動脈粥樣硬化 (2)講稿

1、關(guān)于動脈粥樣硬化 (2)第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 AS斑塊的組成內(nèi)皮細胞 (endothelium)；血管平滑肌細胞 （smooth muscle cell, SMC）；膠原 (collagen)、巨噬細胞（macrophage）、淋巴細胞（lymphocyte）；在斑塊的中心：脂滴、膽固醇結(jié)晶、 大

2、量的泡沫細胞 (foam cells)。第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 AS斑塊的形成 血漿脂質(zhì)進入動脈內(nèi)膜，在內(nèi)膜下間隙沉著。單核細胞與內(nèi)皮細胞粘附并進入內(nèi)皮，攝取脂質(zhì)后轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，后者通過細胞膜上的清道夫受體攝取大量脂質(zhì)形成泡沫細胞。 VSMC受到脂質(zhì)的影響，以及斑塊局部形成的細胞因子和生長因子的影響開始增殖，并向內(nèi)膜方向遷移，同時也能攝取脂質(zhì)而形成泡沫細胞。SMC的增殖使動脈壁變厚并可發(fā)生纖維化。成纖維細胞、淋巴細胞和血小板也參與發(fā)病。第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月Plaque formation1 Fatty streak 第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Plaque formation2 Fibrous cap 第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Plaque formation3 Lipid core 第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Lesion Types1990,(AHA) Type I initial lesion (within 10 y)

4、; Type II fatty streak lesion; Type III Intermediate lesion (10-40 y); Type IV atheroma; Type V fibroatheroma(40y); Type VI complicated lesion. 第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AS斑塊從開始到發(fā)展成熟是一個漸進的過程（老年??？），約需要經(jīng)過10-15年的時間，不同時間的斑塊表現(xiàn)不同。速發(fā)型（Accelerated AS）可迅速進展。 第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Different stages of atherosc

5、lerotic plaquedevelopment第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 初期:斑塊表現(xiàn)為脂質(zhì)條紋，內(nèi)含大量泡沫細胞，是可逆的。也可見到膠樣隆起以及附壁微血栓（microthrombi）。成熟的斑塊含有大量脂質(zhì)、泡沫細胞、淋巴細胞、增殖的平滑肌細胞以及基質(zhì)成分（包括膠原、彈力蛋白、糖蛋白及蛋白糖苷等）。一般的斑塊上有內(nèi)皮覆蓋，纖維帽和鈣化區(qū)。斑塊較大時表面可出現(xiàn)裂隙或潰瘍，可繼發(fā)血栓形成。 后果：血管硬化，管腔狹窄（75%），斑塊破裂血栓形成。 好發(fā)部位：種屬差異。人的中等動脈、尤其分枝處。第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 二 AS 的臨床病理生理表現(xiàn)

6、 動脈粥樣硬化性心臟?。汗谛牟?，心絞痛，缺血性心臟病，心肌梗死，急性冠脈征侯群，心律紊亂，心力衰竭。 高脂血癥，糖尿病心血管病，X征侯群，代謝征侯群。 第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 動脈粥樣硬化性腦血管?。耗X血栓形成，腦卒中，腦梗死，血管性癡呆。 動脈粥樣硬化性外周血管?。洪]塞性肢體缺血，閉塞性腎動脈缺血，閉塞性內(nèi)臟缺血，腹主動脈瘤。 動脈粥樣硬化的診斷：病理診斷；臨床診斷：生化指標、功能檢查和影像學檢查。第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三 AS 的流行病學 心腦血管病-人類生命的頭號殺手 死因 (1957) 死亡率 占死亡 % (1997) 死亡率 占

7、死亡%1.惡性腫瘤 (7) 36.9 5.17 135. 88 22.712.腦血管疾病 (6) 39.0 5.46 135. 39 22.633.心血管疾病 (5) 47.2 6.61 99.99 16.774.呼吸疾病 (1) 120.3 16.86 84.00 14.15.損傷中毒 (9) 19.0 2.66 36.84 6.186.消化疾病 (4) 52.1 7.31 8.51 3.10第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月死因 (1957) 死亡率 占死亡 % (1997) 死亡率 占死亡%7.內(nèi)分泌、營養(yǎng) 代謝、免疫疾病 ? 15.84 2.668.泌尿生殖 ? 8.8

8、8 1.499.精神病 ? 6.91 1.1610.神經(jīng)病 (8) 29.1 4.08 5.77 0.97急性傳染病 (2) 56.6 7.93肺結(jié)核 (3) 54.6 7.51其它結(jié)核(10) 14.1 1.98第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Cardiovascular disease is the leading causeof death among adults worldwide (1996)Coronary disease7.2 millionCancer6.3Cerebrovascular disease4.6Acute lower respiratory t

