肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)(一)

1、肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí) 為了更加規(guī)范肌電圖的操作，結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌 電圖和臨床神經(jīng)生理學(xué)組制定了簡(jiǎn)單的、便于操作的肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng) 用，并經(jīng)過多次討論達(dá)成共識(shí)，輯錄如下，僅供參考，希望能在操作過程中不斷 更新和補(bǔ)充新的內(nèi)容。第一部分概論肌電圖是記錄肌肉靜息、隨意收縮及周用神經(jīng)受刺激時(shí)各種電特性的一門技術(shù)。 狹義肌電圖通常指運(yùn)用常規(guī)同芯圓針電極，記錄肌肉靜息和隨意收縮的各種電特 性。廣義肌電圖包扌舌常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)(nerve COndUCtiOn studies, NCS) 重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve StimU Uit

2、ion, RNS) F 波、H 反射， 瞬(fan She _ShUn) H反射(blinkreflex) 單纖維肌電圖(SingIefiberelectromyography, SFEMG) 運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)、巨肌電圖等。以下主 要介紹比較常用的肌電圖操作規(guī)范。一、肌電圖檢查的適應(yīng)證前角細(xì)胞及其以下(包桔前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圉神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接 頭和肌肉)病變的診斷和鑒別診斷。肌肉內(nèi)住射肉毒毒素部位的選擇(部分患者)。二、肌電圖檢查的安全性和住意事項(xiàng)必須使用三相電源插座和插頭供電，并保證插座的地線完整。遵守儀器使用的安全要求，Ml業(yè)余人員定時(shí)檢查設(shè)備的漏電情況，當(dāng)出現(xiàn)觸 摸設(shè)備外殼有電擊樣

3、感覺或電源線破損等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止操作。不要將刺激電極置于心臟區(qū)域，刺激電極、記錄電極和地線應(yīng)置于肢體同一 側(cè)，以減少通過軀體的泄露電流。對(duì)于意識(shí)障礙或存在感覺障礙的患者，要特別住意，避免意外損傷。在進(jìn)行肌電圖檢查時(shí)，不要再將其他與電源線連接的設(shè)備與患者相連或接觸, 除非經(jīng)過業(yè)余人員檢查確保安全。測(cè)定過程中不應(yīng)讓患者接觸肌電圖設(shè)備外殼或 面板。對(duì)于存在出血傾向的患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估肌電圖檢查的利弊。如果血小板低于 /mm3,或抗凝治療時(shí)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.52.0,采用針電極檢查時(shí)， 出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，如果決定檢査，建議先檢查位置表淺的小肌肉，觀察出血情況。 血友病或其他遺傳性凝血功能障礙

4、疾病患者應(yīng)避免進(jìn)行肌電圖檢查，除非已經(jīng)提 詢糾正凝血功能異常。對(duì)于安裝有心臟起搏器的患者，不應(yīng)進(jìn)行CS。體內(nèi)植入了心律（_ti nei Zhi ru Ie Xin IV）轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或除顫器時(shí)，應(yīng)咨詢 心臟?？漆t(yī)生，刺激器要遠(yuǎn)離植入設(shè)備15 Cin以上，必須接好地線，并且刺激電 流的時(shí)限不應(yīng)超過O. 2mso勒間神經(jīng)或Erb點(diǎn)針電極刺激、頸棘旁肌、膈肌、前鋸肌等肌電圖檢查時(shí)， 要住意判斷檢查的利弊，慎重選擇，嚴(yán)格規(guī)范操作，避免氣胸。對(duì)于疑診CreUtZfeldtJakOb病的患者，應(yīng)使用一次性電極，檢查結(jié)束后所 有與血液接觸過的物品均要妥善處理。對(duì)于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，進(jìn)行針電極檢查時(shí)，

5、建議使用一次性電 極，對(duì)于非一次性電極要按照要求進(jìn)行消毒處理。檢查人員在檢查時(shí)以及處理電 極時(shí)要住意自身防護(hù)。三、肌電圖檢查的臨床意義可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽略的病變，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的早期診斷、肥胖 兒童深部肌肉萎縮的檢測(cè)等。可對(duì)神經(jīng)源性傷害、肌源性傷害及神經(jīng)肌肉接頭病變進(jìn)行診斷和鑒Giroujie tou bing bian jin Xing ZherI duan he jian）另I診斷。神經(jīng)病變節(jié)段的定位診斷，如下肢H反射異常提示Sl神經(jīng)根病變；肱二頭肌 和三角?。╣enl bing4 bian4 _gongl er4 tou2 jil he2 SanI jiao3 jil）神經(jīng) 源性

