胃癌根治術(shù)護(hù)理查房

1、胃癌根治術(shù)護(hù)理查房胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第1頁(yè)概述1胃相關(guān)解剖2全胃切除適應(yīng)癥及禁忌癥3胃癌臨床表現(xiàn)4手術(shù)方式、體位及麻醉方式5患者病情資料6巡回護(hù)士配合關(guān)鍵點(diǎn)7洗手護(hù)士手術(shù)配合8胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第2頁(yè)概 述胃癌系位于上皮惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.23/10萬(wàn)，好發(fā)年紀(jì)在50歲以上，男性發(fā)病率顯著高于女性，男女百分比約為21。當(dāng)前，手術(shù)治療仍是胃癌治療主要伎倆。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第3頁(yè)手術(shù)應(yīng)用解剖-胃形態(tài)胃底胃體胃大彎賁門胃小彎胃竇幽門 胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連入口部位稱賁門，

2、下端與十二指腸相連接出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見(jiàn)一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝腹側(cè)面下行，是手術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸解剖標(biāo)志。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第4頁(yè)手術(shù)應(yīng)用解剖-胃血供1.胃動(dòng)脈胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第5頁(yè)手術(shù)應(yīng)用解剖-胃血供2.胃靜脈 胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第6頁(yè)全胃切除術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥1.腫瘤體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣 距食管在2cm以內(nèi)、浸潤(rùn)型胃癌在6cm以內(nèi)、 局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，能夠聯(lián)合切除個(gè)別 附近已受累臟器，如脾、胰體尾切除；部 分橫結(jié)腸及其系膜；

3、侵及肝左葉可行左葉切 除等。4.已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不宜 做此手術(shù)胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第7頁(yè)胃癌臨床表現(xiàn)早期：早期胃癌多數(shù)病人無(wú)顯著癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病上消化道癥狀。中期：疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)臨床癥狀。病人常有較為明確上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，伴隨病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期：晚期胃癌病人常可出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第8頁(yè)全胃切除手術(shù)方式食管空腸吻合Roux-en-y法該術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師Gesar Roux再1893年報(bào)道，“Y”指空腸吻合術(shù)后兩腸襻所成形態(tài)。 1.在距十二指腸懸韌帶約15

4、cm(b-c)處切斷空腸及其系膜，經(jīng)結(jié)腸后將遠(yuǎn)端空腸(c)上提與食管(a) 做端端吻合。 2.距食管空腸吻合口（a+c）下方約40cm(d)處，在橫結(jié)腸系膜下方將空腸近斷端(b)與遠(yuǎn)側(cè)端(d)做端側(cè)吻合。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第9頁(yè)食管空腸吻合Roux-en-y術(shù)特點(diǎn)(1)空腸拌能快速將其內(nèi)容物排空(2)Roux-en-y腸段是順蠕動(dòng),因而能成為一 單向瓣,預(yù)防返流(3)空腸有完整血管弓,因而能夠作遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn) 移(4)空腸能夠有足夠長(zhǎng)度。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第10頁(yè)麻醉與體位氣管內(nèi)插管麻醉平臥位胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第11頁(yè)患者病情資料姓名:喬祥元職業(yè):工人性別:男 身高：167cm年紀(jì):64歲 體重：5

5、0kg婚姻:已婚 供史者:患者本人出生地:江蘇鎮(zhèn)江入院日期:-02-16 14:58:51民族:漢族 統(tǒng)計(jì)日期:-02-16 15:09胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第12頁(yè)【主訴】上腹部脹痛不適兩天胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第13頁(yè)【現(xiàn)病史】患者自訴兩天前突發(fā)上腹部脹痛不適，疼痛為間斷性，無(wú)陣發(fā)性加重，進(jìn)食有梗噎感，飲水暢，偶有反酸噯氣，無(wú)聲嘶，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，伴腹瀉數(shù)次稀大便，無(wú)肛門停頓排氣、排便，初未引發(fā)重視，后癥狀漸加重，遂至我院就診查胃鏡（-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體粘膜慢性活動(dòng)性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴個(gè)別腺

