胃十二指腸疾病何慶良

1、胃十二指腸疾病何慶良胃十二指腸疾病何慶良第1頁(yè)本講提要胃十二指腸解剖生理概要胃十二指腸潰瘍外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃、十二指腸瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式與注意事項(xiàng)胃十二指腸術(shù)后并發(fā)癥胃癌胃十二指腸疾病何慶良第2頁(yè)目標(biāo)和要求（一）掌握胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥診療與治療標(biāo)準(zhǔn)；（二）掌握胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥防治；（三）掌握胃癌臨床表現(xiàn)、臨床病理分期、診療與治療標(biāo)準(zhǔn)。胃十二指腸疾病何慶良第3頁(yè)胃解剖位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)胃分為三個(gè)區(qū)域: 上l3即賁門(mén)胃底部U(upper)區(qū)； 中13即胃體部M(middle)區(qū)； 下l3即幽門(mén)部L(lower)區(qū)。胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層

2、、肌層、粘膜下層和粘膜層胃十二指腸疾病何慶良第4頁(yè)胃解剖（分區(qū)）胃十二指腸疾病何慶良第5頁(yè)胃解剖（韌帶）胃十二指腸疾病何慶良第6頁(yè)胃解剖動(dòng)脈胃十二指腸疾病何慶良第7頁(yè)胃解剖靜脈胃十二指腸疾病何慶良第8頁(yè)胃解剖淋巴引流幽門(mén)上淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群幽門(mén)下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群胃十二指腸疾病何慶良第9頁(yè)胃解剖神經(jīng)分布胃十二指腸疾病何慶良第10頁(yè)十二指腸解剖胃十二指腸疾病何慶良第11頁(yè)胃生理 胃運(yùn)動(dòng) 1. 近端胃經(jīng)常而遲緩擔(dān)心性收縮-慢縮 2. 胃蠕動(dòng) 胃分泌 1. 自然分泌 2. 刺激性分泌： 頭相、胃相、腸相胃十二指腸疾病何慶良第12頁(yè)胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌感染95%以上十二指腸潰瘍與近80

3、%胃潰瘍病人中檢出HP感染胃酸分泌過(guò)多精神、神經(jīng)、體液非甾體類(lèi)抗炎藥與粘膜屏障損害粘液-碳酸氫鹽屏障細(xì)胞緊密連接胃粘膜血流胃十二指腸疾病何慶良第13頁(yè)胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制（二）非高酸情況下：胃潴留十二指腸液返流壁細(xì)胞功效異常胃小彎處解剖特點(diǎn)小彎處胃粘膜皺壁光滑，薄而固定，易受食物損傷 是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走 粘膜受直接發(fā)自動(dòng)脈弧垂直終末分支營(yíng)養(yǎng)，缺乏其它部位有豐富而廣泛粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差胃十二指腸疾病何慶良第14頁(yè)胃潰瘍和十二指腸潰瘍共同點(diǎn)胃酸作用結(jié)果發(fā)生在鄰近于幽門(mén)兩側(cè)慢性潰瘍含有不易愈合，愈合后有易于復(fù)發(fā)傾向可引發(fā)大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥。都有一

4、個(gè)別病人需要外科治療，且胃大部切除術(shù)效果良好胃十二指腸疾病何慶良第15頁(yè)胃潰瘍和十二指腸潰瘍區(qū)分點(diǎn) 十二指腸潰瘍 胃潰瘍 好發(fā)年紀(jì) 2035 4050 部位 球部 廣泛 相關(guān)原因 精神神經(jīng)、O型血 慢性胃炎、藥品 胃酸 高 正常、甚較低 發(fā)病機(jī)理 迷走神經(jīng)興奮 胃粘膜抗力缺點(diǎn) 或排空延遲 癌變 不 可能 抗酸劑療效 良好 不顯著胃十二指腸疾病何慶良第16頁(yè)胃潰瘍分型型 型 型型 發(fā)生率 50%-60%20%20%5%胃酸特點(diǎn) 低胃酸高胃酸高胃酸低胃酸發(fā)生部位 小彎角切跡附近胃潰瘍合并十二指腸潰瘍幽門(mén)管或幽門(mén)前胃上部1/3 小彎側(cè)高位靠近賁門(mén)處胃十二指腸疾病何慶良第17頁(yè) 十二指腸潰瘍胃十二指腸