6、傷害提示C56硝神經(jīng)根受累。了解病變的程度和病變的分布。四、對(duì)肌電圖檢查者的基本要求檢查者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖知識(shí)。檢測(cè)詢應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查前向患者解釋：（1）檢測(cè)過程中保持肢體放松狀態(tài)，（jian3 ce4 guo4 Cheng2 ZhOngI bao3 chi2 ZhiI ti3 fang4 SOngI ZhUang4 tai4 _）盡量避免精 神緊張；（2）檢測(cè)過程中隨著電刺激量的增加會(huì)有不適的感覺，運(yùn)NCS測(cè)定時(shí) 會(huì)有肌肉收縮的動(dòng)作；（3）針電極檢查會(huì)有肌電圖檢查之詢應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CS。笫二部分檢測(cè)方法 一、同芯針電(yil _tong2 XinI ZhenI dian4)極肌電圖

7、受試者采取坐位或臥位，盡量保持放松狀態(tài)。檢查者將針電極操召被檢肌肉，觀 察肌肉放松狀態(tài)、輕度隨意收縮狀態(tài)和大力收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)。肌肉放松狀態(tài)下的電活動(dòng)：(1)操召電位：是針電極操召肌肉時(shí)對(duì)肌纖維或神 經(jīng)末梢的機(jī)械刺激產(chǎn)生的成簇的、伴有清脆聲音、持續(xù)時(shí)間300ms左右的電位， 針電極一旦停止移動(dòng)，操召電位即消失。(2)終板區(qū)的電活動(dòng)：包梧終板噪音和 終板電位。前者波幅為I(T50 H V,時(shí)限為12ms：后者波幅為100200 u V, 時(shí)限為34ms。終板區(qū)電活動(dòng)的聲音似貝殼摩擦的雜音。運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(motor Unit action potential, MUAP):肌肉輕度隨意收 縮

8、狀態(tài)的電活動(dòng)遲楠MUAP,即Cji) 1個(gè)前角細(xì)胞支配的一組肌纖維同步放電的 總和，不同的肌肉有相應(yīng)的正常值。(1)波形：大多數(shù)電位是三相波和雙相波。時(shí)限：指電位扁離基線至回到基線的時(shí)間。針電極移動(dòng)對(duì)其影響較小，是臨 床應(yīng)用的重要指標(biāo)。(3)波幅：指基線到負(fù)相波峰的距離或正負(fù)波峰的距離。(4) 相位變化：指離開至返回基線的部分。正常情況下一般不超過4相。超過者遲楠 多相波，正常肌肉多相波約占20%,但脛骨前肌可達(dá)35%。肌肉大力收縮募集電位：(1)相型：大多數(shù)為干擾相，即健康人在大力收縮時(shí) 有足夠的運(yùn)動(dòng)單位募集在一起，難以分辨出基線的MUAP相互堆疊的現(xiàn)象。(2) 波幅:正常通常為2-4mVo

9、異常肌電圖的判(_yi Chang ji dian tu de Pan)斷:操召電位:增多或 減少。(2)自發(fā)電位：正銳波(POSitiVe SharP WaVe) 纖顫電位(fibrillation POtential) 束顫電位(fasculation POtentiaI) 復(fù)合重復(fù)放電(COmPIeX repetitive discharge, CRD)、肌顫搐放電(myokymic discharge) 肌強(qiáng)直放電 (myotonic discharge)等。3%4%的健康人肌肉可有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)(_deO jian4 kangl ren2 jil rou4 ke3 you3 jil hui

10、4 fal xian4)一處正銳波或纖顫電位。MUAP的改變：神經(jīng)源性傷害表現(xiàn)為時(shí)限增寬、波幅升高及多相波白分比增多; 肌源性傷害表現(xiàn)為時(shí)限縮短、波幅降低和多相波口分比增多。(4)募集電位：神 經(jīng)源性傷害表現(xiàn)為高波幅的單純相或混合相；而肌源性傷害表現(xiàn)為低波幅的干擾 相即病理干擾相。在神經(jīng)源性疾病的早期，可僅出現(xiàn)自發(fā)電位和募集電位的異常, 無MUAP的改變。募集電位是肌電圖重要的指標(biāo)，不能遺漏。二、NCS皮膚溫度：為避免皮膚溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，NCS前保證皮膚溫度在 3032C 之間。常用電極的種類：神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測(cè)(包ISF波和其他反射等)一般使用盤狀表 面電極和環(huán)指電極，也可使用同芯針電

11、極記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(COmPOUnd muscle action potential, CMAP),或者使用單極針電極近神經(jīng)記錄感覺神經(jīng)動(dòng) 作電位(SenSOry nerve action potential, SNAP)。電極的放置：(1)刺激電極：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，陰極置于遠(yuǎn)端，陽(yáng)極在近端； 而F波測(cè)定時(shí)將陰極置于近端。順行性感覺傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，刺激電極置于手指或足 趾末端，陰極在近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端。而逆行性感覺傳導(dǎo)測(cè)定刺激電極置于神經(jīng)干, 陰極在遠(yuǎn)端，陽(yáng)極在近端。陰極和陽(yáng)極之間的距離一般為2c)左右。(2)記錄電 極，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，將作用電極置于肌腹上，參考電極置于肌肉附近的肌腱或 其附著

12、點(diǎn)上。順行性感覺傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，記錄電極置于神經(jīng)干；逆行性感覺傳導(dǎo)時(shí)， 記錄電極的位置即為順行性感覺傳導(dǎo)的刺激電極位置。(3)地線；置于刺激電極 與記錄電極之間。刺激強(qiáng)度和時(shí)限：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)應(yīng)對(duì)神經(jīng)干施予超強(qiáng)刺激，一般以誘發(fā)出 最大CMAP的刺激強(qiáng)度再增加10%30%的電量。刺激時(shí)限一般為0. Ims或O. 2ms。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定：(1)運(yùn)動(dòng)傳(yun dong ChUan)導(dǎo)速度(motor COndUCtiOn velocity, MCV):神經(jīng)干近端和遠(yuǎn)端2個(gè)不同刺激點(diǎn)的距離除以2個(gè)不同點(diǎn)刺激 所記錄的誘發(fā)反應(yīng)(即CMAP)的潛伏期差即為MCVO末端運(yùn)動(dòng)潛伏期 (distalmotorlat

13、ency, DML)。遠(yuǎn)端刺激至 CMAP 的起始時(shí)間遲楠 DML。(3)CMAP 波幅：可為負(fù)相波波幅即基線負(fù)相波波幅或峰-峰波幅。感覺傳導(dǎo)測(cè)定:感覺(_gan3 jue2 ChUan2 dao3 ce4 ding4 _gan3 jue2)神經(jīng) 傳導(dǎo)可以順向測(cè)定或逆向亦定，不同的方法有不同的正常參考鼠逆行法測(cè)定的 SNAP波幅較順(bo fu jiao ShUn)行性高。(感覺傳導(dǎo)速度(SenSOry COndUCtiOn VeIOCi切SCV)：刺激電極與記錄電極之間的距離除以誘發(fā)反應(yīng)(BP SNAP)的起 始潛伏期，即SCV。(2)SNAP波幅:基線-負(fù)相波波幅或峰-峰波幅。異常NCS的

14、判斷：可根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室或其他實(shí)驗(yàn)室比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。 潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、CMAP和SNAP波幅降低均為異常。三、F波測(cè)定F波的測(cè)定方法同運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)，不同的是刺激電極的陰極置于近端。觀察指標(biāo)：(1)最短潛伏期、最長(zhǎng)潛伏期和平均潛伏期；(2)F波出現(xiàn)率；(3)F 波傳導(dǎo)速度。F波異常的判斷：潛伏期延長(zhǎng)或速度減慢、出現(xiàn)率降低或波形消失。四、H反射方法：記錄電極置于刺激神經(jīng)支配的肌肉肌腹,陰(ZhiI pei4 de JiI rou4 jil fu4 _yin 1)極朝向近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端。與F波不同，刺激強(qiáng)度為低強(qiáng)度，通 常出現(xiàn)F波后降低刺激強(qiáng)度(bo hou jiang di Ci

