缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展

1、缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第1頁(yè)中國(guó)腦卒中流行現(xiàn)實(shí)狀況 發(fā)病率: 120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例: 200萬(wàn) 死亡率: 80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例: 150萬(wàn) 患病率: 400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中患者: 600700萬(wàn)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第2頁(yè)流行現(xiàn)實(shí)狀況 四高：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。 腦血管病與心臟病,惡性腫瘤組成了世界死亡率最高三大疾病。 缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第3頁(yè)腦卒中危險(xiǎn)原因 年紀(jì) 吸煙 性別 酗酒 高血壓 血脂異常 心臟病 頸動(dòng)脈狹窄 糖尿病 TIA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第4頁(yè) 肥胖 缺

2、乏合理運(yùn)動(dòng) 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳原因 季節(jié)與氣候 膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏 藥品濫用 促凝危險(xiǎn)原因 其它疾病腦卒中危險(xiǎn)原因缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第5頁(yè)飲酒國(guó)外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系天天飲酒大于5個(gè)“drink”，發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)顯著增加； 而與不飲酒者相比，天天飲酒2個(gè)“drink”，每七天飲酒4次以上可能對(duì)心腦血管有保護(hù)作用。即適量飲酒可預(yù)防腦卒中，較大量飲酒則增加腦卒中危險(xiǎn)度缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第6頁(yè)飲酒對(duì)不喝酒者不提倡用開始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；男性飲酒者天天喝白酒應(yīng)50ml（一兩），啤酒640

3、ml（一瓶），葡萄酒200ml（四兩）； 女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第7頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第8頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血

4、管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第9頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第10頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病低灌注

5、動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第11頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第12頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性

6、栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第13頁(yè)卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第14頁(yè)臨床神經(jīng)血管檢驗(yàn)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第15頁(yè)病史問詢發(fā)病時(shí)間發(fā)病體位誘發(fā)原因時(shí)間概況缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第16頁(yè)觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第17頁(yè)血壓測(cè)量雙側(cè)血壓缺血

7、性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第18頁(yè)腦供血?jiǎng)用}聽診適當(dāng)聽診器準(zhǔn)確體表標(biāo)志雜音最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第19頁(yè)腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第20頁(yè)選擇適當(dāng)輔助檢驗(yàn)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第21頁(yè)越來(lái)越多輔助檢驗(yàn)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第22頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第23頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-

8、P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第24頁(yè)CT缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第25頁(yè)腦梗死CT影像表現(xiàn)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第26頁(yè)急性期腦梗死缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第27頁(yè)“Embolic Pattern” on DWI缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第28頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第29頁(yè)頸動(dòng)脈雙功效超聲（Dupplex）缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第30頁(yè)

9、頸動(dòng)脈二維超聲成像缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第31頁(yè)正常CCA, ICA, ECA 血流圖缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第32頁(yè)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第33頁(yè)CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第34頁(yè)CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第35頁(yè)CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第36頁(yè)CTA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第37頁(yè)MRA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第38頁(yè)DSA缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第39頁(yè)DSA男性，68歲，“右肢力弱1天”入院. 男性，42歲，左肢麻木、無(wú)力入院 缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第40頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI

10、）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第41頁(yè)腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第42頁(yè)影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第43頁(yè)腦灌注成像MR”灌注“成像MR動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比成像 MR動(dòng)脈自旋標(biāo)識(shí)成像CT灌注成像XeCT灌注成像缺血

11、性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第44頁(yè)CT灌注成像圖像后處理缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第45頁(yè)CT 灌注成像缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第46頁(yè)BT-PFI缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第47頁(yè)DWI-PWI Mismatch缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第48頁(yè)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第49頁(yè)P(yáng)ET缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第50頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第51頁(yè)纖維束成像缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第52頁(yè)纖維束成像缺

