腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板

1、腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第1頁(yè) 對(duì)于一個(gè)大學(xué)本科畢業(yè)或碩士畢業(yè)臨床醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到每一個(gè)專科，其實(shí)都是很好學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，記住一點(diǎn)，俗話說(shuō)，窮不過(guò)三代，住院醫(yī)師規(guī)培，再窮也不過(guò)三年，咬咬牙，也就過(guò)了，對(duì)你來(lái)說(shuō)，更主要是學(xué)習(xí)，打好了基礎(chǔ)，不論是基礎(chǔ)理論也好，人情交往也好，都是有好處，往好處想，說(shuō)不定經(jīng)過(guò)輪轉(zhuǎn)讓你認(rèn)識(shí)到你真正喜歡和擅長(zhǎng)?？屏四?。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第2頁(yè)一、基礎(chǔ)理論二、操作篇三、夜班必備知識(shí)腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第3頁(yè)腎內(nèi)科疾病總結(jié)起來(lái)不外乎這幾大塊: （1）住院需要確定診療及制訂方案 （2）診療已經(jīng)明確，治療效果不佳 （3）終末期腎病即

2、ESRD病人 （4）急性腎損傷或急性腎衰竭病人 (5) 中毒病人（急性百草枯、有機(jī)磷農(nóng)藥及其它藥品食物中毒）基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第4頁(yè)基礎(chǔ)理論 （1）住院需要確定診療及制訂方案： 1、無(wú)癥狀性蛋白尿、血尿 2、慢性腎炎綜合征 3、急性腎炎綜合征 4、腎病綜合征等， 入院后需要你依據(jù)病人基礎(chǔ)病情，做出判斷，需要做何檢驗(yàn)進(jìn)行判別診療，下一步怎樣進(jìn)行診療及制訂治療方案。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第5頁(yè)基礎(chǔ)理論 以慢性腎炎綜合征為例，你首先需要考慮到一些繼發(fā)性疾病，如過(guò)敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病、血管炎等，而原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、輕微病變、膜性腎病、FSGS

3、等；依據(jù)你所考慮疾病，下一步進(jìn)行檢驗(yàn)，逐一排除，當(dāng)然不能漫無(wú)目標(biāo)撒大網(wǎng)，要有你導(dǎo)向性，經(jīng)過(guò)一番檢驗(yàn)后，下一步很有可能就是要做好進(jìn)行腎活檢準(zhǔn)備。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第6頁(yè) 怎樣行腎活檢，它目標(biāo)、作用、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，就是你需要考慮和通知患者及家眷，有條件，提議自己全程陪同病人行腎活檢，操作是否順利，是否需要術(shù)后加強(qiáng)止血或及時(shí)復(fù)查腎臟B超等，如有時(shí)間，還能夠深入追蹤到病理科去及時(shí)了解病人腎活檢病理結(jié)果，下一步明確病理診療，指導(dǎo)臨床制訂治療方案?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第7頁(yè)（2）診療已經(jīng)明確，治療效果不佳： 難治性腎病綜合征 腎病綜合征合并嚴(yán)重并發(fā)癥 狼瘡復(fù)發(fā) 血管炎發(fā)作 慢

4、性腎衰病人合并嚴(yán)重并發(fā)癥等基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第8頁(yè) 這類病人住院目標(biāo)大多數(shù)是需要你尋找治療效果不好原因： 腎病綜合征合并血栓形成 感染引發(fā)腎病綜合征復(fù)發(fā) 出現(xiàn)高鉀血癥慢性腎衰病人 血管炎病人出現(xiàn)大咯血或病情復(fù)發(fā) 狼瘡合并各種其它器官嚴(yán)重并發(fā)癥，如狼瘡危象等。基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第9頁(yè) 這類病人是一個(gè)初入腎內(nèi)科規(guī)培生在經(jīng)驗(yàn)上無(wú)法把控，必須請(qǐng)示你上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房，你所能做就是仔細(xì)從一線臨床尋找到引發(fā)病情復(fù)發(fā)或加重，以及合并其它器官并發(fā)癥原因，針對(duì)性處理，這時(shí)就能表達(dá)出一個(gè)大內(nèi)科醫(yī)生扎實(shí)基礎(chǔ)功時(shí)候了?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第10頁(yè) 如腎病綜

