敵草快中毒病人的診治

1、敵草快中毒病人的診治敵草快中毒病人的診治第1頁32歲 男性 農(nóng)民；主訴：接觸敵草快后胸悶12小時；病史：干農(nóng)活時不慎將敵草快濺至軀干及雙下肢，后感胸悶，自行清洗全身，急診；既往史：體?。徊轶w：心率103次/分，其余未見顯著異常。病例特點病 例 一敵草快中毒病人的診治第2頁檢驗檢驗血常規(guī)：WBC 9.9*109/L，N 91.2%，L7.9%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT 85U/L，AST 54U/L，Scr 54umol/L，BUN 3.8mmol/L血氣分析：PaO2 63mmHg，PaCO2 37mmHg，PH 7.41，HCO3- 24mmHg；病 例 一敵草快中毒病人的診治第

2、3頁檢驗檢驗病 例 一敵草快中毒病人的診治第4頁診療過程初步診療：1.接觸性敵草快中毒2.肝功效損傷再次用清水清洗污染皮膚；給予保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等對癥支持治療；聯(lián)絡(luò)腎臟科會診，暫無血液灌流指征；病 例 一敵草快中毒病人的診治第5頁預(yù) 后預(yù)后良好，中毒第13天治療好轉(zhuǎn)出院；隨訪中毒23天后胸部CT以下。中毒早期中毒23天后病 例 一敵草快中毒病人的診治第6頁22歲 男性 戰(zhàn)士；主訴：口服敵草快致惡心嘔吐、嗜睡10小時；病史：口服敵草快150ml后重復(fù)惡心嘔吐，嘔吐綠色液體，被戰(zhàn)友發(fā)覺后送至當?shù)蒯t(yī)院就診，給予大洗胃處理后轉(zhuǎn)至我院搶救室；既往史：體健；查體：P59次/分，嗜睡，呼喚

3、睜眼，回答切題，遵囑運動，其余未見顯著陽性體征。病例特點病 例 二敵草快中毒病人的診治第7頁檢驗檢驗血常規(guī)：WBC 20*109/L，N 97%，L2.2%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT 20U/L，AST 23U/L，Scr 79mmol/L，BUN 3.8mmol/L，CK 241U/L，淀粉酶145U/L血氣分析：PaO2 118mmHg，PaCO2 35mmHg，PH 7.37，HCO3- 20mmHg，乳酸5.0mmol/L；病 例 二敵草快中毒病人的診治第8頁檢驗檢驗病 例 二中毒早期中毒早期敵草快中毒病人的診治第9頁診療經(jīng)過給予重復(fù)小洗胃治療；給予保肝、抑酸、抗感染、維持

4、水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療；給予活性炭鼻飼、硫酸鎂導(dǎo)瀉治療聯(lián)絡(luò)腎臟科會診，行床邊血液灌流治療；病 例 二敵草快中毒病人的診治第10頁病情改變患者中毒第2天（36小時左右），突發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難，并逐步出現(xiàn)煩躁，伴有大汗，脈氧下降；查體：神志煩躁，呼吸急促，顏面部、頸部，胸前部可觸及顯著捻發(fā)感，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音低，兩下肺可及少許濕羅音；馬上完善胸部CT檢驗，復(fù)查血常規(guī)、血生化、血氣。病 例 二敵草快中毒病人的診治第11頁檢驗結(jié)果病 例 二敵草快中毒病人的診治第12頁檢驗結(jié)果病 例 二敵草快中毒病人的診治第13頁檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC 25.3*109/L ，N 82.3%，Hb 17

5、6g/L，CRP 138.3mg/L ；血生化：ALT 220U/L ，AST 262U/L ，Scr 730mmol/L ，BUN 17.4mmol/L ，CK 1467U/L ，淀粉酶3452U/L ，PCT41.55ug/L血氣分析：PaO2 57mmHg ，PaCO2 33mmHg ，PH 7.23 ，乳酸6.6mmol/L 病 例 二敵草快中毒病人的診治第14頁處 置馬上給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸；胸前部皮膚切開皮下排氣；并給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；同時加強抗感染、小劑量激素抗炎治療，適當補液，維持生命體征平穩(wěn)。病 例 二敵草快中毒病人的診治第15頁病 例 二預(yù)后及思索中毒后45小時患者終因

6、多臟器功效衰竭搶救無效死亡。思索1.敵草快毒性真如此嚴重？2.敵草快中毒后肺部病變進展如此之快？敵草快中毒病人的診治第16頁病 例 二隨 訪咱們追問廠家藥品詳細成份；回復(fù)：為了增加農(nóng)藥性能，在敵草快藥液中加入了大量百草枯！ 敵草快中毒病人的診治第17頁敵 草 快敵草快在1986年美國首次注冊使用。屬于聯(lián)吡啶類滅生性除草劑，與百草枯同類?；瘜W(xué)名稱： 1,1亞乙基2,2聯(lián)吡啶二溴鹽分 子 式：C12H12N2 2Br英文名稱：diquat（DQ）燃爆危險：可燃敵草快中毒病人的診治第18頁敵 草 快毒 性：中等毒性。純品對人致死劑量為6-12g；大鼠口服中毒后半數(shù)致死量（LD50）為231mg/kg

