麻醉疑難病例討論

1、麻醉疑難病例討論麻醉疑難病例討論第1頁患者 女 87歲，身高152cm，體重42Kg， 擬在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。術(shù)前檢驗(yàn)： 心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ，T波改變 心超：左室舒張期順應(yīng)性減退，左心室射血分?jǐn)?shù)0.53 血常規(guī)：Hb 95g /L（正常值 110-130g/L） Hct 0.31 （正常值 0.37-0.47） 肌鈣蛋白0.05g/L（正常值 0.04g/L） 白蛋白33.1g/L（正常值 35-55g/L） 尿素氮8.2 mmoL/L（正常值 3.2-7.1 mmoL/L） 肝功效（）病人普通情況：病例一麻醉疑難病例討論第2頁病例一麻醉處理： 入室查血壓140/6

2、0mmHg ，心率90次/分， 氧飽和度98% 。在心電監(jiān)護(hù)下行氣管插管全身麻醉，誘導(dǎo)期患者生命體征平穩(wěn)，氣管插管順利后開始腹腔鏡下手術(shù)。氣腹開始10分鐘后，氣道阻力逐步升至25cmH2O,心律突然減慢至50次/分，血壓降至85/50mmHg， 暫停氣腹后漸恢復(fù)至正常。又嘗試一次氣腹后也出現(xiàn)了血壓、心率改變，后放棄腹腔鏡下手術(shù)改用常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。麻醉疑難病例討論第3頁病例一麻醉體會(huì)（1/2）1、患者系高齡病人，心臟貯備功效較差，對手術(shù)及麻醉耐受性較普通人差。2、人工氣腹對生理干擾大： 腹腔壓力增加，腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈受壓，可致心排出量下降。 腹腔快速充氣時(shí)，腹膜膨脹刺激腹膜牽張感受器，興

3、奮迷走神 經(jīng)，可引發(fā)心律失常，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。麻醉疑難病例討論第4頁 人工氣腹時(shí)膈肌抬高，可使氣道阻力上升，肺順應(yīng)性下降，造成低氧和高二氧化碳血癥發(fā)生。3、嚴(yán)密觀察患者生命體征改變，及時(shí)和外科醫(yī)生協(xié)商調(diào)整手術(shù)方式，選取對患者生理干擾小手術(shù)方式是比較明智選擇！病例一麻醉體會(huì)（2/2）麻醉疑難病例討論第5頁病例二病人普通情況：1、患者 女 28歲，因“孕35+1周，食欲減退”入院，入院兩天后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。2、術(shù)前檢驗(yàn)： 血常規(guī)：WBC17109/L 電解質(zhì)： Na+132moL/L （正常值135-145moL/L）Ca+ 1.97 moL/L

4、 （正常值2-2.6moL/L） 肝功效：谷草轉(zhuǎn)氨酶107U/L(正常值8-54 U/L) 總膽汁酸84.8moL/L（正常 值0.1-12moL/L） 總膽紅素187.1moL/L（正常值3-20moL/L） 間接膽紅素105.7moL/L（正常值0.24-7.1moL/L） 心電圖：心動(dòng)過速（125次/分）、房性早搏 凝血功效未出匯報(bào)麻醉疑難病例討論第6頁病例二麻醉處理 入室查血壓165/105mmHg ，心率125次/分， 氧飽和度96% 因患者肝功效差伴有膽汁淤積，凝血功效不詳，故選擇氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及插管過程順利。 術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，剖宮產(chǎn)一活嬰。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管回病房

5、。麻醉疑難病例討論第7頁病例二術(shù)后患者肝腎功效加劇惡化，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU治療，之后血小板進(jìn)行性降低、凝血時(shí)間進(jìn)行性延長，進(jìn)而因多功效臟器衰竭、感染性休克、心臟停搏死亡！麻醉疑難病例討論第8頁病例二麻醉體會(huì)1、患者有經(jīng)典妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，總膽汁酸、膽紅素高，凝血功效匯報(bào)未出，故選擇氣管插管全身麻醉。2、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者迷走張力較高，術(shù)中易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，故應(yīng)親密觀察術(shù)中生命體征改變。麻醉疑難病例討論第9頁病例三病人普通情況：1、患者 男 8 3歲 因“上腹痛伴腹脹、反酸一月余”入院，擬在全麻下行胃癌根治術(shù)2、患者體重不詳偏肥胖，有高血壓病史20余年，自服降壓藥血壓控制在

6、200/100 mmHg100/50 mmHg，有冠心病史10余年，十年前行冠脈搭橋術(shù)并留置起搏器。麻醉疑難病例討論第10頁病例三病人普通情況：3、術(shù)前檢驗(yàn)：血常規(guī)：Hb109g /L（正常值110-130g/L） Hct 0.31 (正常值0.37-0.47) 肝功效（-） 腎功效：肌酐223moL/L(正常值40-106moL/L) 尿酸508moL/L（正常值150-430moL/L） 電解質(zhì)（-） 血糖6.3 mmoL/L (正常值3.9-6.0 mmoL/L） B型利鈉肽133.9pg/mL（正常值0-100 pg/mL） 心電圖：雙腔起搏心房、心室起搏心律 心超：左室射血分?jǐn)?shù)0.6

7、9，左室舒張期順應(yīng)性減退，主動(dòng)脈瓣輕度退行性變，二尖瓣少許反流。24h心電圖：1、起搏器心律，頻率為60-100次/分2、偶見室性早搏呈多源性。麻醉疑難病例討論第11頁病例三麻醉處理1、入室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在局麻下行橈動(dòng)脈及深靜脈穿刺。2、慢誘導(dǎo)下清醒氣管插管 。在患者鼻腔、口咽部予丁卡因表面麻醉，并給予丙泊酚450mg/h 瑞芬太尼1mg/h 多巴胺4g/h.min泵注，待患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)后經(jīng)鼻盲探氣管插管，操作成功后再注入肌松藥及其它鎮(zhèn)痛藥品。整個(gè)過程中患者血壓、心率無顯著改變。3、術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，依據(jù)血壓、心率改變調(diào)整麻醉藥品及血管活性藥品劑量。4、術(shù)后保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)

