早期直腸癌的外科治療

1、早期直腸癌的外科治療韓方海詹文華李洪明鄭東華【關(guān)鍵詞】早期直腸癌外科治療早期直腸癌是指進(jìn)犯黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤。占所有直腸癌病例的15%左右，早期直腸癌外科治療可以獲得良好的效果。早期直腸癌的術(shù)式選擇取決于腫瘤浸潤深度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為確保徹底切除腫瘤，同時(shí)防止過大的手術(shù)切除范圍，盡量保存臟器功能，這就要求臨床醫(yī)生對直腸癌的生物學(xué)行為和浸潤、進(jìn)展范圍有一個(gè)比擬準(zhǔn)確的理解。外科醫(yī)生的經(jīng)歷固然重要，但有時(shí)受主觀因素影響而出現(xiàn)偏向，常需要借助儀器設(shè)備進(jìn)展準(zhǔn)確的術(shù)前分期評估。目前有以下方法可供選擇。1術(shù)前病灶分期評估技術(shù)1.1實(shí)體放大電子結(jié)腸鏡和窄光譜成像(narrbandiag

2、ing，NBI)技術(shù)可對黏膜外表的微觀構(gòu)造，即小凹(pitpattern)構(gòu)造和微血管形態(tài)(apillarypattern)進(jìn)展觀察和判斷病變的性質(zhì)、浸潤深度。可以比擬準(zhǔn)確判斷可否選擇內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)(EndspiusalResetin,ER)和內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)(endspisubusaldissetin,ESD)。1994年，工藤提出根據(jù)結(jié)腸黏膜小凹形態(tài)變化診斷結(jié)直腸異型病灶和早期癌，并將黏膜小凹形態(tài)分為5種類型：I型:正常結(jié)腸黏膜，小凹呈圓點(diǎn)狀;型:小凹呈星芒狀;過度腺管形成;1.1.1NBI對結(jié)直腸黏膜微細(xì)血管構(gòu)造的觀察根據(jù)放大鏡下合并應(yīng)用NBI觀察到正常結(jié)腸黏膜的微血管呈蜂窩狀，圍繞

3、于黏膜腺體周圍，這些血管的直徑約為(8.61.8)(12.41.9)，從盲腸到直腸都能看到這樣的根本形態(tài)，這種血管形態(tài)稱為網(wǎng)狀毛細(xì)血管(eshedapillary，)。根據(jù)黏膜微血管形態(tài)(apillaryPattern，P)分為三型：I型：微血管排列規(guī)那么，見于正常結(jié)腸黏膜和增生性息肉;型：微血管密度較為稀松，血管構(gòu)造類似正常黏膜，但血管較長較粗，見于結(jié)腸腺瘤性病灶;型：微血管明顯增長增粗，密度增加，伴有分支、彎曲和不規(guī)那么改變，多見于結(jié)腸癌。1.1.2NBI作為一種新的內(nèi)鏡下診斷技術(shù)對黏膜小凹的觀察效果與染色技術(shù)相似，操作簡單，耗時(shí)短，可以明晰地觀察黏膜微血管構(gòu)造，有助于疾病的診斷，預(yù)后判斷

4、以及對治療策略的選擇。NBI很大程度上可替代內(nèi)鏡下染色技術(shù)，改善染色技術(shù)如耗時(shí)長，技術(shù)要求高，易受消化道黏液影響等的缺乏，可廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡下區(qū)分異型和正常組織;判斷腫瘤的組織學(xué)異型程度;理解消化道早期癌的浸潤深度和范圍;發(fā)現(xiàn)ER或ESD后殘留的微小腫瘤;估計(jì)潰瘍性結(jié)腸炎的組織學(xué)感染程度等，尋找在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，準(zhǔn)確地引導(dǎo)活檢，進(jìn)步對疾病的診斷準(zhǔn)確率，并有利于進(jìn)步消化道異型增生和早期腫瘤的診斷率。NBI與染色相比，其最大的優(yōu)勢還在于可明晰地觀察到黏膜的細(xì)微血管形態(tài)，而早期腫瘤或異型增生的發(fā)生往往伴有黏膜表淺血管構(gòu)造的改變，如新生血管形成及血管異常增生等。因此，NBI是目前消化道早期癌內(nèi)

