機械通氣與脫機指南

1、機械通氣與脫機指南機械通氣與脫機指南第1頁當前我國外應用機械通氣總趨勢 應用范圍愈加廣泛：從搶救、麻醉過渡到成為一個治療伎倆。上機干預時間越來越早。機械通氣過程從無創(chuàng)-有創(chuàng)或有創(chuàng)-無創(chuàng)。壓力控制模式比容量控制可能愈加好。自主通氣模式，閉環(huán)通氣模式越來越為臨床應用所認可。帶機時間越來越短。撤機成功率顯著提升。機械通氣與脫機指南第2頁機械通氣建立人工氣道方法 采取經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開三種方法用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法 氣管切開可用傳統(tǒng)或簡易方法 機械通氣時氣管插管指征心肺復蘇、呼吸衰竭預防和治療上呼吸道梗阻預防胃內(nèi)容物誤吸便于支氣管沖洗采取低壓套囊或高順應性套囊以減輕對氣管壁損傷，使經(jīng)鼻或經(jīng)口插管

2、可連續(xù)較長時間甚至數(shù)周機械通氣與脫機指南第3頁經(jīng)鼻插管 優(yōu)點：能對氣管內(nèi)插管提供很好支持，病人有很好依從性（惡心，吐管，咬管，反應相對較?。?，允許病人吞咽分泌物，口腔護理比較方便。經(jīng)鼻建立人工氣道對口腔、頸部不輕易造成繼發(fā)損傷缺點：不能處理氣道微吸入，輕易發(fā)生副鼻竇炎，氣管導管口徑略大可造成鼻腔粘膜壓迫壞死。插管可采取盲插；也可應用氣管鏡導入方法置入氣管導管機械通氣與脫機指南第4頁經(jīng)口插管 優(yōu)點：允許使用大口徑（8mm）插管。便于緊急情況下應用，可用直接喉鏡或氣管鏡導入，放置安全輕易缺點：患者不耐受,易惡心、吐管、咬管、牙齒脫落，不輕易口腔護理，不能處理微吸入問題，管徑粗，長時間聲帶壓迫麻痹，

3、插管粗暴易造成環(huán)狀軟骨半脫位機械通氣與脫機指南第5頁氣管切開 優(yōu)點：病人更舒適，依從性好，呼吸道管理輕易，氣切可采取傳統(tǒng)和簡易方法（經(jīng)皮擴張氣管切開術PDT）缺點：切開處出血，易發(fā)生氣管狹窄。我國有些人認為PDT前應熟練掌握開放性氣管切開術（OT）或纖支鏡應用技術。PDT也輕易出現(xiàn)氣道狹窄與OT無顯著差異。PDT可在極短時間內(nèi)開放氣道挽救生命，比OT有優(yōu)越性，但在一些情況下PDT是不能代替OT，所以對PDT應正確評價，嚴格掌握，適應癥，禁忌癥。機械通氣與脫機指南第6頁人工氣道建立操作機械通氣建立應在心電、血壓、SpO2監(jiān)護下實施；普通需在鎮(zhèn)靜和麻醉誘導下建立人工氣道后開始通氣機支持 誘導建立人

4、工氣道：普通采取異丙酚、咪唑安定、嗎啡，必要時應用肌松劑。開始機械通氣支持時應先取得患者肺機械參數(shù)（R、C、autoPEEP），并確定通氣模式及參數(shù)設定 。 視患者病情，獲取肺病理生理參數(shù)、血流動力學參數(shù)，采取適當通氣模式，并制訂很好脫機計劃。機械通氣與脫機指南第7頁機械通氣濕化機械通氣濕化： 濕化溫度: 34-37，濕化罐更換：4-5天。正常人：在吸入空氣溫度22 ，相對濕度50%（10mg/L）時，其鼻咽及口腔溫度32，相對濕度90%（31mg/L），氣管溫度36，相對濕度100%（42mg/L）。等溫飽和界面37，相對濕度100%（含水量44mg/L）。有創(chuàng)通氣：繞過了上氣道和肺保護功效