5、合征合并肺部感染，需要你知道小區(qū)取得性肺炎，伴有基礎(chǔ)疾病病人，尤其是腎臟有病變或腎功效異常病人，在抗生素上需怎樣選擇，劑量是否需要調(diào)整，此時(shí)激素或免疫抑制劑該作何調(diào)整，都是你需要學(xué)習(xí)和向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第11頁(yè) 再如：慢性腎衰竭病人合并上消化道出血，此時(shí)需要你利用消化內(nèi)科學(xué)習(xí)治療消化道出血標(biāo)準(zhǔn)：適當(dāng)補(bǔ)液、輸血、護(hù)胃、制酸、止血，此時(shí)我要提醒你是補(bǔ)液和大量輸血后，一定要每日統(tǒng)計(jì)病人尿量，在長(zhǎng)久醫(yī)囑上下一條：記24小時(shí)尿量醫(yī)囑，尿量對(duì)一個(gè)腎內(nèi)科病人來(lái)說(shuō)太主要了。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第12頁(yè) 嚴(yán)重病人，甚至要統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，來(lái)進(jìn)行輸液，畢竟腎功效已經(jīng)

6、受到損害，以這類推，尿毒癥病人合并消化道出血，也是如此，輸液輸血需適度，最好能在透析中輸血，預(yù)防心力衰竭發(fā)生以及因輸入庫(kù)存血而造成高鉀血癥等； 腎內(nèi)科能夠說(shuō)是一個(gè)小型大內(nèi)科，幾乎大個(gè)別內(nèi)科疾病都能碰上，所以很多初入腎內(nèi)科規(guī)培生都會(huì)迷茫一陣，有一個(gè)怎么腎內(nèi)科醫(yī)生什么知識(shí)都要懂一樣感覺，就是這個(gè)道理，所以，光靠你提前準(zhǔn)備看書3-5天，是不夠，需要實(shí)踐，再學(xué)習(xí)，再實(shí)踐，只有這么，才能將每一個(gè)疾病扎實(shí)學(xué)好和掌握。基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第13頁(yè)（3）終末期腎病即ESRD病人 ： 住院需行暫時(shí)或長(zhǎng)久置管行血液透析、住院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或腹膜透析置管，準(zhǔn)備行長(zhǎng)久腎臟替換治療病人，這類病人入院目

7、標(biāo)很明確，就是為了來(lái)插管或做手術(shù)而來(lái)，這時(shí)候就需要你做好插管或術(shù)前準(zhǔn)備事宜，并跟隨你上級(jí)醫(yī)師或三線醫(yī)師進(jìn)行有創(chuàng)操作或手術(shù)，需要你又抓起在外科本科輪轉(zhuǎn)期間學(xué)到洗手、穿手術(shù)衣、縫合、打結(jié)、換藥等一名外科醫(yī)生需要具備技能了?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第14頁(yè) 這個(gè)是你沒(méi)法進(jìn)行入科前準(zhǔn)備，都是硬著頭皮上，重點(diǎn)不在操作上，重點(diǎn)在明白為何要做此操作和明白此手術(shù)原理以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥處理，如股靜脈或頸靜脈滲血、腹膜透析導(dǎo)管漂管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，流量不好以及動(dòng)靜脈瘤形成等，僅僅2個(gè)月時(shí)間，是沒(méi)方法學(xué)會(huì)這么多操作，關(guān)鍵是要去體會(huì)它目標(biāo)和原理?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第15頁(yè) （4）