6、體腸化。為深入治療，來(lái)我院門診就診，門診擬“胃癌”收住入院，擬手術(shù)治療。病程中，患者神清，精神尚可，食納欠佳，睡眠普通，大便如上述，小便可，近期無(wú)顯著消瘦。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第14頁(yè)【既往史】自訴既往有“慢性胃炎、十二指腸潰瘍”病史，未予正規(guī)診治。否定“糖尿病、心臟病、高血壓”等慢性病史，否定“肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)、傷寒”等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。否定手術(shù)外傷及輸血史。否定藥品及食物過(guò)敏史。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第15頁(yè)【個(gè)人史】生于原藉，否定疫水疫區(qū)接觸史，有吸煙史40年，吸煙指數(shù)8支，有酗酒史40年，每日100g。適齡婚配，兒女及配偶體健?！炯易迨贰糠穸易逍韵嚓P(guān)遺傳疾病史。胃癌根治術(shù)護(hù)

7、理查房第16頁(yè)【實(shí) 驗(yàn) 室 及 器械 檢 查】胃鏡（-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體粘膜慢性活動(dòng)性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴個(gè)別腺體腸化。D-二聚體 2.93mg/L 血漿凝血酶原時(shí)間 14.7秒 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍升高胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第17頁(yè)巡回護(hù)士配合關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前-訪視術(shù)前一日訪視病人。在病房護(hù)士站查閱手術(shù)病人病歷，詳細(xì)了解病史、相關(guān)檢驗(yàn)和手術(shù)方式，明確有沒(méi)有手術(shù)禁忌證，為第二天手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。 自我介紹，查對(duì)病人信息，并簡(jiǎn)明地介紹手術(shù)室環(huán)境，使患者及家眷了解來(lái)訪目標(biāo)。 訪視內(nèi)容： 對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理

8、：采取疏導(dǎo)、暗示、激勵(lì)等方法，消除患者焦慮、悲傷、恐懼、失望、痛苦甚至絕望負(fù)性心理，增加患者對(duì)手術(shù)信心。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第18頁(yè)評(píng)定：患者自述擔(dān)心害怕、擔(dān)心預(yù)后P1(問(wèn)題)患者自述擔(dān)心、害怕，問(wèn)詢手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及麻醉后是否疼痛I1（方法）術(shù)前做好訪視工作，詳細(xì)給病人解釋手術(shù)室內(nèi)各項(xiàng)情況，配合主治醫(yī)生給病人講解手術(shù)專業(yè)內(nèi)容，打消患者焦慮情緒O1（結(jié)果）患者恐懼焦慮程度減輕，能有效與醫(yī)務(wù)人員配合胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第19頁(yè)評(píng)定：患者D-二聚體及血漿凝血酶原時(shí)間指數(shù)升高發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)增高（DVT評(píng)分16分）P1(問(wèn)題)患者屬于發(fā)生血栓高危人群I1（方法）術(shù)前予患者彈力襪防護(hù)，術(shù)后早期下床活動(dòng)，注意飲食

9、O1（結(jié)果）患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)大大降低胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第20頁(yè)胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第21頁(yè)評(píng)定：患者有40年吸煙史，肺功效較差。P1(問(wèn)題)患者肺功效較差，影響術(shù)中麻醉通氣，術(shù)后肺功效恢復(fù)，有肺感染風(fēng)險(xiǎn)I1（方法）術(shù)前做肺通氣功效訓(xùn)練，術(shù)前一星期戒煙，術(shù)前三天常規(guī)使用抗生素。O1（結(jié)果）患者術(shù)后能盡早有效通氣，感染率降低。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第22頁(yè)術(shù)前用物準(zhǔn)備敷料：剖腹單、中單、衣服。器械：大包、胃腸包、32mm荷包鉗、框架拉鉤。特殊設(shè)備：電刀、超聲刀耗材：管型吻合器、閉合器或切閉器、止血棉、切口保護(hù)套、荷包針、可吸收縫線、9*24圓針、三角針、6*14圓針等。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第23頁(yè)評(píng)定：患

10、者為老年男性，皮膚易破損形成壓瘡P1(問(wèn)題)患者BMI指數(shù)為17.9：體重過(guò)低，壓瘡評(píng)分：15：輕度危險(xiǎn)I1（方法）盡可能降低手術(shù)時(shí)間，在患者骶尾部加貼泡沫敷貼保護(hù)O1（結(jié)果）患者骶尾部皮膚受壓顯著降低胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第24頁(yè)Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)預(yù)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大個(gè)別受限輕度受限無(wú)損害32、潮濕程度連續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶然潮濕罕見(jiàn)潮濕33、活動(dòng)能力臥床坐椅子偶然步行經(jīng)常步行24、移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限25、營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充分豐富36、摩擦力與剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題2壓瘡評(píng)分分級(jí) 1.輕度危險(xiǎn)：（1516分） 2.