5、疾病何慶良第18頁(yè) 胃潰瘍胃十二指腸疾病何慶良第19頁(yè)潰瘍病外科治療評(píng)價(jià) 大個(gè)別潰瘍病能夠用內(nèi)科綜合治療取得痊愈，但仍有個(gè)別患者最終或一開(kāi)始就必須用外科治療。胃十二指腸疾病何慶良第20頁(yè)胃潰瘍手術(shù)指征包含抗HP在內(nèi)嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透胃壁外者直徑2.5cm以上巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合潰瘍潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸疾病何慶良第21頁(yè)胃潰瘍手術(shù)方式對(duì)無(wú)并發(fā)癥胃潰瘍：對(duì)于合并潰瘍出血、穿孔、幽門(mén)梗阻者：對(duì)胃后壁穿透性潰瘍：潰瘍已經(jīng)惡變者：胃癌根治術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第22頁(yè)十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)征主

6、要是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥： 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽門(mén)梗阻正規(guī)治療無(wú)效頑固性潰瘍胃十二指腸疾病何慶良第23頁(yè)十二指腸潰瘍外科手術(shù)方法胃大部切除術(shù)和選擇或高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門(mén)成形術(shù)或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第24頁(yè)潰瘍病并發(fā)癥外科治療潰瘍病急性穿孔 占潰瘍病患者1015%，十二指腸潰瘍穿孔：胃潰瘍穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性潰瘍。胃十二指腸疾病何慶良第25頁(yè)穿孔臨床表現(xiàn) 既往史 約70%有長(zhǎng)久潰瘍病史腹痛 突發(fā)猛烈腹痛常呈刀割，連續(xù)性， 從穿孔部擴(kuò)散致全腹休克癥狀 穿孔早期神經(jīng)性休克， 6小時(shí)后細(xì)菌性腹膜炎中毒性休克 惡心嘔吐 早期反射性 晚

7、期腸麻痹腹膜炎 板狀腹（化學(xué)性化膿性） X線 膈下游離氣、腹腔游離氣體 其它 發(fā)燒，血象升高，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性胃十二指腸疾病何慶良第26頁(yè)膈下游離氣體胃十二指腸疾病何慶良第27頁(yè)腹腔游離氣體胃十二指腸疾病何慶良第28頁(yè)判別診療 1.與急性膽囊炎：右上腹疼痛、B超檢驗(yàn) 2.與急性胰腺炎：上腹束帶狀疼痛、 血尿淀粉酶檢驗(yàn) 3.與闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 胃十二指腸疾病何慶良第29頁(yè)治 療 1.非手術(shù)療法適應(yīng)癥： 癥狀輕，空腹，普通情況好單純性穿孔 穿孔超出24hr，腹膜炎已局限，無(wú)感染現(xiàn)象或休克 經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢驗(yàn)證實(shí)穿孔業(yè)已封閉者 胃十二指腸疾病何慶良第30頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿

8、孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液胃十二指腸疾病何慶良第31頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療流質(zhì)飲食輸液針刺胃十二指腸疾病何慶良第32頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉空期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療治療 潰瘍病胃十二指腸疾病何慶良第33頁(yè)手術(shù)療法適應(yīng)癥凡不適當(dāng)非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。詳細(xì)適應(yīng)癥包含： 有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔） 有二個(gè)以上手術(shù)適應(yīng)征同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)指征應(yīng)放寬； 不足腹膜炎，如治療68小時(shí)觀察中癥狀加