8、急性腎損傷或急性腎衰竭病人：這類病人多是一些急診入院 急進(jìn)性腎炎 食物或藥品中毒 溶血性尿毒綜合征 流行性出血熱 其它一些多器官衰竭病人 這類病人起病急，進(jìn)展快，合并多器官損害，病情危重，需要一個(gè)小組或者整個(gè)科室力量進(jìn)行救治，而作為一線醫(yī)生你，需要一每日或每小時(shí)查房都有可能（中毒病人），及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師反饋病人生命征、相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，針對(duì)病人每個(gè)器官進(jìn)行對(duì)癥處理，并及時(shí)進(jìn)行血液透析治療（CRRT），這就是完善和提升你時(shí)候了?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第16頁(yè) 初入腎內(nèi)科人會(huì)以為，腎內(nèi)科不就是只有腎穿刺活檢術(shù)嗎？，上面已經(jīng)提到了，腎內(nèi)科需要掌握基礎(chǔ)技能豐富多彩：腎穿刺活檢術(shù)、暫時(shí)股靜脈

9、、頸靜脈或長(zhǎng)久深靜脈置管術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管、拔管術(shù)、血液透析一系列技術(shù)（當(dāng)然這個(gè)操作上大個(gè)別是護(hù)士執(zhí)行，不過(guò)透析方案都是醫(yī)生制訂）。操作篇腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第17頁(yè) 怎么說(shuō)呢，多不多，少不少，都是精細(xì)活，都需要花時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)及實(shí)踐，對(duì)于規(guī)培生來(lái)說(shuō)，普通能簡(jiǎn)單掌握腎活檢操作步驟、深靜脈置管操作步驟以及配合進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)或腹膜透析置管術(shù)等已經(jīng)基礎(chǔ)到位了.基礎(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第18頁(yè) 還是那句話，關(guān)鍵是了解此項(xiàng)操作目標(biāo)和原理，以及怎樣處理對(duì)應(yīng)并發(fā)癥:如：腎活檢后出現(xiàn)出血，如出現(xiàn)腹痛或血尿加重，怎么引發(fā)，為何會(huì)引發(fā)，你假如親自觀看了或操作了腎活檢術(shù)，你對(duì)出

10、現(xiàn)并發(fā)癥，處理起來(lái)，應(yīng)該會(huì)得心應(yīng)手很多，因?yàn)槟阒朗悄睦锍隽藛?wèn)題，需要在那里處理?；A(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第19頁(yè)再如: 股靜脈重復(fù)滲血或出現(xiàn)血腫，應(yīng)該怎樣處理，應(yīng)該怎樣進(jìn)行按壓止血，按壓部位怎樣進(jìn)行選擇，假如你觀看了深靜脈置管過(guò)程及進(jìn)針?lè)较?，知道留置?dǎo)管位置，想必處理起來(lái)，更會(huì)省掉很多麻煩.這就是知其然，還要知其所以然道理了.基礎(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第20頁(yè) 對(duì)于操作性東西，還是那句話，掌握好解剖知識(shí)，細(xì)心觀察老師操作后，有機(jī)會(huì)自己多動(dòng)手操作，方能掌握，大家都是過(guò)來(lái)人，沒(méi)有誰(shuí)一出手就百發(fā)百中，都有碰到腎活檢及置管發(fā)生血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、腹膜透析管飄管、引流不

11、暢等情況， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，小心操作，更主要是需向病人及家眷做好操作前解釋和簽字工作?；A(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第21頁(yè) 對(duì)于一個(gè)值夜班規(guī)培生來(lái)說(shuō)，當(dāng)你沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證（跟值班）這一年時(shí)間，其實(shí)是你最寶貴財(cái)富，因?yàn)槟阋院髮⒁约阂粋€(gè)人面對(duì)各種各樣情況，所以，不要怕辛勞，主動(dòng)起床看病人，處理不下來(lái)再去請(qǐng)示自己老師，這才能鍛煉自己判斷與隨機(jī)應(yīng)變，在自己一個(gè)人值班日子假如僅僅是處理一些臨床診療相關(guān)還好，更多是怎樣處理好一些突發(fā)事件. 以下腎內(nèi)科最常見急診處理標(biāo)準(zhǔn)。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第22頁(yè) （1）高鉀血癥：這個(gè)是必備寶典：糖+胰島素補(bǔ)鈣、碳酸氫鈉液、速尿等，在