11、中度危險(xiǎn)：（1314分） 3. 高度危險(xiǎn) （12分）胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第25頁(yè)BMI指數(shù)（英文為Body Mass Index，簡(jiǎn)稱BMI），是用體重千克數(shù)除以身高米數(shù)平方得出數(shù)字，是國(guó)際上常見(jiàn)衡量人體胖瘦程度以及是否健康一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。BMI 分類WHO 標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)參考標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)疾病發(fā)病危險(xiǎn)性體重過(guò)低18.518.518.5低（但其它疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍18.524.918.522.918.523.9平均水平超重252324增加肥胖前期25.029.92324.92426.9增加I度肥胖30.034.92529.92729.9中度增加II度肥胖35.039.93030嚴(yán)重增加度肥胖40.0

12、40.040.0非常嚴(yán)重增加胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第26頁(yè)器械護(hù)士術(shù)中配合及手術(shù)過(guò)程一、整理器械臺(tái)1.提前20分鐘外科洗手，按照規(guī)范布臺(tái)要求整理手術(shù)臺(tái)面和巡回老師共同清點(diǎn)紗布、器械、縫針等全部手術(shù)用物。2.幫助手術(shù)醫(yī)生消毒，鋪單。3.遞燈柄保護(hù)套，艾利斯鉗固定吸引器、電刀。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第27頁(yè)1.遞20號(hào)刀+兩塊壓腸紗布，沿腹正中線切開(kāi)皮膚及 皮下組織。2.收拭血紗布，遞電刀、中彎鉗、鹽水紗布打開(kāi)腹膜。3.遞鹽水盆術(shù)者洗手，S拉鉤暴露術(shù)野，探查腹腔。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第28頁(yè)手術(shù)切口取上腹正中切口，自劍突至臍，需擴(kuò)充時(shí)能夠繞臍左側(cè)向下。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第29頁(yè) 進(jìn)入腹腔以后全方面探查肝、膽

13、、胰、脾、腸系膜、盆腔有沒(méi)有轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官關(guān)系，以確定能否行全胃切除。二、探查腹腔胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第30頁(yè)三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸腹腔探查畢 遞切口保護(hù)套保護(hù)切口，上框架拉鉤。2.分離大網(wǎng)膜 遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)或1號(hào)絲線結(jié)扎。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第31頁(yè) 3.切斷左、右胃網(wǎng)膜血管 遞中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎（備6*14小圓針1號(hào)絲線縫扎） 4.分離去除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)淋巴組織 遞中彎鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，1號(hào)絲線結(jié)扎胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第32頁(yè)5.分離全部小網(wǎng)膜。電刀或超聲刀分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4

14、號(hào)絲線結(jié)扎6.游離十二指腸。遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，1號(hào)絲線結(jié)扎胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第33頁(yè)7.分離胃左動(dòng)、靜脈。 遞深部血管鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎（備6*14小圓針1號(hào)絲線縫扎） 靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第34頁(yè)四、全胃切除1.斷胃十二指腸 遞大彎鉗鉗夾胃體， 遞60閉合器、20號(hào)刀斷胃， 中彎鉗夾碘伏棉球消毒。 遞7號(hào)線結(jié)扎胃斷段，遞鹽水紗墊包裹。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第35頁(yè)斷胃十二指腸60閉合器斷胃7號(hào)線結(jié)扎胃段端胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第36頁(yè)2.縫合加固十二指腸段端遞6*14圓針1號(hào)絲線或4-0可吸收縫線加固十二指腸段端胃癌根治術(shù)護(hù)理

15、查房第37頁(yè)四、全胃切除3.斷胃賁門端 遞荷包鉗、荷包線，大彎鉗夾住賁門，遞20號(hào)刀片切斷，遞吸引器套吸引胃內(nèi)容物，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更換污染器械，取下標(biāo)本及刀一并置于彎盤內(nèi)。上吻合器底座。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第38頁(yè)遞荷包鉗鉗夾，上荷包線后，20號(hào)刀斷開(kāi)胃與食管，上吻合器底座斷胃賁門端a胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第39頁(yè)五、消化道重建-食管空腸吻合Roux-en-y法1.食管空腸端端吻合(1)在距十二指腸懸韌帶約15cm處,遞腸鉗分別鉗夾兩端，再遞60閉合器閉合、20號(hào)刀切斷空腸及其系膜，中彎鉗夾碘伏棉球消毒。 (2)遞3把艾利斯、在空腸斷端c處放入23吻合器,與食管a處底座相接，進(jìn)