7、/niosh/docs/-102/ 敵草快中毒病人的診治第19頁敵 草 快敵草快是全球僅次于草甘膦和百草枯第三大滅生性除草劑敵草快與百草枯雖屬同類除草劑，但確是兩種不一樣除草劑敵草快中毒病人的診治第20頁流行病學(xué)當前我國針對敵草快中毒流行病學(xué)調(diào)查并未見報道，且散發(fā)病歷報道也不多見。我國報道極輕易與百草枯相互混同。敵草快中毒病人的診治第21頁流行病學(xué)Gamola Z. Magnitude and characteristics of acute paraquat- and diquat-related illnesses in the US: 1998，Environ Res，敵草快中毒病人的診

8、治第22頁毒性特點（敵草快vs百草枯）毒性特點敵草快百草枯口服毒性類（中等）類（中等）吸入肺部毒性類（中等）類（中等）皮膚刺激性輕微毒性（類）輕度毒性（類）眼睛刺激性類輕度刺激類中度刺激對生殖能力、致畸性、致癌性無無中毒死亡率低高敵草快中毒病人的診治第23頁中毒機制敵草快中毒機制與百草枯類似，但確切機制當前尚處于研究階段。當前認為敵草快中毒所造成病理改變與氧化還原反應(yīng)親密相關(guān)。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Diquat Poisoning: A Review。 Clinical T

9、oxicology，敵草快中毒病人的診治第24頁中毒機制（敵草快vs百草枯）毒性機制敵草快百草枯攝入路徑破損皮膚、呼吸道和消化道完整皮膚、呼吸道和消化道致毒機制氧化還原反應(yīng)產(chǎn)物造成包含心臟在內(nèi)各種器官組織嚴重損傷。但損害程度遠遠低于百草枯氧化還原反應(yīng)產(chǎn)物造成包含肺、心臟在內(nèi)各種器官組織嚴重損傷致死原因休克肺部病變敵草快中毒病人的診治第25頁臨床癥狀皮膚燒灼樣疼痛：可經(jīng)擦傷或潰瘍和潰爛皮膚吸入體內(nèi)，引發(fā)燒灼樣疼痛。眼部灼痛：引發(fā)結(jié)膜炎及角膜灼傷。咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出現(xiàn)咽部及咽部燒灼感，并可有口腔及食道糜爛、潰瘍或消化道出血。局部刺激敵草快中毒病人的診治第26頁可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛

10、、腹瀉甚至出現(xiàn)血便，麻痹性腸梗阻。個別患者可出現(xiàn)肝大、黃疸、肝功效異常等中毒表現(xiàn)。肝功效異常多呈輕度、短暫、可逆表現(xiàn)。消化道癥狀臨床癥狀A(yù)na M. Peiro，Hepatotoxicity Related to Paraquat and Diquat AbsorptionThrough Intact Skin。 Dig Dis Sci 敵草快中毒病人的診治第27頁吸收入血敵草快主要經(jīng)過腎臟代謝，造成患者出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)或急性腎功效衰竭。尿常規(guī)可見蛋白、細胞及管型等 。腎 損 傷臨床癥狀David A Tanen ，Renal Failure and Corrosive Airway and

11、Gastrointestinal Injury After Ingestion of Diluted Diquat Solution。 ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 1999低血壓休克造成腎臟灌注不足，造成腎損傷敵草快對腎臟產(chǎn)生直接毒性作用，造成腎損傷原因敵草快中毒病人的診治第28頁敵草快對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小于百草枯。個別患者可出現(xiàn)昏迷、興奮、煩躁不安、定向困難、癲癇大發(fā)作和精神異常等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腦出血或梗塞。神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床癥狀SAM Saeed ， Acute diquat poisoning with intracerebral bleeding Postg

12、raduate Medical Journal，敵草快中毒病人的診治第29頁臨床癥狀其 他如支氣管炎、血壓下降、中毒性心肌損害、心動過速、室顫、血細胞降低等臨床表現(xiàn)。當前暫無敵草快致見肺纖維化病例報道。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity, Clinical Features, and Management of Diquat Poisoning: A Review。 Clinical Toxicology，敵草快中毒病人的診治第30頁受損臟器敵草快百草枯皮膚、消化道接觸性燒灼和腐蝕作用腎臟近端腎小管受損，腎小管細胞急性壞死神經(jīng)系統(tǒng)不能直接引發(fā)神經(jīng)中毒神經(jīng)系統(tǒng)受損