15、ji Qiang du)直至出現(xiàn)穩(wěn)定的 H波。觀(.guan)察指標(biāo)；H反射的潛伏期，波幅和波形等。異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：(I)H反射潛伏期延長(zhǎng)；(2)兩側(cè)差值均值2. 5倍或3倍標(biāo) 準(zhǔn)差；(3)H反射未(fan She Wei)引出。五、瞬Ll反射 瞬Ll反射是眼輪匝肌的反射性收縮活動(dòng)。有助于面神經(jīng)、三義神經(jīng)、腦干病變的 定位。方法：刺激部位通常為眶上神經(jīng)。在刺激的同側(cè)下眼輪匝肌記錄到兩個(gè)誘發(fā) 反應(yīng)波形Rl、R2,刺激的對(duì)側(cè)記錄到一個(gè)波形R2。觀察指標(biāo)：Rl R2及R2各波潛伏期、雙側(cè)潛伏期差值及波幅。異常判斷：（1）各波潛伏期延長(zhǎng)；（2）雙側(cè)潛伏期差值增加；（3）未引出波形。六、RNS測(cè)定方法：電

16、極的放置同運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)，即超強(qiáng)重復(fù)刺激周圍神經(jīng)，在相應(yīng)的肌 肉上記錄CMAPo常用的神經(jīng)：（1）面神經(jīng)，刺激部位為耳前，記錄部位為眼輪匝肌。（2）腋神 經(jīng)：刺激部位為Erb點(diǎn)，記錄部位為三角肌。（3）尺神經(jīng)：刺激部位為腕部，記 錄部位為小指展肌。（4）副神經(jīng):刺激部位為胸鎖乳突（_ci Ji bu Wei Wei XiOng SUO ru tu）肌后緣，記錄部位為斜方肌。刺激頻率：（1）低頻RNS：頻率W5Hz,持續(xù)時(shí)間3s。（2）高頻RNS：頻率MlOHz, 持續(xù)時(shí)間320s?？捎靡谆姆椒ㄈ〈哳lRNS。RNS正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：低頻RNS：在記錄的穩(wěn)定的動(dòng)作電位序列中, 計(jì)算第4或第5

17、波比第1波波幅下降（b。bo fu Xia jiang）的百分比（大多數(shù)儀 器可自動(dòng)測(cè)算）。波幅下降10%15%以上為低頻RNS波幅遞減。（2）高頻RNS： 在記錄的穩(wěn)定的動(dòng)作電位序列中，計(jì)算最末和起始波波幅下降和升高的白分比 （大多數(shù)儀器可自動(dòng)測(cè)算）。波幅下降30%以上遲楠高頻RNS遞減；波幅升高 100%遲楠高頻RXS遞增。笫三部分常見疾病的臨床應(yīng)用、前角細(xì)胞病變一一肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic IateraI SCIerOsis, ALS）根據(jù)1998年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟修訂（xue2 lian2 meng2 XiUI ding4）的ALS診斷 標(biāo)準(zhǔn)，確診ALS者需同時(shí)具有延髓運(yùn)

18、動(dòng)神經(jīng)元和頸髓（yuan2 he2 jing4 sui3） 胸髓及腰舐髓4個(gè)節(jié)段中3個(gè)節(jié)段以上部位的前角細(xì)胞受累。因此，診斷ALS 時(shí)，除常規(guī)CS的測(cè)定外，還需測(cè)定以上4個(gè)節(jié)段支配肌肉的針電極肌電圖。NCS： （1）神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)和（或）尺神經(jīng)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和（或）腓腸 神經(jīng)。（2）結(jié)果：感覺傳導(dǎo)正常。MCV可有輕微減慢以及CMAP波幅降低，與肌肉 萎縮的程度明顯相關(guān)。臂叢病變同時(shí)影響運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)，山于神經(jīng)叢感覺纖維位于后根感覺神經(jīng)節(jié)的 遠(yuǎn)端，因此病變時(shí)感覺傳導(dǎo)異常，與根性病變不同。NCS： （1）神經(jīng)選擇：上臂叢選擇正中神經(jīng)或撓神經(jīng)，中臂叢選擇正中神經(jīng)或 尺神經(jīng)，下臂叢選擇正中神經(jīng)