5、，輸送干冷醫(yī)用氣體，在吸氣階段使分泌物干燥，減慢粘液纖毛清理，呼氣階段降低粘膜水分回收，等溫飽和界面下移。缺乏濕度：造成熱量和水分喪失，粘液變厚、變稠，延緩纖毛清理功效，小氣道閉合，造成細胞損傷，肺順應性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危險，加重呼吸負荷。所以在機械通氣插管患者最適宜溫度是37，氣道含水量44mg/L?？杀３謿獾婪置谖锶コ?，減低感染發(fā)生，維持最正確氣體交換。面罩及無創(chuàng)模式：34（含水量32mg/L），此時患者舒適，易于耐受，降低水分丟失，維持分泌質(zhì)量。 機械通氣與脫機指南第8頁機械通氣管路更換通氣機管路更換并不能改變感染控制，更長時間不更換管路并沒有顯示更大壞處。管路使用應多長時

6、間安全還未定論。管路濕化器加熱方法，注意管路液體去除，注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內(nèi)，不要污染管路。被動濕化天天不須更換管路，能夠安全使用最少48小時，有些病人可使用達1周。臨床醫(yī)護在治療MV患者應警覺VAP危險原因。機械通氣與脫機指南第9頁機械通氣參數(shù)調(diào)整 首先應確定使用通氣模式：應依據(jù)病情輕重，肺通氣換氣功效、肺機械參數(shù)改變及血流動力學狀態(tài)決定是壓力控制還是容量控制，還是輔助自主模式。依據(jù)MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS還是ACPE，型呼衰是COPD還是限制性通氣障礙或中樞驅(qū)動力減低，決定通氣策略及參數(shù)調(diào)整。當FiO2降至90%時能夠重點調(diào)整通氣參數(shù)，下調(diào)通氣支持，依據(jù)病

7、情逐步過渡至低輔助通氣。機械通氣與脫機指南第10頁控制通氣時參數(shù)調(diào)整 潮氣量設定：我國外對VT設定依據(jù)體重計算，按每千克體重5-10ml。依據(jù)肺機械參數(shù)，以維持氣道壓最低時VT，其壓力最高應低于Pplat，VT所造成安全壓力應維持氣道壓20cmH2O。最終應以PH、血漿PaCO2為調(diào)整目標機械通氣與脫機指南第11頁RR設定 應依據(jù)肺機械參數(shù)、曲線與環(huán)改變，標準上：棄去大VT,小f策略當肺R、C較差時，其VT設定應較小，需要較大f（達20次/分）最終準確調(diào)整將依據(jù)PaCO2與PaO2改變，綜合調(diào)整VT與f。 機械通氣與脫機指南第12頁流速調(diào)整 送氣流速直接包括氣道阻力、順應性改變，反應了VT及氣

8、道壓力改變，結合氣道峰壓與平臺壓差（阻力）調(diào)整流速，盡可能在適當流速提供適當VT，以適應該患者肺臟病理生理改變，普通流速波形在臨床常見減速波。普通峰流速60-90 l/min機械通氣與脫機指南第13頁觸發(fā)靈敏度調(diào)整 觸發(fā)靈敏度設定總標準：1-3 l/min評定機械通氣模式應是控制還是輔助；控制通氣設置一定與病人需求相適應，病人不會出現(xiàn)額外通氣參數(shù)。當患者病情改進，F(xiàn)iO20.5時，應允許出現(xiàn)自主呼吸努力，能夠經(jīng)過降低VT和/或f（容控模式），或降低Phigh與Plow差和/或減小f（壓控模式），從而誘發(fā)自主呼吸。切忌用降低觸發(fā)靈敏度以減慢f，但能夠從提升觸發(fā)靈敏度誘發(fā)自主呼吸，鍛煉呼吸肌功效，

9、減小對通氣機依賴，對危重病合并呼衰患者是主要辦法。成人觸發(fā)靈敏度也可預測患者呼吸功效及是否能夠脫機，這需要應用壓力觸發(fā)通氣機方式，以了解其吸氣負壓水平：如設定-20cmH2O，患者仍能觸發(fā)呼吸，則其呼吸功效靠近恢復，有較足夠VT，預示患者具備脫機能力。機械通氣與脫機指南第14頁I：E設置正常人為1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS時能夠為2-3：1（反比通氣），參考患者肺機械參數(shù)及波形改變。經(jīng)過設定VT及RR調(diào)整流速可改變I：E，調(diào)整I：E能夠改進吸氣及呼氣改變。應用反比通氣增加肺FRC是改進氧合辦法之一。 機械通氣與脫機指南第15頁帶機過程中應熟悉參數(shù)改變趨勢，仔細觀察波形與環(huán)改變結