12、腎內(nèi)科，需要提醒你是：病人是尿毒癥病人，大個(gè)別是無(wú)尿，這個(gè)時(shí)候，假如藥品降鉀失敗，你就應(yīng)該自然想到需要盡快血液透析，從另一個(gè)角度也提醒你，假如去急診科會(huì)診，一看化驗(yàn)單患者血肌酐很高病人出現(xiàn)意識(shí)喪失或心跳驟停，第一反應(yīng)，是否是有高鉀了，經(jīng)驗(yàn)性推鈣或糾酸，說(shuō)不定又救回來(lái)一條生命。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第23頁(yè) （2）急性左心衰：這個(gè)在腎內(nèi)科是在常見不過(guò)，冬春季節(jié)，輕易引發(fā)肺部感染，心功效不好病人，尤其是尿毒癥病人，出現(xiàn)心衰機(jī)會(huì)是很高，老透析病人，一入院就喘大氣，躺不平，十有八九就是心衰了，這個(gè)時(shí)候，你需要簡(jiǎn)單做就是打電話問(wèn)血液透析室是否還有空位，或者通知夜班透析護(hù)士，

13、趕過(guò)來(lái)，準(zhǔn)備血透機(jī)，當(dāng)然這個(gè)決定普通都是你上級(jí)醫(yī)師做出來(lái)，或者住院總做出來(lái)。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第24頁(yè) 你需要做就是利用你在書上或者已經(jīng)輪轉(zhuǎn)了心血管內(nèi)科急性左心衰臨床表現(xiàn)，去判斷病人是否發(fā)生了心衰（氣促、頸靜脈怒張、肺部啰音、躺不平、少尿或無(wú)尿，尤其是近期有大量飲水或肺部感染病史），之后就是你掌握強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管，這里需要提醒你就是，這些藥品可能也就是起到支撐作用，對(duì)于已經(jīng)沒(méi)有尿透析病人來(lái)說(shuō)，更主要和直接就是血液透析了，還有就是搶救時(shí)候入液量，不要為了搶救，而給病人脆弱心臟雪上加霜了。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第25頁(yè) （3）消化道出

14、血：尤其是一些尿毒癥病人，尤其輕易出現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)和消化內(nèi)科大同小異，無(wú)非就是評(píng)定病人失血量、程度，依據(jù)出血情況進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容（補(bǔ)液、輸血）、制酸、止血等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，腎內(nèi)科特點(diǎn)就是，補(bǔ)多了不一定是好事，假如是大量出血，如消化內(nèi)科大出血，建立靜脈通道很主要，最好是鎖骨下靜脈置管，能夠監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，指導(dǎo)輸液，比較保險(xiǎn)做法當(dāng)然是血液透析時(shí)進(jìn)行輸血，當(dāng)然前提也是出血量不大，不是很緊急情況下腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第26頁(yè) （4）腦血管意外：不論是腦梗塞或腦出血，在腎內(nèi)科都是家常便飯，掌握腦血管意外處理標(biāo)準(zhǔn)也是必備之一：首先判斷是否為腦血管意外，如進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗(yàn)，是否