12、血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第53頁(yè)ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第54頁(yè)fMRI缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第55頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第56頁(yè)卵圓孔未閉缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第57頁(yè)卒中輔助檢驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI）腦血管檢驗(yàn)（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢驗(yàn)（CT-P、MR-PWI）其它腦影像檢驗(yàn)卒中病因相關(guān)檢驗(yàn)危險(xiǎn)

13、原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第58頁(yè)危險(xiǎn)原因評(píng)定缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第59頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第60頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第61頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第62頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制

14、卒中嚴(yán)重程度病人原因缺血性腦損傷嚴(yán)重程度腦低灌注連續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞程度缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第63頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第64頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人

15、原因傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其它:高同型半胱氨酸血癥缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第65頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第66頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因臨床:NIHSS影像:部位

16、/大小缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第67頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因年紀(jì)既往功效狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第68頁(yè)缺血性卒中診療步驟缺血性卒中初步診療急性卒中病理生理學(xué)卒中血管損傷判定評(píng)定卒中全身危險(xiǎn)原因卒中機(jī)制卒中嚴(yán)重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷嚴(yán)重程度腦低灌注連續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞程度血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈

17、粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其它:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年紀(jì)既往功效狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第69頁(yè)完整診療是個(gè)體化治療基礎(chǔ)-進(jìn)展性卒中治療出現(xiàn)全身并發(fā)癥治療并發(fā)癥血栓向近心端擴(kuò)充 抗 栓 治 療腦灌注壓下降提升灌注壓再灌注損傷去除自由

18、基腦水腫治療腦水腫缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第70頁(yè)恪守卒中治療游戲規(guī)則循征醫(yī)學(xué)臨床指南臨床路徑制訂指南基礎(chǔ)指南實(shí)施工具臨床實(shí)踐GAP缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第71頁(yè)AHA-ASA指南：推薦緊急確定神經(jīng)癥狀原因，篩選rtPA治療禁忌征。提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環(huán)），必要時(shí)降低升高血壓（慎重）。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)適當(dāng)病人（按照NINDS入選標(biāo)準(zhǔn)）給予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其它大多數(shù)病人在/=24小時(shí)給予阿司匹林。預(yù)防和/或治療急性/亞急性內(nèi)科或神經(jīng)科并發(fā)癥，包含： 1 早期移動(dòng)。 2 皮下抗凝劑和/或彈力襪預(yù)防臥床病人DVT。 3 有感染并發(fā)癥給予抗生素。 4 抽搐

19、病人給抗癲癇藥品（不常規(guī)預(yù)防）。 5 內(nèi)外科伎倆治療顱內(nèi)壓升高。缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第72頁(yè)AHA-ASA指南：不推薦溶栓18歲和75歲急性缺血性卒中患者.發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi).無(wú)意識(shí)障礙.治療收縮壓180mmHg和舒張壓200/120mmHgCT檢驗(yàn)發(fā)覺出血水腫和占位效應(yīng).患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷,7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺,有活動(dòng)性出血等.女性月經(jīng)期.病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第83頁(yè)常見藥品：尿激酶(UK):當(dāng)前我國(guó)臨床應(yīng)用較普遍. UK是從健康人新鮮尿液中提取堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶

20、原,溶解纖維蛋白. UK不但可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內(nèi)激活纖溶酶原,起到血栓內(nèi)纖溶作用.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第84頁(yè)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):是采取基因工程制備基因重組絲氨酸蛋白酶,含有定向作用于血栓部位,催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶,能溶解血栓所含纖維蛋白.rt-PA溶栓以大腦中動(dòng)脈分支最好,頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干再通可能性較小.溶栓治療-靜脈溶栓缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第85頁(yè)使用方法:尿激酶(UK):常見劑量平均100萬(wàn)U,加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml,在30內(nèi)靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次

