上消化道出血共識(shí)2010課件文檔資料

1、上消化道出血共識(shí)2010課件文檔資料概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4緊急評(píng)估(1)患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5緊急評(píng)估(2)對(duì)未出現(xiàn)

2、呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）緊急評(píng)估(3)A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置緊急處置(1)心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿

3、量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7常規(guī)處理緊急處置(2)常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升

4、到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇緊急處置(3)藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療緊急處置(4)常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療緊急處置(5)生長抑素生長抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門

5、靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用緊急處置(6)A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E. 對(duì)于高?；颊撸x用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)生長抑素緊急處置(8)生長抑素用法12用法首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250

6、 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高?；颊?高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達(dá)3次緊急處置(9)生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物緊急處置(10)抑酸藥物：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索 拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素

7、等抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用其它藥物急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估二次評(píng)估 在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估全面評(píng)估 病史 詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體 重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 病情嚴(yán)重

8、度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識(shí)模糊1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯

9、改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療藥物治療內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊

10、急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)估 經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣

11、譜抗生素二次評(píng)估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后的評(píng)估藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)估緊急評(píng)估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結(jié)參考文獻(xiàn)1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A.

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40、腸排出紅色血液再出血伴發(fā)休克（P100次min，收縮壓100mmHg，中心靜脈壓下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鮮嘔血及或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）Palmar KR Guideline Gut. 2002發(fā)病率急性上消化道出血是消化道醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率：5015010萬人群（英國）102人10萬人群（美國）發(fā)病年齡高峰：3090歲男性女性21死亡率：4.7%Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997病 因（80%的病人可找到出血的病因）診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515靜脈

41、曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液Palmar KR. Guideline Gut 2002內(nèi)鏡檢查專家共識(shí)意見準(zhǔn)確診斷出血原因有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查最理想時(shí)機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行伴有大量

42、出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療Palmar KR. Guideline Gut 2002處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者應(yīng)在ICU治療Palmar KR. Guideline Gut 2002處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護(hù)條件下復(fù)蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查配血Palmar KR. Guideline Gut 2002出血嚴(yán)重程

43、度的評(píng)估Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān)40歲罕見死亡90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克P100次min，收縮壓100mmHg內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut 2002急性出血患者Rocket再出血及死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)評(píng) 分變量0123年齡(歲)60607980休克無休克（收縮壓100mmHg，脈率100次分）心動(dòng)過速（脈率100次分，收縮壓100mmHg）低血壓（收縮壓100mmHg），脈率100次分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴

44、發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變，無顯著近期出血亦象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液、血凝塊黏附，可見或噴血的血管Palmar KR. Guideline Gut 2002出血緊急處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識(shí)別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療血液常規(guī)檢查評(píng)估出血的嚴(yán)重程度Palmar KR. Guideline Gut 2002輕、中度出血處理脈搏、BP正常Hb100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測(cè)：BP、P、尿量1次h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議Pa

45、lmar KR. Guideline Gut 2002重度出血處理年齡60歲P100次min收縮壓100mmHgHb100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測(cè)：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)血容量h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBCDC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后內(nèi)鏡檢查Palmar KR. Guideline Gut 2002低血容量休克的處理肘窩2個(gè)粗靜脈留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸注生理鹽水P、BP及中心靜脈壓，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb100g/LPalmar KR. Guideline G

46、ut 2002低血容量性休克癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)7507501500150020002000血液丟失%bv15%1530%3040%40%脈率100100120140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14202030304035尿量302030精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液Palmar KR. Guideline Gut 2002內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療Palmar KR. Guideline Gut 2002藥物治療抑酸藥物應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血