19、或尺神經(jīng)。（2）常見結(jié)果：在病變近端刺激引起CMAP 和SAP波幅降（bo fu jiang）低，而病變遠(yuǎn)端部位刺激波幅可降低或正常。病損 區(qū)的傳導(dǎo)速度減慢，而遠(yuǎn)端正常。因此通常的結(jié)果是運(yùn)動(dòng)和感覺動(dòng)作電位的波幅 均有輕度降低。針電極肌電圖：肌肉選擇：肌肉選擇的原則同神經(jīng)根病。上臂叢的損傷可 選擇三角肌、肱二頭肌等，中臂叢選擇指總伸肌，下臂叢選擇拇短展肌、小指展 肌、第一骨間肌。（2）常見結(jié)果：相應(yīng)區(qū)域的肌肉早期岀現(xiàn)異常自發(fā)電位，募集 相為高波幅的混合相或單純相，以后隨病程發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限的增寬 和波幅增咼。四、周圉神經(jīng)?。ㄒ唬┘毙匝仔悦撍枨市远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病NCS： （1）神經(jīng)選擇

20、；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。（2）常見結(jié)果： 可表現(xiàn)為DML延長(zhǎng)、MCV減慢、CMAP波幅下降、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、異常波形離 散、F波平均（或最小）潛伏期延長(zhǎng)和（或）出現(xiàn)率下降；電生理改變程度（ChUXian IV Xia jiang _dian Sheng Ii gai bian Cheng du）與臨床相關(guān),癥狀很輕微者, 電生理檢查改變也很輕，甚至不能檢測(cè)出異常。早期以CMAP波幅下降、傳導(dǎo)阻 滯為主，后期則以傳導(dǎo)速度減慢、波形離散為主。感覺傳導(dǎo)一般正常。針電極肌電圖：肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，脛骨 前肌等，上下肢各選一塊肌肉即可。（2）常見結(jié)果：早期單純脫

21、髓鞘而沒有軸索 受累，肌電圖檢查通常正常。如脫髓鞘伴有或繼發(fā)軸索傷害，則2周后可出現(xiàn)纖 顫電位和正銳波等自發(fā)電位，隨著病程延長(zhǎng)，隨診時(shí)可以見到寬時(shí)限和高波幅的 MUAPo（二）急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病NCS： （1）神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)，尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。（2）常見結(jié)果： 主要表現(xiàn)為CMAP波幅下降為主,可有DML延長(zhǎng)、MCV減慢、（jian man _） F波出 現(xiàn)率下降，但程度一般較輕。發(fā)病最早期，有時(shí)難以與脫髓鞘為主的急性炎性脫 髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病區(qū)分，需進(jìn)一步隨訪觀察電生理變化，并與臨床相結(jié) 合以鑒別。感覺傳導(dǎo)一般正常。針電極肌電圖：肌肉選擇；選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌或小指展肌

22、，脛前 肌等。（2）常見結(jié)果：早期肌電圖檢查僅可見大力收縮時(shí)募集減少，2周后可出 現(xiàn)纖顫電位和正銳波等自（ZhOU hou ke ChU Xian Xian Chan dian Wei he Zheng rui bo deng Zi）發(fā)電位，隨著病程延長(zhǎng)，隨診時(shí)可以見到寬時(shí)限和啟J波幅的MUAPO（三）遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺性周圉神經(jīng)病（腓骨肌萎縮癥）NCS： （1）神經(jīng)選擇：正中神經(jīng)或尺神經(jīng)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。 常見結(jié)果：I型多表現(xiàn)為MCV和SCV減慢，MCV低于正常值的50%； II型多表 現(xiàn)為CMAP和（或）SNAP波幅降低 傳導(dǎo)速度輕度減慢或正常。不同的神經(jīng)其傳導(dǎo) 改變相似。針電極肌電圖：肌肉選擇：選擇遠(yuǎn)端的肌肉如拇短展肌和小指展肌、脛骨 前肌等。（2）常見結(jié)果：H型表現(xiàn)為神經(jīng)源性傷（yuan Xing Shang）害，可岀現(xiàn)纖 顫電位，MUAP顯示寬時(shí)限和高波幅，大力收縮時(shí)，表現(xiàn)為高波幅的單純相。I 型如果沒有繼發(fā)軸索傷害，肌電圖可以表現(xiàn)為正常。（