16、行食管空腸端端吻合，遞6*14 圓針1號(hào)絲線或4-0可吸收縫線加固吻合口。 胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第40頁(yè)2.空腸近斷端與遠(yuǎn)側(cè)端做端側(cè)吻合距食管空腸吻合口下方約40cm （d）處，用6*14圓針4號(hào)線做荷包放入25吻合器底座。從B處與D做端側(cè)吻合，閉合切緣 胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第41頁(yè)六、關(guān)腹1.關(guān)腹前 遞溫生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 924三角針固定引流管。清點(diǎn)紗布、器械、縫針、輔料等數(shù)目。2.縫合腹膜 遞PDS-縫合腹膜， 924 圓針7號(hào)線間斷縫合，縫合完成清點(diǎn)物品。3.沖洗切口 遞生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換潔凈紗布拭干切口。4.縫合皮下組織 遞碘伏棉球消毒皮膚， 924圓針1

17、號(hào)線間斷縫合5.皮膚釘釘合皮緣。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第42頁(yè)術(shù)后1.留置針 離開(kāi)手術(shù)間時(shí)將留置針U型固定，保持液體通暢3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管） 保持引流管通暢，預(yù)防脫出4.皮膚 觀察有沒(méi)有壓瘡發(fā)生術(shù)后交接胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第43頁(yè)評(píng)定：有感染危險(xiǎn)P1(問(wèn)題)潛在并發(fā)癥：感染I1（方法）做好管道護(hù)理，保持管道接口等處無(wú)菌O1（結(jié)果）患者術(shù)后感染幾率減低。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第44頁(yè)注意事項(xiàng)-電刀、無(wú)瘤、無(wú)菌、準(zhǔn)確配合一、電刀：1、合理選取負(fù)極板，應(yīng)放置在肌肉血管豐富、平坦且易于觀察部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛發(fā)、脂肪多及瘢痕、骨突出處，避開(kāi)受壓，遠(yuǎn)離心電監(jiān)護(hù)電極。2、負(fù)極板保持平

18、整，禁止切割和折疊，防止重復(fù)使用，以防交叉感染和灼傷。3、體重在25以下者盡可能不使用電刀。4、手術(shù)臺(tái)上應(yīng)管理好電刀筆，固定于安全位置，勿放置于妨礙醫(yī)生操作及患者暴露體表。5、保持手術(shù)切口布巾干燥，及時(shí)去除刀頭上焦痂，以免影響使用效果。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第45頁(yè)二、無(wú)瘤技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 1、術(shù)中探查應(yīng)從遠(yuǎn)端開(kāi)始，最終探查腫瘤部位，探查動(dòng)作要輕，防止擠壓腫瘤，以防瘤細(xì)胞脫落，造成擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。 2、 術(shù)中切除腫瘤前，應(yīng)用紗布?jí)|包裹腫塊，以隔離腫瘤與其它臟器組織接觸。 3、接觸腫瘤器械應(yīng)放在彎盤內(nèi)，不可再用。4、 接觸腫瘤紗布、紗墊等應(yīng)丟棄，被流出液或沖洗液污染敷料及時(shí)更換。 5、 探查腫瘤后應(yīng)及時(shí)更換手套。

19、 6、 腫瘤手術(shù)關(guān)閉體腔或皮膚前，應(yīng)用4042無(wú)菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口，浸泡1015分鐘，吸凈后再用無(wú)菌生理鹽水沖洗23次。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第46頁(yè)三、無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)中穿好手術(shù)衣，戴好手套后，不可任意走動(dòng)或離開(kāi)手術(shù)間。 2、手術(shù)人員臍以下，肩以上部位為有菌區(qū)，手術(shù)車平面以下為有菌 區(qū)，故手術(shù)器械、敷料、針線等不可低于該平面，如違反上述標(biāo)準(zhǔn)必須重新滅菌。 3、手術(shù)護(hù)士不得從身后或頭頂傳遞器械，必要時(shí)可在術(shù)者臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)邊緣，手術(shù)者不可隨意伸臂橫過(guò)手術(shù)區(qū)取器械 4、手術(shù)開(kāi)始后，手術(shù)車上任何器械和物品，均不能給其它手術(shù)使用嚴(yán)防交叉感染，但可在兩臺(tái)手術(shù)開(kāi)始前預(yù)留，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)在本，以免器械物品清點(diǎn)不清。 5、已取出物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。 7、皮膚切口前及縫合前、縫合后要用碘伏棉球消毒切口周圍皮膚。胃癌根治術(shù)護(hù)理查房第47頁(yè)8