9、重者胃十二指腸疾病何慶良第34頁(yè)手術(shù)治療-單純穿孔縫合術(shù) 適應(yīng)于： 普通在情況差時(shí)進(jìn)行 時(shí)間8小時(shí)，腹腔感染重 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短 缺點(diǎn)：2/3人因潰瘍未愈而二次手術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第35頁(yè)手術(shù)治療-徹底潰瘍手術(shù)適應(yīng)于： 病人普通情況好，有幽門(mén)梗阻或出血史 穿孔時(shí)間在8小時(shí)以?xún)?nèi)或超出8小時(shí)但腹 腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕者優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)同時(shí)處理了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題胃十二指腸疾病何慶良第36頁(yè)手術(shù)方式胃大部切除術(shù)對(duì)十二指腸穿孔者還科考慮： 迷走神經(jīng)切斷胃竇切除術(shù) 縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷胃空腸 吻合術(shù) 縫合穿孔后高選迷切胃十二指腸疾病何慶良第37頁(yè)潰瘍病大出血 是指那種大量嘔血

10、或柏油樣大便血紅蛋白值顯著下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。此多為潰瘍基底中等動(dòng)脈破裂出血，大出血潰瘍普通位于十二指腸球后壁，或胃小彎側(cè)。胃十二指腸疾病何慶良第38頁(yè)穿透潰瘍胃十二指腸疾病何慶良第39頁(yè)潰瘍病大出血（一）臨床表現(xiàn)（8590%有潰瘍病史） 1. 柏油樣便與嘔血 十二指腸黑便 胃嘔血 2. 休克 失血400ml時(shí)休克代償期 失血800ml時(shí)休克失代償 3. 貧血 4. 其它伴隨癥狀（二）診療和判別診療 必要時(shí)急診胃鏡或選擇性動(dòng)脈造影（DSA)。胃十二指腸疾病何慶良第40頁(yè) 出血性潰瘍上斑痕分類(lèi)包含再出血可能性和危險(xiǎn)度。 A 干淨(jìng)基底; B 扁平出血點(diǎn); C 血塊凝聚; D

11、可見(jiàn)血管; E 正在出血。 胃鏡檢驗(yàn)胃十二指腸疾病何慶良第41頁(yè)選擇性動(dòng)脈造影（DSA)胃十二指腸疾病何慶良第42頁(yè)治 療 普通先行內(nèi)科方法; 手術(shù)指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小時(shí)內(nèi)輸血800ml不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 2.年紀(jì)在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者； 3.近期發(fā)生過(guò)類(lèi)似大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻； 4.正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血； 5. 纖維胃鏡檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露者。 手術(shù)以胃大部切除術(shù)為主，應(yīng)主動(dòng)輸血抗休克，力爭(zhēng)在出血24h以?xún)?nèi)進(jìn)行。胃十二指腸疾病何慶良第43頁(yè)內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血辦法。補(bǔ)充血容量留置胃管胃管內(nèi)

12、給藥胃鏡檢驗(yàn)和治療止血制酸生長(zhǎng)抑素應(yīng)用胃十二指腸疾病何慶良第44頁(yè)手術(shù)方式胃潰瘍：包含潰瘍?cè)趦?nèi)胃大個(gè)別切除十二指腸潰瘍：后壁穿透性潰瘍（縫扎止血+選擇性迷切+胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)）（曠置潰瘍畢式胃大部切除+胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎。重癥病人難以耐受手術(shù)患者：?jiǎn)渭儩兊撞靠p扎止血胃十二指腸疾病何慶良第45頁(yè)幽門(mén)梗阻是潰瘍病最常見(jiàn)并發(fā)癥:多見(jiàn)于十二指腸球部潰瘍。 痙攣性：暫時(shí)性或重復(fù)發(fā)作 炎癥水腫性： 瘢痕性： 永久性-手術(shù)治療胃十二指腸疾病何慶良第46頁(yè)幽門(mén)梗阻 （一）臨床表現(xiàn) 1. 嘔吐 多發(fā)生在下午或晚上，量大，嘔物為積 食，不含膽汁。 2. 胃型及胃蠕動(dòng)波。 3. 振水音。 4.