15、有一側(cè)肢體偏癱、完善頭顱CT，再做下一步打算，簡(jiǎn)單降低顱內(nèi)壓，之后依據(jù)是出血或腦梗塞，給予對(duì)應(yīng)止血或活血化瘀、抗血小板聚集等，處理這類事件，關(guān)鍵是判斷和處理思緒要對(duì)，告訴你一個(gè)小竅門，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診。你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，有你上級(jí)醫(yī)師或總住院醫(yī)師或其它科室同事在幫助你。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第27頁(yè)（5）癲癇發(fā)作：雖說(shuō)這個(gè)也是神經(jīng)內(nèi)科急診，但在腎內(nèi)科也是再常見： 透析病人，透析后出現(xiàn)突發(fā)癲癇發(fā)作， 長(zhǎng)久感染使用頭孢類藥品透析病人， 腎病綜合征或狼瘡腎炎病人，都有可能出現(xiàn)這類表現(xiàn)，學(xué)會(huì)使用壓舌板，學(xué)會(huì)使用地西泮使用，學(xué)會(huì)及時(shí)完善頭顱CT、請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，仔細(xì)分析原因

16、，這些都很主要。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第28頁(yè) （6）各種滲血、出血等：腎內(nèi)科操作或手術(shù)病人每晚都不會(huì)少，如股靜脈重復(fù)滲血，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重復(fù)滲血、腹膜透析置管處滲血以及腎活檢術(shù)后出血等，都是需要掌握，處理簡(jiǎn)單方案就是按壓，適當(dāng)按壓，使用魚精蛋白（使用肝素透析病人）等，當(dāng)然腎活檢出血是沒(méi)法按壓，能夠執(zhí)行三部曲：第一使用止血藥品，第二使用強(qiáng)力縮血管藥品（垂體后葉素），第三配血輸血，實(shí)在沒(méi)有方法，那就介入或手術(shù)了，希望前面三步搞定。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第29頁(yè) （7）嚴(yán)重代謝性酸中毒：腎內(nèi)科有太多太多病人是死于嚴(yán)重代謝性酸中毒了，這個(gè)大家也

17、要重視，腎內(nèi)科遇見酸中毒，標(biāo)準(zhǔn)上普通都是代謝性酸中毒為多，簡(jiǎn)單能夠經(jīng)過(guò)靜脈抽血TCO2判斷，假如已經(jīng)低于10mmol/L了，需要主動(dòng)使用碳酸氫鈉液糾正，補(bǔ)多少適當(dāng)，詳細(xì)情況詳細(xì)定，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，邊補(bǔ)邊復(fù)查血?dú)夥治觯已a(bǔ)堿后，需要經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鈣，預(yù)防發(fā)生低鈣引發(fā)抽搐，這個(gè)時(shí)候呼吸內(nèi)科學(xué)習(xí)到血?dú)夥治瞿軌蚺缮嫌脠?chǎng)了。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第30頁(yè) 我自己簡(jiǎn)單總結(jié)解讀血?dú)夥治鋈椒ǎ旱谝豢囱醴謮夯蚨趸挤謮?，是否有缺氧或呼吸衰竭（I型或II型）；第二看PH，是否有酸或堿中毒（代償或失代償），第三看HCO3-、BE是否有代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒；腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住

18、院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第31頁(yè) （8）惡性心律失常：腎內(nèi)科尿毒癥病人，因?yàn)樾呐K都或多或少存在一定程度病變，尤其輕易出現(xiàn)一些尤其或者說(shuō)是需要處理心律失常，如透析后出現(xiàn)心房纖顫、房撲、室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、ST段抬高或壓低、以及最可怕心跳驟停了，所以腎內(nèi)科經(jīng)常會(huì)自己備好除顫儀，以防萬(wàn)一。腎內(nèi)科夜班必備知識(shí)： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第32頁(yè) 處理標(biāo)準(zhǔn)就是：第一：病人有癥狀嗎？第二：你會(huì)處理嗎？第三打電話請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診吧。普通來(lái)說(shuō)心房纖顫發(fā)生幾率很高，假如心房纖顫心室率不快，暫能夠觀察病人癥狀和是否出現(xiàn)心肌缺血，假如心室率過(guò)快，當(dāng)前心內(nèi)科最常見已經(jīng)不是西地蘭了，早就已經(jīng)變成胺碘酮了，所