10、合血流動力學改變妥善處理內(nèi)源性PEEP與外源性PEEP關系，以預防肺臟過分膨脹，在機械通氣參數(shù)調(diào)整中至關主要。 外源性PEEP設定：3-5cmH2O預防性PEEP：普通5cmH2O，或為autoPEEP50-80%，以不提升平均氣道壓為宜，不然輕易造成肺過分膨脹。PEEP設定機械通氣與脫機指南第16頁ACPE時PEEP設定對重癥ACPE其PEEP設定普通PEEP7cmH2O,依據(jù)血流動力學指標調(diào)整，結合肺機械參數(shù)改變，同時，需在血管活性藥品支持條件下。機械通氣與脫機指南第17頁特殊條件下機械通氣慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）可采取壓力模式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIM

11、V/ps）,潮氣量12-15ml/kg，慢呼吸頻率12-16次/分，適當PEEP，較長吸呼比，到達正常PH、基礎PCO2水平。普通控制通氣連續(xù)24-72小時，視病情嚴重程度適當延長控制通氣時間。ARDS采取壓力控制模式，實施肺保護策略（小Vt4-6ml /kg，f：20-24次/分，限制平臺壓在30-35cmH2O），必要時實施肺復張策略。急性心源性肺水腫（ACPE）采取壓力控制模式CPAP，適當高PEEP，最大程度減小對血流動力學干擾（必要時經(jīng)過NICO、Picco監(jiān)測，調(diào)整呼吸機參數(shù)。機械通氣與脫機指南第18頁 控制模式連續(xù)時間依病情而定，普通在FiO20.5時，PEEP 5-10cmH2

12、O、肺參數(shù)及血流動力學改進，逐步恢復自主呼吸。當今機械通氣發(fā)展應盡可能縮短控制通氣時間，當病情允許盡快逐步恢復自主呼吸，其時間長短依病情改進情況而定。推薦控制通氣模式：SIMV/PSVCPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。 機械通氣使用有顯著個體化傾向，機械通氣使用尚應依據(jù)臨床醫(yī)生所在單位醫(yī)療設備條件，對模式熟悉應用情況，參考推薦標準及不一樣疾病病理生理改變，妥善處理。以最大程度減輕肺損傷，改進氧合，縮短帶機時間。機械通氣與脫機指南第19頁確認引發(fā)呼吸衰竭原因，評價其它器官功效狀態(tài)（肝、腎、腦、凝血、PTE）及其預防。機械通氣與脫機指南第20頁初始上機：應明確上機原因，即是通氣問題還是

13、氧合問題或二者并存。全方面評價機體各器官功效狀態(tài)（尤其使心、肺、腦、腎、肝等主要器官）確認上機原因是否正確。監(jiān)測有沒有出現(xiàn)新合并癥可能，并盡早干預。PTE 可用低分子肝素預防，監(jiān)測D-dimer改變。PTA測定，了解肝功效，膽紅素改變。PCT，CRP，體溫改變，胸片，CT掃描，包括抗生素使用及CRRT應用調(diào)整全身情況，血液生物化學指標，并主動控制消除造成上機原因。較長時間上機給予PN或EN防止必需氨基酸及必需脂肪酸缺乏，確保足夠營養(yǎng)補充，必要時應用合成激素（GH等）。機械通氣與脫機指南第21頁VAP預防和治療 預防：我國外研究推薦 a 半坐位 b 連續(xù)聲門下吸引 c 選擇性腸道去污染監(jiān)測：推薦

14、應用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物標本，尋找特異病原菌，痰涂片： 革蘭氏染色治療：氣管鏡吸痰及檢驗機械通氣與脫機指南第22頁脫機策略當通氣機支持進入脫機過程可采取以下模式完成脫機過程：SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC我國外對脫機過程研究表明：PSV優(yōu)于IMV、A/C，SIMV/ps優(yōu)于SIMV，SIMV/ps優(yōu)于PSV，BiPAP/ps 優(yōu)于SIMV/ps.CPAP，而CPAP/pps.ATC與BiPAP/ps類似。 機械通氣與脫機指南第23頁不論通氣模式怎樣，通氣支持進入脫機過程，我國外比較一致參數(shù)是FiO25次/分，且自主呼吸VT5ml/kg

