脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理

1、脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第1頁內(nèi)容概要1.定義2.解剖3.硬脊膜破裂原因、分類及處理4.術(shù)后腦脊液漏診療及處理5.腦脊液漏并發(fā)癥診療及處理6.腦脊液漏護(hù)理2脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第2頁3定義： 腦脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 腦脊液由腦室中脈絡(luò)叢產(chǎn)生充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透明液體。（與血漿和淋巴液性質(zhì)相同）比重為1.005 _ 無色透明細(xì)胞外液成人總量為110200ml(平均130ml) _ 平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過而生成血漿超濾液(95在側(cè)腦室形成)與血漿相比，

2、其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂含量較高脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第3頁4腦脊液循環(huán) (人體第三循環(huán))生成： 兩半球側(cè)腦室室間孔(Monro氏孔)間腦三腦室經(jīng)中腦導(dǎo)水管(Sylvius氏管) 橋延腦背方四腦室四腦室外側(cè)孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) 各腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔?；匚眨?主要由突入腦上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒( Parchioni顆粒,約占80%)和脊髓靜脈蛛網(wǎng)膜絨毛吸收 也存在經(jīng)室管膜、腦和脊髓軟膜及沿腦和脊神經(jīng)鞘入淋巴管和血管周圍間隙少許吸收路徑腦脊液正常壓力維持在80-180mmH2O。80mmH2O時，分泌增加；大于180mmH2O時，分泌降

3、低。脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第4頁5脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第5頁6脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第6頁7脊柱手術(shù)損傷硬脊膜硬脊膜硬脊膜腦脊液脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第7頁腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見并發(fā)癥之一腦脊液漏發(fā)生率約為2.31%-9.37%脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第8頁硬脊膜破裂原因、分類及處理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第9頁原發(fā)性硬脊膜損傷：脊柱爆裂性骨折碎骨塊刺破硬脊膜脫位時撕破硬脊膜（脊髓腹側(cè)或側(cè)方, 這類裂口多不規(guī)則）硬脊膜破裂原因脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第10頁硬脊膜破裂原因 醫(yī)源性損傷：松解粘連時撕裂（黃韌帶顯著肥厚與硬膜囊粘連，硬膜囊骨化）術(shù)中視野不清、操

4、作不妥誤傷 腫瘤手術(shù)時腫瘤組織與硬脊膜粘連 脊髓疾病術(shù)中需要切開硬脊膜經(jīng)驗(yàn)不足操作不熟練、粗暴有文件表明，腰椎滑脫程度與手術(shù)方式是退行性腰椎滑脫術(shù)后腦脊液漏發(fā)生獨(dú)立影響原因。脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第11頁12脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第12頁13脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第13頁腹壓驟然升高, 硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大咳嗽 噴嚏排便困難過早坐起或站立硬脊膜破裂原因脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第14頁硬脊膜損傷分度1度: 硬膜撕裂無缺損2度: 硬膜缺損小于1/4周徑3度: 硬膜缺損大于1/4周徑、小于1/2周徑4度: 硬膜缺損超出1/2周徑, 但未完全缺如 5度: 硬脊膜完全缺損脊柱手術(shù)腦

5、脊液漏的診療及護(hù)理第15頁術(shù)中硬脊膜處理1度損傷：直接無創(chuàng)線(用6，7-0)縫合，直到見不到腦脊液漏為。2、3 度損傷：以游離自體組織修復(fù)（包含脂肪、肌肉和筋膜，用6 ，7- 0無創(chuàng)線縫合）4、5度損傷：將筋膜覆蓋于缺損區(qū), 兩側(cè)與椎管兩旁軟組織縫合, 上下與硬膜縫合, 盡可能嚴(yán)密縫合, 封閉椎管, 以未見腦脊液漏出為宜脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第16頁術(shù)中特殊處理 皮下脂肪組織修補(bǔ)硬脊膜是一個快速而高效方法（皮下脂肪組織覆蓋撕裂硬脊膜和全部暴露硬脊膜并塞進(jìn)外側(cè)隱窩, 然后縫合貼緊硬脊膜, 再在脂肪組織表面噴灑生物蛋白膠，可防止異物反應(yīng)，臨床取得了良好效果，但難以到達(dá)嚴(yán)密防水性且術(shù)后易形成瘢

6、痕組織）常見人工修補(bǔ)材料有明膠海綿、膠原海綿、纖維蛋白膠、聚乙醇酸等（明膠海綿是多孔海綿狀結(jié)構(gòu)，故不能用作水密封閉硬脊膜破裂硬脊膜替換物，常與直接縫合修補(bǔ)配合使用有利于提升硬脊膜破裂修復(fù)處水密性。膠原海綿含有很好組織相容性，能促進(jìn)組織修復(fù)；同時還含有空間屏障作用，早期能預(yù)防硬脊膜外瘢痕組織向椎管內(nèi)侵入所造成硬脊膜周圍纖維性粘連。膠原海綿與明膠海綿都含有多孔海綿狀結(jié)構(gòu)，都能吸收血液而到達(dá)止血效果，可降低硬膜外血腫，預(yù)防硬脊膜外瘢痕形成）同種異體材料主要為同種異體闊筋膜，異種生物材料包含牛心包、羊心包、牛腹膜、豬腹膜、腸系膜等（排異反應(yīng)，慢性炎癥，造成與周圍組織粘連較重，少用）脊柱手術(shù)腦脊液漏的診