13、 其它：水電解紊亂惡病質(zhì)。（二）診療和判別診療 癥狀體征+病史 胃鏡及上消化道鋇餐 （三）判別 1. 與胃癌，十二指腸腫瘤判別 2. 區(qū)分是暫時(shí)性還是永久性胃十二指腸疾病何慶良第47頁(yè)幽門(mén)梗阻（三）治療 暫時(shí)性胃腸減壓，糾正水電解平衡，全身支持治療。 永久性手術(shù)（胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)） 注意：幽門(mén)梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備要充分，要禁食、洗胃，糾正水電解平衡紊亂和必要營(yíng)養(yǎng)支持。胃十二指腸疾病何慶良第48頁(yè)胃空腸吻合胃十二指腸疾病何慶良第49頁(yè)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)：畢Billroth-I式胃切除術(shù) 畢Billroth-式胃空腸吻合 Roux-en-Y吻合 胃迷走神

14、經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第50頁(yè)胃竇切除和Billroth I吻合 胃十二指腸疾病何慶良第51頁(yè)胃大部切除術(shù) 胃大部切除治療潰瘍機(jī)理 ： 切除了大個(gè)別胃體，降低了分泌胃酸、胃蛋白酶壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大個(gè)別頭相胃酸分泌靶器官； 切除胃竇部，消除了因?yàn)槲该谒匾l(fā)(胃相)胃酸分泌； 切除了潰瘍本身和潰瘍好發(fā)部位。胃十二指腸疾病何慶良第52頁(yè)胃大個(gè)別切除胃十二指腸疾病何慶良第53頁(yè)胃大個(gè)別切除吻合方式胃十二指腸疾病何慶良第54頁(yè)畢式吻合方法胃十二指腸疾病何慶良第55頁(yè)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 胃十二

15、指腸疾病何慶良第56頁(yè) 胃大部切除術(shù) 胃切除范圍潰瘍病灶處理吻合口位置與大小近端空腸長(zhǎng)度和走向胃腸重建方式胃十二指腸疾病何慶良第57頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍機(jī)理 ： 消除了頭相胃酸分泌； 消除了迷走神經(jīng)引發(fā)胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。胃十二指腸疾病何慶良第58頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第59頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷手術(shù)方式迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)： 又稱(chēng)全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy)： 又稱(chēng)全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy

16、)： 又稱(chēng)胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 胃十二指腸疾病何慶良第60頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選迷切優(yōu)點(diǎn): 在消除神經(jīng)性胃酸分泌同時(shí)，不會(huì)引發(fā)潴留，不需附加引流手術(shù)； 保留幽門(mén)功效，降低堿性返流和傾倒機(jī)會(huì)； 保留胃正常容積，不影響進(jìn)食量； 手術(shù)較胃大部切除為簡(jiǎn)單、安全。高選迷切存在問(wèn)題: 因?yàn)榻馄首儺?，切斷不易確保完全； 有神經(jīng)再生問(wèn)題；仍有一定復(fù)發(fā)率； 對(duì)胃潰瘍療效不如胃大部切除術(shù)。胃十二指腸疾病何慶良第61頁(yè)手術(shù)方法選擇1胃潰瘍： 首選畢I 式胃大部切除術(shù)2十二指腸潰瘍： 高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選 畢式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參考原因： 病人情況：年紀(jì)、潰瘍病理

17、改變和部位、并發(fā)癥等。 手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)熟悉掌握程度。胃十二指腸疾病何慶良第62頁(yè)手術(shù)效果評(píng)定：Visick分級(jí) 級(jí)：屬優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)顯著癥狀級(jí)：屬良，偶有不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制，不影響日常工作級(jí)：屬中，有輕中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，需要藥品治療，可堅(jiān)持工作，能正常生活級(jí)：屬差，有中重度癥狀，有顯著并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第63頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥近中期并發(fā)癥多和手術(shù)操作相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和術(shù)式本身帶來(lái)解剖、生理和消化功效改變、代謝障礙相關(guān)；包含二種情況：胃切除術(shù)后并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 胃十二指腸