8、觀察治療。麻醉疑難病例討論第12頁病例三麻醉體會(huì)1、患者系高齡心臟病病人，故在常規(guī)心電監(jiān)護(hù)同時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，方便及時(shí)調(diào)整藥品用量2、患者體型偏胖、頸短、頸椎強(qiáng)直且有打鼾史，為防止快速誘導(dǎo)后通氣困難故選擇慢誘導(dǎo)下清醒氣管插管 3、患者腎功效不全且是心臟手術(shù)后，故術(shù)中嚴(yán)格控制液體輸入量，監(jiān)測尿量、CVP 。4、術(shù)后不急于拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)輔助通氣待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。麻醉疑難病例討論第13頁病例四病人普通情況：1、患者 女 99歲，因“股骨頸骨折”行股骨頭置換術(shù)。有高血壓史三十余年，糖尿病四年。2、術(shù)前檢驗(yàn)： 血常規(guī)（-） 血糖8.5 mmoL/L (正常值3.9

9、-6.0 mmoL/L） 肝功效：谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L(正常值8-54 U/L) 心電圖：房顫，心室率約110次/分心超：左室射血分?jǐn)?shù)0.50，左室舒張期順應(yīng)性減退，主動(dòng)脈瓣輕度退行性變，二尖瓣反流。麻醉疑難病例討論第14頁病例四麻醉處理：1、入室后心電監(jiān)護(hù)，血壓175/105mmhg，心率約108次/分，氧飽和度94 %，局麻下行橈動(dòng)脈及深靜脈穿刺。2、選擇氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)及維持過程中盡可能防止血壓、心率猛烈波動(dòng)。3、控制心室率，防止增加心臟負(fù)擔(dān)。3、術(shù)中控制補(bǔ)液速度盡可能防止增加心臟負(fù)擔(dān)。4、術(shù)中監(jiān)測血糖，禁止輸入含糖液體。麻醉疑難病例討論第15頁病例四麻醉體會(huì)：1、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，觀

10、察有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓改變，及時(shí)調(diào)整麻醉深度及一些藥品用量。2、老年患者韌帶常有纖維化和鈣化改變，同時(shí)有椎體肥大、骨質(zhì)增生等情況。故采取氣管插管全身麻醉，能夠確保足夠通氣量和氧供,且不受手術(shù)部位、體位變動(dòng)限制。3、術(shù)中監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、血糖改變。麻醉疑難病例討論第16頁4、在骨水泥注入之前應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，加緊輸液速度，適當(dāng)應(yīng)用激素及血管活性藥品并準(zhǔn)備好各類搶救藥品。5、老年人因?yàn)楸旧硌h(huán)調(diào)整功效下降，骨科手術(shù)中快速改變體位可致嚴(yán)重低血壓甚至是一些惡性心律失常。所以，體位改變時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)幫助外科醫(yī)生和巡回護(hù)士，動(dòng)作輕柔，在嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征同時(shí)注意肢體是否受壓！病例四麻醉體會(huì)：麻醉疑

11、難病例討論第17頁 病人普通情況：1、患者 女 64歲，因“發(fā)覺左頸部腫塊五天”入院，擬在全麻下行左側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)。2 、既往病史：十余年前曾因甲亢行內(nèi)科治療后癥狀緩解，近期發(fā)覺有甲減癥狀。3 、術(shù)前檢驗(yàn)：FT3 2.88nmoL/L（正常值3.806.0nmoL/L）FT4 3.00nmoL/L（正常值7.9014.4nmoL/L） TT30.82nmoL/L（正常值1.342.74nmoL/L） TT413.5nmoL/L （正常值78.38157.4nmoL/L）促甲狀腺激素46.97nmoL/L（正常值0.345.6nmoL/L ） 3、頸部B超：甲狀腺左葉偏小，左葉實(shí)質(zhì)性腫塊，雙

12、側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大4、心超示：主動(dòng)脈硬化，室間隔偏厚，心動(dòng)過緩。病例五麻醉疑難病例討論第18頁病例五麻醉處理1、患者入室后行心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。2、快誘導(dǎo)下行氣管插管全身麻醉，術(shù)中平穩(wěn)。3、手術(shù)結(jié)束后停全麻藥品，患者開始有體動(dòng)反應(yīng)，并有嗆咳動(dòng)作后，拔除氣管導(dǎo)管，予面罩吸氧，觀察數(shù)分鐘后，患者出現(xiàn)喉痙攣，繼而血氧飽和度進(jìn)行性下降，予面罩加壓給氧后血氧飽和度雖上升，但仍神志不清，呼吸淺、慢，血氧飽和度難于維持到90%，遂行經(jīng)鼻氣管插管。4 、術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)ICU治療。麻醉疑難病例討論第19頁病例五麻醉體會(huì)1、術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，尤其對該患者術(shù)前甲減癥狀要引發(fā)足夠重視，必要時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素片調(diào)整甲狀腺功效改進(jìn)全身情況后再行手術(shù)。2、施行麻醉時(shí)應(yīng)注意心肌障礙、貧血、電解質(zhì)異常、胸腹水潴留、體溫低下等，這類患者對麻醉和手術(shù)耐受性較差, 盡可能防止使用中樞神經(jīng)高度抑制藥。3、麻醉維持也必須慎重認(rèn)真,