21、用量0.9mg/kg,最大劑量180/100mmHg等禁忌癥,以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:人工瓣膜,心房顫動(dòng),心肌梗死伴附壁血栓等患者心源性腦栓塞有癥狀顱外夾層動(dòng)脈瘤顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄腦梗死臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝治療缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第104頁(yè)低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須親密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間 對(duì)應(yīng)調(diào)整劑量抗凝治療缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第105頁(yè)他汀類降脂藥降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊：降低斑塊表面潰瘍和炎癥反應(yīng)改進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功效：降低血流應(yīng)激、降低血小板聚集、抗栓、增強(qiáng)纖溶降壓

22、、降低心梗、降低左室附壁血栓藥品：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第106頁(yè)血管內(nèi)介入性治療球囊擴(kuò)張成形術(shù)動(dòng)脈支架置入術(shù)球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第107頁(yè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)CAS不需全麻，防止麻醉并發(fā)癥，擴(kuò)充了治療指征增加了患者舒適性，縮短康復(fù)期不需在頸部做切口，降低顱神經(jīng)麻痹、傷口感染及頸部血腫危險(xiǎn)性可同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈檢驗(yàn)和治療適合CEA手術(shù)高?；颊哌m合CEA無(wú)法抵達(dá)部位狹窄和多發(fā)狹窄缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第108頁(yè)CAS適應(yīng)癥：50%癥狀性狹窄50%癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致狹窄對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉

23、塞80%無(wú)癥狀性狹窄頸動(dòng)脈支架成形術(shù)CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第109頁(yè)CAS禁忌癥：顱內(nèi)有血管畸形在腦梗死亞急性期有血管造影禁忌癥狹窄部位血管腔內(nèi)血栓介入器材無(wú)法安全到位或經(jīng)過(guò)狹窄頸動(dòng)脈支架成形術(shù)CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第110頁(yè)術(shù)前檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備：抗血小板治療，阿司匹林 100mg,qn;波立維75mg,qd*3d股動(dòng)脈穿刺-主動(dòng)脈弓上造影-選擇性頸總動(dòng)脈、顱內(nèi)和顱外頸內(nèi)動(dòng)脈造影-頸總動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入-安放腦保護(hù)裝置-預(yù)擴(kuò)、支架、后擴(kuò)-完成后造影-退出腦保護(hù)裝置中和肝素后拔除動(dòng)脈鞘，沙袋壓迫6小時(shí)，患者平臥24小時(shí)術(shù)后阿司匹林 100mg,qn，終生服用;波立維75mg,q

24、d*3月1年頸動(dòng)脈支架成形術(shù)CAS缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第111頁(yè)外科開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積,減輕顱內(nèi)壓,增加腦組織有效灌注和改進(jìn)缺血其療效當(dāng)前尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)論腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功效惡化者,為挽救生命,可考慮行去骨片減壓術(shù)缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第112頁(yè)血壓調(diào)控發(fā)生急性卒中時(shí)，大多個(gè)體血壓反射性升高，此時(shí)血壓保持在什麼水平適當(dāng)？缺血性卒中急性期血壓在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)維持在相對(duì)較高水平。缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第113頁(yè)為什麼急性缺血性卒中血壓不主張快速主動(dòng)降至平時(shí)理想水平，而希望維持在一個(gè)相對(duì)較高水平？西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果：血壓調(diào)控缺血性腦卒中診斷及治療新

25、進(jìn)展第114頁(yè)血壓調(diào)控研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)情況、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后結(jié)果做對(duì)照。研究發(fā)覺發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功效損失最重，CT所表示梗死體積最大。發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功效損失最嚴(yán)重且死亡率最高。缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第115頁(yè)血壓調(diào)控研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)快速降壓者，倘若收縮壓降低超出30mmHg，舒張壓降低超出20mmHg，一樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功效損失且梗死體積增大。血壓過(guò)高或過(guò)低，以及快速降壓，都加重半球缺血損傷。缺血性腦卒中診斷及治療新進(jìn)展第116頁(yè)美國(guó)學(xué)者Caplan在 Caplans Stroke 年版中指出：In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood