控制在5%左右, 并以400 mL/d速度進(jìn)行滴注。結(jié)合患者耐受度逐步增加滴注量。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第19頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理4、營(yíng)養(yǎng)液配置過(guò)程干預(yù):營(yíng)養(yǎng)液配置需要堅(jiān)持當(dāng)日配制當(dāng)日使用標(biāo)準(zhǔn)。而且需要在層流超凈臺(tái)進(jìn)行配置, 營(yíng)養(yǎng)液在常溫環(huán)境中須4 h, 在冰箱中須150 mL, 需要延緩患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并將床頭適當(dāng)抬高, 幫助患者保持半臥位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第21頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理總言之：患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持濃度由

9、高至低、容量由少至多、速度由慢至快基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用輸液泵在24 h內(nèi)實(shí)施均勻滴注, 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)由胃腸營(yíng)養(yǎng)泵加溫器進(jìn)行加溫, 以后需要保持營(yíng)養(yǎng)液溫度約為40。還應(yīng)加強(qiáng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間病情監(jiān)測(cè)并做好患者口腔護(hù)理, 嚴(yán)格預(yù)防患者感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第22頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、胰性腹水、胰瘺和假性囊腫并不影響EN實(shí)施2、ACS（腹腔間隔室綜合征 (Abdominal Compartment Syndrome, ACS)）、嚴(yán)重腹脹、腸道穿孔和出血暫緩實(shí)施EN3、停頓EN指征：腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛、腹脹顯著加重；伴有普通情況惡化；膀胱壓2.7kpa（20cmHg

10、)。SAP常見(jiàn)并發(fā)癥是否影響EN實(shí)施JOP.J Pancreas.;9(4);375-390急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第23頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理3、停頓EN指征：腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛、腹脹顯著加重；伴有普通情況惡化；膀胱壓2.7kpa（20cmHg)。SAP常見(jiàn)并發(fā)癥是否影響EN實(shí)施李維勤.重癥急性胰腺炎早期營(yíng)養(yǎng)支持治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志 ；32（7）：533-535急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第24頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、一旦胃排空障礙得以處理，腹痛消失各種并發(fā)癥得以完全控制，血胰淀粉酶和脂肪酶恢復(fù)正常，應(yīng)逐步恢復(fù)飲食，同時(shí)逐步降低EN使用量直至完全經(jīng)口攝入達(dá)標(biāo)而停頓使用EN。

11、2、口服飲食因富含碳水化合物、適量蛋白質(zhì)和少許脂肪怎樣恢復(fù)正常飲食Meier R, et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition; Pancreas. Clin Nutr ;25;275-284 急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第25頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、胰腺炎因考慮早期EN2、提議使用短肽配方3、5-7天后開(kāi)啟輔助性PN4、不提議使用精氨酸和谷氨酰胺5、不提議使用益生菌6、魚(yú)油作用不確定7、含硒抗氧化劑可能有益8、做到科學(xué)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小結(jié)急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)護(hù)理第26頁(yè)急性重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理入院48小時(shí)內(nèi)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低重癥急性胰腺炎患者病死率和MODS發(fā)生率。蒲天鵬，華天鳳，肖文艷等，入院48小時(shí)內(nèi)開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療價(jià)值Mata分析，中國(guó)循