房顫與腦卒中

1、房顫與腦卒中房顫與腦卒中第1頁(yè)房顫概念常見(jiàn)心率失常，僅次于早搏心房電活動(dòng)不協(xié)調(diào)，以快速（350-600次/min）、不規(guī)則和無(wú)效方式進(jìn)行收縮房顫與腦卒中第2頁(yè)常見(jiàn)分類(lèi)房顫與腦卒中第3頁(yè)一、按病因分類(lèi)房顫瓣膜性非瓣膜性孤立性肥厚缺血擴(kuò)張其它疤痕如外科術(shù)后如CHF如高血壓HCM如甲亢房顫與腦卒中第4頁(yè)ESC/NASPE分類(lèi)初發(fā)房顫重復(fù)發(fā)作性AF -陣發(fā)性房顫（paroxysmal ） 7d 普通7d 藥品或電轉(zhuǎn)復(fù) -永久性房顫 （permanent ）7d 轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非復(fù)率適應(yīng)證長(zhǎng)久連續(xù)性AF（1y,需進(jìn)行節(jié)律控制）房顫與腦卒中第5頁(yè)流行病學(xué)美國(guó)患病率1%，約230萬(wàn)房顫患者，歐洲約450萬(wàn)1,2

2、 中國(guó)患病率男 1.4% ，女 0.7 % 3，共約800萬(wàn)人Go et al. JAMA ; 2. Heeringa et al. Eur Heart J ； 3: Chien et al Int J Cardiol 房顫與腦卒中第6頁(yè)未來(lái)房顫人數(shù)將顯著增加Miyasaka et al. Circulation 024681012141618203020402050預(yù)計(jì)房顫患者數(shù) (百萬(wàn))依據(jù)預(yù)測(cè)發(fā)生率推算依據(jù)當(dāng)前發(fā)生率推算US 預(yù)測(cè)*房顫與腦卒中第7頁(yè)AF并發(fā)癥栓塞心衰心肌缺血心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫與腦卒中第8頁(yè)AF與栓塞腦栓塞80%外周栓塞20% 下肢70% 上肢15 腎動(dòng)脈及其它內(nèi)臟血管

3、15房顫與腦卒中第9頁(yè)AF與腦卒中AF是卒中主要危險(xiǎn)原因，增加危險(xiǎn)3-6倍AF患者心房?jī)?nèi)尤其是左心耳部位異常血流造成血液易凝集成塊約20% 缺血性卒中是因?yàn)樾脑葱栽蛞l(fā) ；其中，AF是最常見(jiàn)病因，占到15%.AF是80歲以上人群腦梗死首要原因（36%）1.Wolf et al. stroke 1991; 2.Fuster et al. Circulation ; 3.Paciaroni et al. stroke ;4.Singer DE et al. Chest ;5.Go AS. Am J Geriatr Cardiol ;房顫與腦卒中第10頁(yè)AF對(duì)卒中死亡率影響 (2倍于非房顫患者)年

4、死亡率（%）卒中后（年） Marini et al. stroke 房顫與腦卒中第11頁(yè)AF發(fā)病率被低估我國(guó)房顫致腦卒中約5-10%，（非瓣膜性房顫是無(wú)房顫患者2-7倍，瓣膜性房顫是無(wú)房顫患者17倍）。國(guó)外15-20%。重視不夠檢測(cè)伎倆房顫與腦卒中第12頁(yè)AHA/ASA指南對(duì)于無(wú)其它明確病因急性缺血性卒中或TIA患者，提議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右心律監(jiān)測(cè)，已明確是否存在房顫房顫與腦卒中第13頁(yè)監(jiān)測(cè)時(shí)間？Tayal 研究顯示，對(duì)隱源性卒中患者監(jiān)測(cè)超出 21 d，發(fā)覺(jué) 23% 是由房顫引發(fā)Miller回顧性分析發(fā)覺(jué)，156名隱源性卒中或TIA患者進(jìn)行MOCT系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心臟，30天內(nèi)27