18、疾病何慶良第64頁(yè)胃切除術(shù)后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥 術(shù)后胃出血 胃排空障礙 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 十二指腸殘斷破裂 術(shù)后梗阻 晚期并發(fā)癥 堿性返流性胃炎 傾倒綜合征 潰瘍復(fù)發(fā) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 殘胃癌胃十二指腸疾病何慶良第65頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血 胃排空障礙原因：發(fā)生時(shí)間治療：禁食、止血、補(bǔ)液。 保守?zé)o效、失血性休克 再次手術(shù) 24h內(nèi)：止血不徹底4-6天：吻合口粘膜脫落壞死10-20天：吻合口縫線處感染癥狀：上腹連續(xù)性飽脹、鈍痛， 嘔吐帶有食物和膽汁胃液。治療：禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、胃動(dòng)力藥等。胃十二指腸疾病何慶良第66頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥胃壁缺血壞

19、死、吻合口破裂或瘺 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 切斷小彎側(cè)血供 缺血壞死 胃穿孔 貧血、低蛋白血癥、水腫 縫合技術(shù)差、吻合口張力大十二指腸殘端破裂 吻合口破裂或瘺殘端處理不妥梗阻致腸腔內(nèi)壓力過(guò)高臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)燒、腹膜炎。治療：急診手術(shù)、抗感染胃十二指腸疾病何慶良第67頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥 輸入襻梗阻 術(shù)后梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻胃十二指腸疾病何慶良第68頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 堿性反流性胃炎 臨床表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛 嘔吐膽汁樣液、消瘦。治療：口服藥品，嚴(yán)重者行手術(shù)治療。傾倒綜合征早期傾倒綜合征：進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)。晚期傾倒綜合征：也稱(chēng)低血糖綜合征， 發(fā)生進(jìn)食2-

20、4小時(shí)內(nèi)。胃十二指腸疾病何慶良第69頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 潰瘍復(fù)發(fā) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 表現(xiàn)：體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。預(yù)防：高蛋白、低脂飲食， 補(bǔ)充主量維生素與鐵劑。胃十二指腸疾病何慶良第70頁(yè)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后多見(jiàn)。 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)發(fā)生率低。 殘胃癌 胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘余胃發(fā)生原發(fā)癌稱(chēng)殘胃癌。一旦確診應(yīng)手術(shù)治療。胃十二指腸疾病何慶良第71頁(yè) 胃 癌胃十二指腸疾病何慶良第72頁(yè)胃癌 （gastric carcinoma）占我國(guó)消化道惡性腫瘤第一位占全身癌腫第三位好發(fā)年紀(jì)在50歲以上男多于女，

21、約為2：1胃十二指腸疾病何慶良第73頁(yè)病 因 地域環(huán)境及飲食生活原因胃幽門(mén)螺桿菌癌前病變： 胃潰瘍 胃息肉（腺瘤性息肉 ） 慢性萎縮性胃炎 胃切除術(shù)后殘胃 遺傳和基因胃十二指腸疾病何慶良第74頁(yè)（一） 環(huán)境 飲食原因 地域差異 飲食 煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽;真菌污染食品等 吸煙 胃十二指腸疾病何慶良第75頁(yè)（二）胃幽門(mén)螺桿菌（1） 尿素酶 氨含量升高 促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng) （2） 去除氧自由基能力下降（3） 毒性產(chǎn)物可能含有直接致癌和促癌作用（4） 感染引發(fā)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引發(fā)NDA損失、基因突變（5） 癌基因產(chǎn)物致癌（6） 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與畸變

22、胃十二指腸疾病何慶良第76頁(yè)1 潰瘍 可惡變（個(gè)別診療為潰瘍其實(shí)是癌性潰瘍）2 息肉 炎性息肉、增生性息肉普通不惡變， 腺瘤性息肉惡變率為10-20%，D2cm3 萎縮性胃炎 常有腸上皮化生和不經(jīng)典增生， 可發(fā)生癌變4 胃切除術(shù)后殘胃 術(shù)后520年有殘胃癌發(fā)生 可能(20-25年多見(jiàn))，以胃空腸吻合后多見(jiàn)。5 胃黏膜上皮異型增生 輕、中、重度 重度異型增生者7580%可能發(fā)展成為胃癌（三）胃癌前病變(Pre-Malignant Lesion)胃十二指腸疾病何慶良第77頁(yè) （四） 遺傳和基因胃癌患者有血緣關(guān)系親屬： 發(fā)病率為對(duì)照組4倍基因： 癌基因 c-met, K-ras （過(guò)分表示） 抑癌基