13、心臟心肌損害、血壓下降心肌損害、血壓下降、心電圖S-T段和T波改變，或伴有心律失常，甚至心包出血臨床表現(xiàn)（敵草快vs百草枯） 敵草快中毒病人的診治第31頁受損臟器敵草快百草枯呼吸系統(tǒng)不會集中在肺部，對型肺血細胞損傷比較溫和而且可逆，不會損傷型細胞；不會引發(fā)肺纖維化肺泡細胞對百草枯含有主動攝取和蓄積。百草枯主要集中在肺部，肺組織纖維化樣改變，造成肺部纖維化病變肝臟肝臟受損中央?yún)^(qū)肝細胞受損傷臨床表現(xiàn)（敵草快vs百草枯）敵草快中毒病人的診治第32頁中毒嚴重程度中毒嚴重程度臨床表現(xiàn)輕度中毒（攝入DQ12g）多臟器功效障礙、最終24-48小時死亡Wilks MF. Diquat: Diagnosis,

14、Treatment and Prognosis of Poisoning. Fernhurst, Haslemere, Surrey: Zeneca Agrochemicals, 1994敵草快中毒病人的診治第33頁治 療基礎(chǔ)治療洗胃、活性碳吸附： 洗胃完成應(yīng)馬上注入吸附劑活性碳（成人100g，兒童2g/k）。導(dǎo)瀉：20%甘露醇或硫酸鎂等藥品口服導(dǎo)瀉。強化利尿？并不推薦，因為可能加重低血壓休克、電解質(zhì)紊亂，且敵草快主要經(jīng)過腸道排泄。敵草快中毒病人的診治第34頁治 療活性炭T. Nakamura ， In Vitro Adsorption Characteristics of Paraquat

15、and Diquat with Activated Carbon Varying in Particle Size ， Bull. Environ. Contam. Toxicol,吸附劑活性碳目數(shù)越大（48-80目），即顆粒越細小，吸附敵草快能力越強。敵草快中毒病人的診治第35頁治 療血液凈化血液灌流血液透析血漿置換CRRT當前并沒有明確數(shù)據(jù)支持血液凈化對敵草快去除作用。敵草快中毒病人的診治第36頁治 療支持治療自由基去除：如維生素C、 維生素E、還原型谷胱甘肽等藥品。保護胃粘膜：抑酸劑或胃粘膜保護劑。保肝：如患者出現(xiàn)肝功效損傷，可加用保肝藥，如多烯磷脂酰膽堿、谷胱甘肽等。維持水電解質(zhì)平衡：

16、注意補液糾正低血壓，維持腎臟灌注及電解質(zhì)平衡。敵草快中毒病人的診治第37頁預(yù) 后單純敵草快中毒患者普通預(yù)后良好。出現(xiàn)急性腎功效衰竭、麻痹性腸梗阻、低血壓、室性心律失常、昏迷、需機械通氣提醒患者預(yù)后較差。但要警覺合并百草枯中毒患者，合并百草枯中毒患者普通預(yù)后較差。但當前尚缺乏相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)。敵草快中毒病人的診治第38頁市售敵草快百草枯22.5%敵草快水劑百草枯20.7%敵草快水劑百草枯9.4%敵草快水劑年山東農(nóng)藥檢定所隨機抽查3份敵草快水劑，均發(fā)覺敵草快水劑中加入了不一樣含量百草枯！楊理健，當前要重視百草枯水劑換成敵草快銷售使用，山東農(nóng)藥信息，敵草快中毒病人的診治第39頁原 因百草枯出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷

17、，換包裝后再出售！百草枯農(nóng)藥召回后換包裝再次出售！摻入個別百草枯降低成本，提升療效！無證企業(yè)生產(chǎn)假劣敵草快出售！楊理健，當前要重視百草枯水劑換成敵草快銷售使用，山東農(nóng)藥信息，敵草快中毒病人的診治第40頁警 惕廠家在敵草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敵草快進行生產(chǎn)銷售可能形成了行業(yè)潛規(guī)則！敵草快中毒病人的診治第41頁怎樣判別敵草快中毒患者是否合并百草枯中毒？C. Fuke ，Detection of two metabolites of diquat in urine and serum of poisoned patients after ingestion of a combined herbicide of paraquat and diquat ， SHORT COMMUNICATION ，1996主要方法：高效液相色譜法（HPLC）鑒 別敵草快中毒病人的診治第42頁氣相色譜法（GC）只能檢測PQ衍生物質(zhì)譜聯(lián)使用方法GC-MS或LC-MS毛細管電泳法（ CE ）結(jié)果不理想分光光度計法早期PQ檢測方法放射免疫法、酶聯(lián)免疫法、膠體金免疫檢測陳珊珊，百草枯檢測方法研究進展，農(nóng) 藥，鑒 別敵草快中毒病人的診治第43頁鑒 別Rais