5、人（17.3%）發(fā)覺(jué)AF。數(shù)學(xué)模型分析： 48h 3.9% 7 d 9.2% 14d 15.1% 21d 19.5%1.Neurology ；71：1696-1701.2.J Neurol Sci.,15;324:57-61房顫與腦卒中第14頁(yè)監(jiān)測(cè)時(shí)間？572 例 55 歲以上且在之前 6 月內(nèi)發(fā)生過(guò)隱源性卒中或TIA患者,常規(guī)檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)房顫隨機(jī)分組，植入式心臟監(jiān)測(cè)儀組（280）和常規(guī)24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)照組（277），90天終點(diǎn)事件超出 30 秒新發(fā)AF 45人（16.1%）VS 9人（3.2%） 次要事件超出 2.5minAF 28人（9.9%）VS 7人（2.5%）口服抗凝 ：52人（18

6、.6%）VS 31（11.1%） N Engl J Med.,370(26):2467-77房顫與腦卒中第15頁(yè)AF卒中急性期處理符合相關(guān)條件，主動(dòng)溶栓多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)安全有效 NINDS ECASSIII IST-3溶栓效果較非AF患者差房顫與腦卒中第16頁(yè)AF卒中急性期抗凝缺乏循證學(xué)證據(jù)早期試驗(yàn)多為陰性結(jié)果：RAPID、TOAST、FISS-bis、HAEST、TAIST、IST指南慎重推薦 房顫與腦卒中第17頁(yè)AF卒中急性期抗凝-年AHA/ASA指南治療急性缺血性卒中患者，不提議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀?lèi)夯蚋倪M(jìn)結(jié)局（ 類(lèi)，A）。假如深入數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治

7、療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞梗塞患者有效，這一提議還會(huì)改變。假如患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（類(lèi)，A）不提議將緊急抗凝用于中度到重度卒中患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（類(lèi)， A）不提議在靜脈rtPA 后24 h 內(nèi)開(kāi)始抗凝治療（類(lèi)，B）房顫與腦卒中第18頁(yè)AF卒中急性期抗凝-年我國(guó)教授共識(shí)對(duì)于房顫造成急性缺血性卒中早期不推薦任何形式抗凝從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為口服抗凝藥標(biāo)準(zhǔn)是安全、盡早嚴(yán)重神經(jīng)功效缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高者普通應(yīng)在卒中后2周左右小卒中則可提前，甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始抗凝抗凝治療前需控制好血壓并經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)除外顱內(nèi)出血房顫合并TIA患者在除外

8、出血情況下應(yīng)盡早或馬上開(kāi)始抗凝治療房顫與腦卒中第19頁(yè)AF卒中急性期抗凝-年AHA/ASA指南多數(shù)伴有房顫卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)開(kāi)啟口服抗凝藥品治療（II類(lèi)， B）若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制高血壓、或出血傾向），能夠考慮在14天之后再開(kāi)啟口服抗凝藥品治療（II類(lèi)， B）房顫與腦卒中第20頁(yè)AF卒中二級(jí)預(yù)防-年AHA/ASA指南推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決議、全方面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好IC依據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療IB推薦采取CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)定卒中風(fēng)險(xiǎn)IB房顫與腦卒中第21頁(yè)推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史

9、或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝藥，藥品選擇： 華法林IA推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每七天監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次IA無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑IC治療間期重新評(píng)定是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停頓抗凝治療卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC房顫與腦卒中第22頁(yè)開(kāi)啟直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前評(píng)定腎功效，治療后最少一年重新評(píng)定一次IB房撲抗栓治療推薦和AF一致IC非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分

10、為0，能夠不接收抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評(píng)分2且慢性腎臟病抵達(dá)終末期（CrCl 75歲（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年紀(jì)65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69房顫與腦卒中第25頁(yè)指南變更關(guān)鍵點(diǎn)-阿司匹林地位下降Meta分析顯示：調(diào)整劑量華法林優(yōu)于抗血小板藥品房顫與腦卒中第26頁(yè)指南變更關(guān)鍵點(diǎn)-阿司匹林地位下降除SPAF-1外，研究均未證實(shí)ASA有獲益Meta分析顯示，ASA對(duì)降低腦卒中無(wú)實(shí)際作用房顫與腦卒中第27頁(yè)指南變更關(guān)鍵點(diǎn)-新型抗凝藥 性質(zhì)利伐沙班阿哌沙班依度沙班達(dá)比加群酯靶點(diǎn)Xa 因子X(jué)a