23、因 P53 APC DCC（雜合 性丟失和突變） 凋亡相關(guān)基因 轉(zhuǎn)移相關(guān)基因 其它： 血型、職業(yè)等可能與胃癌有一定關(guān)系 胃十二指腸疾病何慶良第78頁(yè) （一） 大致類(lèi)型 1、 早期胃癌 2、 進(jìn)展期胃癌 (二) 組織類(lèi)型 (三） 腫瘤部位 （四） 胃癌浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 （五） 胃癌分期 病理胃十二指腸疾病何慶良第79頁(yè) （一） 大致類(lèi)型 1、 早期胃癌 凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病 灶大小，有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直徑0.61.0cm 微小胃癌 癌灶直徑小于0.5cm 胃十二指腸疾病何慶良第80頁(yè) 早期胃癌分為三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 淺表型 癌灶微隆與凹陷5mm

24、 胃十二指腸疾病何慶良第81頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第82頁(yè) Borrmann分型I型息肉型（腫塊型）II型潰瘍局限型 III型潰瘍浸潤(rùn)型IV型彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃） 2. 進(jìn)展期胃癌胃十二指腸疾病何慶良第83頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第84頁(yè)胃癌大多數(shù)為腺癌WHO胃癌分類(lèi)：（1）乳頭狀腺癌 （2）管狀腺癌 （3）低分化腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒細(xì)胞癌 （6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鱗癌、 類(lèi)癌、鱗狀細(xì)胞 癌、小細(xì)胞癌）芬蘭Lauren分類(lèi)法:腸型 彌漫型 其它型(二) 組織學(xué)類(lèi)型胃十二指腸疾病何慶良第85頁(yè) （三）腫瘤部位 可發(fā)生在胃任何部位 以胃竇最為常見(jiàn)（50） 其次是胃底賁門(mén)部 胃體較

25、少見(jiàn)胃十二指腸疾病何慶良第86頁(yè) 胃癌轉(zhuǎn)移路徑： （1）直接蔓延 （2）淋巴轉(zhuǎn)移 （3）血行轉(zhuǎn)移 （4）腹腔種植（四）浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病何慶良第87頁(yè) 、 直接浸潤(rùn) 最初局限于黏膜層，逐步向縱深浸潤(rùn)發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器 胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)6cm，向十二指腸浸潤(rùn)多不超出幽門(mén)下3cm胃十二指腸疾病何慶良第88頁(yè) 2、 淋巴轉(zhuǎn)移 胃癌主要轉(zhuǎn)移路徑早期胃癌(EGC)淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)45.7% 普通報(bào)道胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)覺(jué)淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)60左右癌腫浸潤(rùn)淋巴管 形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，普通先到幽門(mén)上、幽門(mén)下、胃小彎、胃大彎

26、、胰脾淋巴結(jié)等，最終聚集到腹腔淋巴結(jié)。胃十二指腸疾病何慶良第89頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第90頁(yè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终緲?biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上又依據(jù)原發(fā)腫瘤不一樣部位，從胃壁開(kāi)始由近及遠(yuǎn)，將胃區(qū)域淋巴結(jié)分為 3站16組胃十二指腸疾病何慶良第91頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第92頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第93頁(yè) 胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng) 向緊貼胃壁局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深入可伴隨支配胃血管，沿血管周?chē)馨徒Y(jié)向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結(jié)，再向更遠(yuǎn)第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病何慶良第94頁(yè)胃癌部位與淋巴結(jié)分站關(guān)系胃部位N1N2N3全 胃遠(yuǎn)側(cè)部近側(cè)部胃十二指腸疾病何慶良