9、ract infections3.9Tuberculosis3.0COPD (chronic obstructive pulmonary disease)2.9Diarrhea (including dysentery)2.5Malaria2.1AIDS1.5Hepatitis B1.2第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Coronary mortality:alarming worldwide forecasts第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四 AS的病因?qū)W 多個遺傳和環(huán)境因素相互作用。相關(guān)性但未必一定具有直接的因果關(guān)系。病因、誘因和旁觀者。群體調(diào)查、前瞻

10、、回顧、干預、模型復制。第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1傳統(tǒng)危險因素 1）血脂異常 （一）高LDL-C血癥 （二）低HDL-C血癥 2）高血壓 3）吸煙 4）糖尿病 5）肥胖 6）代謝綜合征 飲酒？ 2 新顯現(xiàn)的危險因素 1）脂蛋白（a）和三酰甘油 2）高同型半胱氨酸血癥 3）凝血和纖溶功能異常 4）感染和炎癥反應 5）氧化應激第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 3潛在的的危險因素 1）飲食 2）年齡和性別 3）體力活動 4）心理社會因素 5）遺傳影響如何判定？疾病易感。第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于

11、2022年6月 五AS的發(fā)病機制 與粥樣斑塊形成有關(guān)的主要發(fā)病因素及其作用機理 血漿脂蛋白-內(nèi)皮功能的改變-單核細胞/巨噬細胞和血管平滑肌細胞的作用第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血漿脂蛋白的組成 血漿脂蛋白是由脂類和蛋白質(zhì)兩部分組成。脂類部分主要包括膽固醇（游離型及酯型）、磷脂、中性甘油酯、非酯化脂肪酸（飽和及不飽和）等四大類。蛋白質(zhì)部分主要為載脂蛋白(apoprotein,apolipoprotein)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有載脂蛋白A（apolipoprotein A, Apo A-I,II, III），Apo B(B48

12、, B100)，Apo C(I,II,III)，Apo D, Apo E（富含精氨酸蛋白），此外，還有脂蛋白aLipoprotein (a), Lp(a)、脂蛋白x (Lpx)等。載脂蛋白的功能主要是運輸脂質(zhì)，維持脂蛋白結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)與脂代謝有關(guān)的酶類。依不同的分離方法而異 常用的兩種分離方法是超速離心方法和電泳法。超速離心法是根據(jù)脂蛋白密度的不同分高密度載脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。 第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三

13、十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 LDL、尤其是氧化修飾的LDL（ox-LDL）是導致AS發(fā)生的重要物質(zhì) 乳糜微粒分子量大，不能通過正常內(nèi)皮屏障，因而其對AS斑塊的直接致病作用相對較小。免疫熒光及定量化學分析方法都證明VLDL可進入動脈內(nèi)膜，且其結(jié)構(gòu)與LDL相似，都含有ApoB，故兩者在刺激平滑肌細胞增生以及與動脈壁基質(zhì)相互作用方面具有類似作用。因此，VLDL的致AS作用除部分與LDL作用相似外，VLDL和CM的升高可以引起高甘油三酯血癥，增加血液凝固性促進血栓形成，也是其致AS發(fā)生的原因之一。此外，VLDL中的脂質(zhì)成分主要為甘油三酯，它可以由動脈內(nèi)膜中的脂蛋白脂酶水解，使VLD

14、L的分子逐漸減小，密度逐漸增加，最后形成LDL而參與AS的發(fā)生。部分CM也通過上述方式參與AS的形成。第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月高密度脂蛋白（HDL）在AS發(fā)生中的作用 血漿HDL是一種小而致密的球形脂蛋白復合物，脂質(zhì)和脂蛋白各占50%，其主要脂質(zhì)是磷脂、膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯，主要蛋白質(zhì)是Apo A-I, A-IIM還有一些數(shù)量較少但代謝上起重要作用的ApoE，Apo C(I,II,III)。HDL主要肝臟和小腸合成。HDL的主要功能是a)，接受源于細胞的或脂質(zhì)水解時釋放出的過量磷脂和膽固醇，將這些脂質(zhì)轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)，即膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。B)，作為Apo E