15、。機械通氣與脫機指南第24頁應用脫機標準B 客觀察定適當氧合（如PaO260mmHg,FiO20.4,PEEP5-10cmH2O,PaO2/FiO2150-300mmHg）足夠咳嗽能力，峰流速50 l/min穩(wěn)定心血管功效（如HR140,血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥Dopamine5ug/kg/min）應用。輕度發(fā)燒或不發(fā)燒（如T38）沒有顯著代酸 PH 7.3適當血色素（如HB8-10g/dl）良好精神狀態(tài)（如能覺醒GCS13,沒有鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定代謝狀態(tài)（如電解質(zhì)正常）主觀臨床評價：疼痛急性期緩解ICU醫(yī)師認為中止通氣機是可能機械通氣與脫機指南第25頁對呼衰機械通氣患者正式脫機評定應在自

16、主呼吸模式期間進行，而不是仍在控制通氣支持時評定，初始簡單自主呼吸使用于評價連續(xù)正式SBT能力。評定正式SBT期間病人耐力標準是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動力學穩(wěn)定以及主觀感覺。SBT耐受時間為30-120分鐘，應考慮永久通氣機撤離。機械通氣與脫機指南第26頁SBT成功標準客觀提醒耐受/成功： 1.氣體交換穩(wěn)定:SpO2 90%，PaO260mmHg pH7.32 PaCO2較前增加10mmHg； 2.血流動力學穩(wěn)定:HR120-140次/分，HR改變20%，90SBP 160mmHg，僅需小劑量升壓藥； 3.穩(wěn)定通氣類型:RR30-35,RR改變50%；主觀指標提醒耐受/成功： 1.無顯著

17、精神改變?nèi)缁杷?，昏迷，激動，焦慮 2.無顯著加重不舒適如出汗、WOB增加征象（使用輔助呼吸肌和矛盾呼吸）機械通氣與脫機指南第27頁患者成功脫機人工氣道拔除應依據(jù)氣道開放情況及病人氣道保護能力機械通氣與脫機指南第28頁拔管失敗與脫機失敗原因不一樣。拔管失敗原因包含上氣道梗阻不能保護或去除分泌物。拔管后上氣道阻塞危險性增加，。伴隨機械通氣期間、創(chuàng)傷、重復插管或損傷，在MV期間氣管插管囊放氣時可監(jiān)測漏氣能夠用于評價上氣道開放（cuff leak test）。即使，其它作者還未證實利用漏氣試驗預測拔管后喘鳴。出現(xiàn)這種癥狀很多病人需用激素和付腎素治療(并用非侵入性通氣及或heliox)無須重新插管。在低

18、套囊漏氣值患者，激素和付腎素也能夠在拔管前24小時使用。值得重視是套囊漏氣低值能夠?qū)嶋H是因為覆蓋管道上分泌物，而不是氣道狹窄，盡管如此，對此種患者應準備好重新插管設備（包含氣切設備）。機械通氣與脫機指南第29頁 保護氣道能力（有沒有嗆咳）以及有效咳嗽排痰對拔管成功是至關主要。氣道評價普通包含：注意咳嗽伴氣道吸引性質(zhì)、缺乏過多分泌物或氣道吸引頻率（即每2小時或更長）“氣道治療評價”這是半定量評價咳痰、作嘔、吸引頻率、痰性質(zhì)、黏度和預測拔管后果特征。機械通氣與脫機指南第30頁SBT失敗病人處理SBT失敗有兩個主要問題：第一：什么原因造成SBT失敗及能否很快處理第二：隨即怎樣進行機械通氣在SBT之后應提供哪種機械通氣模式？應用恒定高水平還是逐步降低支持水平(即脫機支持)?機械通氣與脫機指南第31頁即使SBT失敗經(jīng)常反應連續(xù)性呼吸系統(tǒng)異常，SBT失敗應快速尋找其它原因或合并原因（看通氣機依賴病理原因）詳細問題包含疾病控制，鎮(zhèn)靜，液體情況，需用支氣管擴張劑，心肌缺血控制、以及存在其它疾病過程，以決定能否深入作脫機