7、療及護(hù)理第17頁術(shù)后腦脊液漏診療及處理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第18頁術(shù)后腦脊液漏診療：術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐且與姿勢相關(guān)傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出術(shù)中有硬脊膜損傷伴腦脊液漏引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體 皮下積液穿刺抽出淡紅色或清亮液體 脊髓造影可明確診療脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第19頁術(shù)后腦脊液漏處理1.體位調(diào)整、傷口加壓包扎法頸椎手術(shù)患者采取端坐位, 術(shù)后拔除引流后傷口用沙袋或鹽袋壓迫包扎 胸腰椎手術(shù)患者采取頭低腳高位（床尾墊高20-30cm）或俯臥位,。拔除引流管后引流管口用針線縫合或蝶形膠布牽拉, 厚棉墊覆蓋, 胸腹帶加壓包扎, 再用鹽袋局部壓迫，或嚴(yán)密縫合。（假如不

8、做以上處理，拔管后需用力揉搓引流管竇道，促進(jìn)其粘連封閉） 腦脊液漏停頓后繼續(xù)保持治療體位48 h后恢復(fù)正常體位脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第20頁2.連續(xù)引流法（用于血漿引流管引流量大于400ml一周以上且無顯著降低病例）： 導(dǎo)針腰椎棘突間穿刺, 將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔5-10 mm, 體位改為頭高腳低位, 降低CSF回流控制引流量在每小時10ml 每日240 ml左右, 并維持CSF壓力在100mm H2O左右, 連續(xù)3-5 d可考慮拔管拔管前可先行閉管觀察24 h, 如手術(shù)切口無CSF漏出, 可拔管另：有文件研究表明，延長引流時間 間斷夾閉引流管可加緊腦脊液漏恢復(fù)，提升切口愈合速度。術(shù)后腦脊

9、液漏處理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第21頁3.硬膜外血斑修補(bǔ)法從前臂靜脈穿刺抽出25ml血液, 將血液注入硬膜外間隙( 大約60 s內(nèi))4.再次手術(shù)修補(bǔ)硬膜囊5.注意補(bǔ)液（每日3000ml左右），預(yù)防感染（使用輕易透過血腦屏障抗生素，如頭孢曲松），口服醋氮酰胺等降低腦脊液分泌藥品。術(shù)后腦脊液漏處理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第22頁腦脊液漏并發(fā)癥診療及處理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第23頁1.感染硬脊膜損傷后使腦脊液與外界相通,主要表現(xiàn)為椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染處理:治療上加強(qiáng)抗感染, 勤換敷料, 置管引流鞘內(nèi)給藥能提升治愈率抗生素應(yīng)用輕易透過血腦屏障藥品如第三代頭孢(頭孢曲松)補(bǔ)充白蛋白或少

10、許血漿、電解質(zhì), 預(yù)防電解質(zhì)紊亂脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第24頁2.低顱壓綜合癥體位性頭痛、頭暈、嘔吐處理：腦脊液容量降低所致表現(xiàn)為頭痛治療上給予補(bǔ)充液體, 調(diào)整水電平衡（心臟功效良好者，每日補(bǔ)液量3000ml左右）臥床休息是常規(guī)治療方法, 采取頭低腳高位脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第25頁腦脊液壓迫對應(yīng)神經(jīng)根，引發(fā)肢體麻木 疼痛等不適。處理:消腫 止痛 營養(yǎng)神經(jīng)，必要時引流3.神經(jīng)癥狀脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第26頁4.硬脊膜假性囊腫硬脊膜損傷后局部微弱受腦脊液壓力壓迫形成硬脊膜假性囊腫且很輕易發(fā)生破裂處理:必要時手術(shù)脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第27頁5.顱內(nèi)出血脊柱手術(shù)后腦脊液漏

11、可造成顱內(nèi)出血處理：?？浦委熂怪中g(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第28頁腦脊液漏護(hù)理脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第29頁病人護(hù)理做好病人解釋工作，以求得了解和配合，讓病人心情平靜。在愈合前禁止患者下床活動。防止咳嗽及用力屏氣等加大腹壓活動；注意軟化大便，預(yù)防大便秘結(jié)，降低排便時用力腹壓增加，進(jìn)而增加顱壓，不利漏口閉合。要注意觀察患者體溫改變情況,關(guān)注血常規(guī) 血沉 C反應(yīng)蛋白改變情況。脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第30頁體位要求1.俯臥位；2.去枕位平臥；3.仰臥位，頭低腳高對于可能有腦脊液漏患者，能夠適當(dāng)對患者采取俯臥位,應(yīng)用腹帶加壓或腰部術(shù)口沙袋加壓方法。脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第31頁切口管理

12、滲出腦脊液常規(guī)、定時細(xì)菌培養(yǎng)。注意傷口滲液觀察，敷料要注意及時更換,一旦濕潤,就必須換藥,換藥時注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，降低直接細(xì)菌進(jìn)入感染機(jī)會。切口愈合后數(shù)周內(nèi)需觀察局部是否“鼓包”，切口周圍是否能夠捫及波動感脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第32頁引流若原先用負(fù)壓吸引，應(yīng)改為常壓引流。準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)引流量。及時更換引流袋。拔管后馬上將引流口嚴(yán)密縫合或揉搓引流竇道促使其盡快封閉。假如存在從創(chuàng)口直接滲漏,宜堵不宜疏,能夠?qū)?chuàng)口加密縫合。脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護(hù)理第33頁易透過血腦屏障抗菌素應(yīng)用（頭孢曲松）。按醫(yī)囑合理使用抗生素，大量補(bǔ)液，合理調(diào)整補(bǔ)液次序。適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或少許血漿、電解 質(zhì)，防治電解質(zhì)紊亂；預(yù)防顱內(nèi)壓過低。可調(diào)整腦脊液引流量，預(yù)防過分引流。引流量過大，病人可出現(xiàn) 頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀；引流過久可能發(fā)生引流管逆行性感染