11、 因子X(jué)a 因子凝血酶前體藥品否否否是生物利用度80%60%50%6%給藥劑量 (房顫卒中預(yù)防）o.d. b.i.d.o.d.b.i.d. 半衰期7-11 h12 h9-11 h12-14 h腎排泄33%25%35%80%監(jiān)測(cè)否否否否相互作用3A4/P-gp3A43A4/P-gpP-gp房顫與腦卒中第28頁(yè)29RE-LY: 研究設(shè)計(jì)Ezekowitz MD et al. Am Heart J ;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med ;361:113951主要目標(biāo): 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪(fǎng)期最少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪(fǎng)期為2年AF，伴

12、有 1 項(xiàng)高危原因無(wú)禁忌癥*R達(dá)比加群110 mg BIDn=6000華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達(dá)比加群150 mg BIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐去除率30 mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率房顫與腦卒中第29頁(yè)30達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中/全身性栓塞 (%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群110

13、 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med ;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性房顫與腦卒中第30頁(yè)31達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群11

14、0 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法林01025總體出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%Connolly SJ et al. N Engl J Med ;363:18756BID = 每日兩次; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性房顫與腦卒中第31頁(yè)利伐沙班華法林主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性栓塞目標(biāo)INR - 2.5 (范圍 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl 3

15、0-49 ml/min：15 mg房顫病人隨機(jī)雙盲 / 雙模擬(n 14,000)每個(gè)月監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)原因 心衰 高血壓病 年紀(jì) 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史最少含有2 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)原因CrCL, 肌酐去除率INR, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10入選病例到達(dá)了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)原因后， 該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng) 研究設(shè)計(jì)房顫與腦卒中第32頁(yè)對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件發(fā)生率降低21安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血發(fā)生率結(jié)論在含有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者中，利伐沙班已被

16、證實(shí)可替換華法林研究結(jié)果房顫與腦卒中第33頁(yè)AVERROES trial不適合或不愿意服用華法林卒中高危AF患者 /ct2/show/NCT00496769 ESC隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目標(biāo)：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中療效與安全性主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月預(yù)計(jì)入選：5600例；研究開(kāi)啟：年9月；預(yù)計(jì)完成：年8月因?yàn)榘⑦呱嘲囡@著優(yōu)于阿司匹林，試驗(yàn)提前終止初步結(jié)果已于年8月30日在ESC年會(huì)上公布房顫與腦卒中第34頁(yè)ARISTOTLE trial合并卒中高危原因AF患者/ct2/show/NCT

17、00412984隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mg po bid華法林目標(biāo)INR2-3研究目標(biāo)：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中療效與安全性主要終點(diǎn)：明確卒中或全身性栓塞預(yù)計(jì)入選：18183例研究開(kāi)啟：年12月；預(yù)計(jì)完成：年4月房顫與腦卒中第35頁(yè)AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不宜華法林患者，阿哌沙班5mg，bid,降低腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林阿哌沙班房顫與腦卒中第36頁(yè)NOAC顱內(nèi)出血率達(dá)比加群（150mg bid）VS 華法令 0.3% VS 0.7% P0.001利伐沙班

18、 VS 華法令 0.8% VS 1.2% P=0.02阿哌沙班 VS 華法令 0.3% VS 0.8% P3.0，但5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者含有出血高危原因，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（不論INR水平怎樣）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)定華法林治療必要性房顫與腦卒中第40頁(yè)冠脈支架植入后AF卒中抗栓-中國(guó)教授共識(shí)金屬裸支架可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨即應(yīng)用華法林與一個(gè)抗血小板藥品（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后