27、第95頁(yè) 3、 血行轉(zhuǎn)移 癌組織浸潤(rùn)破壞局部血管，癌細(xì)胞 進(jìn)入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 以肝、肺最多見(jiàn)， 其次為胰、腎上腺和骨等胃十二指腸疾病何慶良第96頁(yè) 4、 腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其它臟 器漿膜面可形成血性腹水直腸前窩(Douglas fovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌細(xì)胞種植或血行轉(zhuǎn)移至卵巢稱(chēng)為Krukenberg瘤。胃十二指腸疾病何慶良第97頁(yè)胃癌TNM分期 2010年UICCT 腫瘤浸潤(rùn)深度Tis 原位癌T0 未發(fā)覺(jué)腫瘤T1 腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織而未侵犯臟腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤侵犯漿膜T4b腫瘤侵犯鄰近組織或臟器N 淋

28、巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 7枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性）M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病何慶良第98頁(yè)胃癌分期N0N1N2N3T1ABABT2BAIIB AT3AIIB AIIIBT4aIIB AIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1胃十二指腸疾病何慶良第99頁(yè)三 臨床表現(xiàn)胃十二指腸疾病何慶良第100頁(yè)臨床表現(xiàn)1. 早期表現(xiàn)：不經(jīng)典，消化道癥狀。2. 進(jìn)展期： 消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 體重減輕。 梗阻癥狀：幽門(mén)梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和 高位小彎癌可進(jìn)食

29、梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。 晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、 鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)。 體檢：腹塊，直腸指檢腫塊。胃十二指腸疾病何慶良第101頁(yè)四、診 斷 早期診療較困難 住院病人中屬期僅占15左右 晚期診療雖不難，但療效很差 早發(fā)覺(jué)、早診療、早治療是提升 胃癌療效關(guān)鍵胃十二指腸疾病何慶良第102頁(yè)診 斷早期發(fā)覺(jué)胃癌 ：應(yīng)用四項(xiàng)關(guān)鍵伎倆： X線鋇餐檢驗(yàn) 纖維胃鏡（包含病理及胃液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)） B超檢驗(yàn)（超聲胃鏡檢驗(yàn)） 螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢驗(yàn) 胃十二指腸疾病何慶良第103頁(yè) 對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)深入作對(duì)應(yīng)檢

30、驗(yàn) 對(duì)有胃癌癌前期病變者要定時(shí)系統(tǒng)隨診檢驗(yàn)。生存率 3年 5年 10年早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9%癌腫侵犯漿膜層 23.4% 8.0% 2.4%胃十二指腸疾病何慶良第104頁(yè)胃鏡所表示胃癌胃十二指腸疾病何慶良第105頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第106頁(yè)胃體小彎側(cè)潰瘍型胃癌 增生型胃癌 胃十二指腸疾病何慶良第107頁(yè)胃體小彎胃癌胃體大彎胃癌胃十二指腸疾病何慶良第108頁(yè) 五 治 療胃十二指腸疾病何慶良第109頁(yè)治 療 治療標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)是當(dāng)前唯一有可能治愈胃癌方法。應(yīng)按照胃癌嚴(yán)格分期及個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)制訂治療方案，爭(zhēng)取及早手術(shù)治療對(duì)晚期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭(zhēng)取作姑息性切除，以

31、利綜合治療無(wú)法切除晚期胃癌，主動(dòng)采取綜合治療，延長(zhǎng)壽命胃十二指腸疾病何慶良第110頁(yè)（一）胃癌手術(shù)治療 包含胃切除和胃周淋巴結(jié)去除 1、 胃周淋巴結(jié)去除范圍 2、 胃癌手術(shù)根治程度 3、 胃切除手術(shù)方式 4、 胃癌根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 胃十二指腸疾病何慶良第111頁(yè)1胃周淋巴結(jié)去除范圍以D（dissection）表示D0胃切除、N1未去除D1胃切除、N1全部去除D2胃切除、N2全部去除D3胃切除、N3全部去除胃十二指腸疾病何慶良第112頁(yè)2胃癌手術(shù)根治程度A級(jí)：根治性手術(shù)DN去除淋巴結(jié)站別超越已經(jīng)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)站別胃切除標(biāo)本切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)B級(jí)：根治性手術(shù)DN去除淋巴結(jié)站別等于已經(jīng)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