15、, Apo C的儲存庫。第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 脂蛋白（a）Lp(a)在AS發(fā)生中的作用 Lp(a)并不是一個單一的脂蛋白，而是一個由ApoB, Apo(a)組成的一族脂蛋白顆粒，其中Lp(a)由2摩爾Apo(a)和1摩爾Apo B100組成。而Apo(a)是Lp(a)的標志。 組織Lp(a)不易降解，且主要位于細胞內(nèi)。Lp(a)作為LDL受體的一個較弱的配基，它可通過清道夫受體機制被巨噬細胞攝取，引起膽固醇在巨噬細胞內(nèi)積聚和泡沫細胞形成，而誘發(fā)AS； Lp(a)的賴氨酸殘基被MDA（丙二醛）修飾后，極容易被巨噬細胞攝取和降解，這與ox-LDL具有致AS發(fā)生的作用相

16、一致； Lp(a)可經(jīng)過非受體機制穿過內(nèi)皮或直接影響內(nèi)皮功能穿過內(nèi)皮，進入動脈壁的Lp(a)可與局部基質(zhì)相互作用，經(jīng)過化學修飾，被巨噬細胞通過清道夫受體所攝取與降解；第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管平滑肌細胞內(nèi)膽固醇酯的濃度取決于血管壁的膽固醇負荷 血漿LDL、VLDL和化學修飾的LDL濃度增加時，血管壁的膽固醇負荷增大；平滑肌對膽固醇酯的代謝能力有限。細胞內(nèi)膽固醇酯的代謝過程包括膽固醇酯的水解、膽固醇的合成和酯化，以及游離膽固醇向膜表面的轉(zhuǎn)運。這些代謝過程受到PDGF、PGI2等多種因子的調(diào)節(jié)。 第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 細胞內(nèi)膽固醇的外流速

17、度 膽固醇以游離形式自細胞內(nèi)流出，血漿中HDL及白蛋白是游離膽固醇的接受體，但對膽固醇的流出有促進作用。當脂質(zhì)的攝取大于流出時，脂質(zhì)就會在細胞內(nèi)蓄積，使細胞變成泡沫細胞。巨噬細胞膜上除了LDL受體外，還有一種化學修飾的LDL受體，即清道夫受體（scavenger receptor）。LDL-肝素-纖維粘連蛋白復合物以及其他含LDL的復合物均可經(jīng)清道夫受體介導進入細胞，而且清道夫受體的合成不受細胞內(nèi)游離膽固醇的負反饋調(diào)節(jié)。第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月平滑肌細胞內(nèi)膽固醇酯蓄積對AS發(fā)病的機理 a) 高血脂，特別是血漿低密度脂蛋白膽固醇增多，引起血管壁膽固醇負荷增大； b) 細胞

18、內(nèi)膽固醇酯的代謝失調(diào), 游離膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運速率降低； c) 膽固醇酯在細胞內(nèi)大量蓄積后，平滑肌細胞即衍生成為泡沫細胞。第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 冠心病發(fā)病基礎 -冠狀血流的調(diào)節(jié)失常 冠狀供氧與心肌需氧失衡 冠狀供氧相對或絕對不足時，即心肌需氧與供氧平衡失調(diào)，在臨床上表現(xiàn)為心絞痛。如心肌需氧突然增加可見于體力負荷驟然加重，

19、或精神激動導致心率加快，或此時冠狀血流調(diào)節(jié)受到限制，供氧跟不上需氧，則心肌缺氧，臨床主要表現(xiàn)為心絞痛。(穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型). 治療矛盾：偷血現(xiàn)象。第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 -冠狀動脈痙攣 冠狀血管在正常生理情況下受到機體神經(jīng)體液和代謝等因素的調(diào)節(jié)，處于動態(tài)舒縮狀態(tài)中，適應心肌氧消耗的需求。如果冠狀血管調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，則可使冠狀動脈痙攣，引起心肌缺血缺氧損傷，冠狀動脈嚴重痙攣者可引起心肌梗死。第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1血栓形成學說 Rokitansky 1841年。AS斑塊是由動脈內(nèi)附壁血栓嵌入血管壁后演變形成。 2炎癥學說 Virchow 1856年。 3脂質(zhì)浸潤學說 Virchow1863年。病變主要是因為血漿脂質(zhì)水平升高所引起。. 單克隆學說 Benditt1973年。每個斑塊是由一個突變的平滑肌細胞分裂增殖演變而成，誘發(fā)平滑肌細胞突變的因素可以來自病毒或者其它致突變化學物質(zhì)第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月. 損傷反應學說 Ross1976年。各種危險因素造成的動脈內(nèi)膜損傷是病變發(fā)生的始動環(huán)節(jié). 氧化學