32、站別或胃切除標(biāo)本切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)級(jí)：非根治性手術(shù)僅切除原發(fā)病灶和個(gè)別轉(zhuǎn)移病灶，還有腫瘤殘留者姑息性手術(shù)：為減輕并發(fā)癥癥狀而采取手術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第113頁(yè)3胃切除手術(shù)方式胃?jìng)€(gè)別切除術(shù)胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除術(shù)：距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二 指腸第一段3-4cm胃癌擴(kuò)充根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)胃十二指腸疾病何慶良第114頁(yè)4、胃癌根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 按癌灶部位整塊切除胃大部或全部、以及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜和區(qū)域淋巴結(jié)并重建消化道。 胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣68cm，近端胃大部切除、和全胃切除應(yīng)切除食道下

33、端34cm；遠(yuǎn)端胃大部切除和全胃切除應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm。胃十二指腸疾病何慶良第115頁(yè)胃竇癌根治手術(shù)范圍胃十二指腸疾病何慶良第116頁(yè)胃十二指腸疾病何慶良第117頁(yè)（二）胃癌其它治療 (1) 全身療法 輔助化療、生物療法（生物反應(yīng)調(diào)整劑、免疫治療、基因治療、中醫(yī)藥治療等） （2）局部療法 放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。 胃十二指腸疾病何慶良第118頁(yè)輔助性化療 較常見(jiàn) 可在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行。根治手術(shù)后尤其是對(duì)期胃癌病人術(shù)后化療，可望提升5年生存率；晚期病人采取以化療為主綜合治療，可望取得很好近期療效。 胃十二指腸疾病何慶良第119頁(yè)術(shù)前化療預(yù)計(jì)手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又

34、稱(chēng)新輔助化療目標(biāo)：病灶局限，利于手術(shù)切除 抑制癌細(xì)胞活性，降低術(shù)中播散 毀滅亞臨床病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)缺點(diǎn)：增加粘連，不利于手術(shù) 延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 化療不良反應(yīng)可能造成感染、傷口愈合困難等胃十二指腸疾病何慶良第120頁(yè)術(shù)中化療適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤(rùn)漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，預(yù)計(jì)有殘留病灶等目標(biāo)：毀滅殘余病灶；提升術(shù)后生存率方法：多采取5-FU、DDP等腹腔或動(dòng)脈給藥胃十二指腸疾病何慶良第121頁(yè)術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：早期胃癌中有預(yù)后不良原因：如病理類(lèi)型惡性程度高、癌灶面積大于5cm2 、多發(fā)癌灶、年紀(jì)低于40歲；進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者。 目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提

35、升5年生存率療程：6-8個(gè)周期時(shí)機(jī)：術(shù)后3周左右胃十二指腸疾病何慶良第122頁(yè)胃癌其它治療放療、熱療免疫治療中醫(yī)中藥胃十二指腸疾病何慶良第123頁(yè)胃癌預(yù)后 PTNM分期 期82-89%，期55%，期15-30%，期2%組織類(lèi)型和分化程度有沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移及血管和神經(jīng)周?chē)?rùn)治療辦法與預(yù)后腫瘤大于10cm并侵及漿膜行Dl手術(shù)，預(yù)后差；腫瘤小于5cm 無(wú)漿膜浸潤(rùn)行D2手術(shù)，頂后好輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā)。腹腔沖洗液存在游離癌細(xì)胞預(yù)后不佳，用加熱腹腔化療可降低腹腔播散。胃十二指腸疾病何慶良第124頁(yè)ERAS 胃癌圍手術(shù)期管理一個(gè)嶄新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期處理一系列優(yōu)化辦法，以降低手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，到達(dá)快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功效狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)胃