5、鏡診斷的最新、最有效的技術(shù)之一。但NBI對圖象的分析存在一定主觀性，不同醫(yī)生可能作出不同的判斷，尚缺乏公認(rèn)的判別標(biāo)準(zhǔn)。1.2內(nèi)窺鏡下超聲波檢查(Endspiultrasngraphy，EUS)1.4RI具有檢查時(shí)間短;軟組織比照度、分辨率高;可以自由的選擇斷層面，故可獲得與腸管壁垂直的橫斷面圖像;應(yīng)用體腔內(nèi)線圈進(jìn)步了空間分辨才能;RI可以分辨包括黏膜外表黏液和周圍脂肪組織，把正常腸壁分為56層;不僅可以判斷癌組織腸壁外浸潤，還可以診斷腸壁內(nèi)浸潤程度。正常腸壁旋轉(zhuǎn)回波法T1加權(quán)像顯示出幾乎均勻一致的低信號。另外僅有10%的病例，T1加權(quán)像顯示周圍脂肪組織明顯的高信號。T1加權(quán)像黏膜下層顯示出明顯

6、的高信號，腸壁分辨為3層構(gòu)造，高速旋轉(zhuǎn)回波法T2加權(quán)像，附在黏膜表層的黏液等為高信號;黏膜層為低信號;黏膜下層為明顯的高信號;固有肌層T2加權(quán)像顯示為低信號，內(nèi)環(huán)肌的信號強(qiáng)度比外縱肌稍高;周圍脂肪組織顯示為高信號。腫瘤組織成分與信號強(qiáng)度有關(guān)，腫瘤組織內(nèi)上皮性增殖成分T1加權(quán)像為低信號、T2加權(quán)像為低中度信號強(qiáng)度;伴隨腫瘤增殖出現(xiàn)纖維化時(shí)T1加權(quán)像和T2加權(quán)像都呈現(xiàn)為低信號;腫瘤組織內(nèi)有黏液成分(膠質(zhì)成分)T1加權(quán)像為低信號、T2加權(quán)像顯示特征性的高信號;伴隨腫瘤組織壞死、變性出現(xiàn)鈣化成分T1加權(quán)像和T1加權(quán)像都顯示為低信號強(qiáng)度。對癌組織浸潤深度的診斷：腸壁內(nèi)浸潤的診斷需要T2加權(quán)像，黏膜層和黏

7、膜下層輕度浸潤癌圖像為呈低信號強(qiáng)度的黏膜層肥厚，腫瘤與呈高信號強(qiáng)度的黏膜下層境界明晰。黏膜下層高度浸潤癌腫和呈高信號強(qiáng)度的黏膜下層的境界不整、表現(xiàn)為索條狀和小結(jié)節(jié)狀突出。固有肌層癌呈現(xiàn)高信號強(qiáng)度的黏膜下層斷裂、呈現(xiàn)底信號強(qiáng)度的固有肌層肥厚、斷裂或呈輕度高信號的固有肌層內(nèi)腫瘤。T1加權(quán)像和T1加權(quán)像對腸壁外侵的診斷具有一定價(jià)值，T1加權(quán)像可見腫瘤外側(cè)邊緣不整齊、索條狀及結(jié)節(jié)狀突起。T2加權(quán)像以及注射釓制劑后的T1加權(quán)像，顯示低信號的外縱肌斷裂。RI對直腸癌的診斷存在以下問題：腸管壁的斜形斷面對判斷浸潤深度有時(shí)不準(zhǔn)確、半月皺襞上腫瘤和腸管屈曲部位的腫瘤難以判斷浸潤深度、位相方向的干擾和腫瘤浸潤部位

8、重疊不能正確的判斷浸潤深度。腫瘤浸潤部位有黏液成分T2加權(quán)像呈高信號，有的病例與正常的黏膜下層鑒別困難。2外科治療早期直腸癌外科治療取決于癌組織浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，黏膜層癌不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;黏膜下層癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.5%，其中s1為3.2%、s2為11.0%、s3為12.0%，對于黏膜內(nèi)癌和微小浸潤的黏膜下層癌(s1)可行在內(nèi)窺鏡下根治性切除(ER)，對于黏膜下層浸潤的s2s3癌和腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者那么是外科手術(shù)的適應(yīng)證。臨床上正確的判斷癌組織浸潤s1和s2s3層及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要，根據(jù)部分病變情況和不同方法的特點(diǎn)選擇相應(yīng)術(shù)式。2.1內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)(EndspiusalRese

9、tin,ER)黏膜層癌不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過內(nèi)窺鏡部分切除腫瘤和相應(yīng)區(qū)域的黏膜和黏膜下層可以到達(dá)根治效果。黏膜下層(s)癌經(jīng)實(shí)體放大內(nèi)窺鏡和NBI技術(shù)，結(jié)合EUS，確定腫瘤浸潤深度和有無腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的s癌用ER可以到達(dá)根治性切除。直徑20以上的腫瘤進(jìn)展內(nèi)窺鏡下分段黏膜切除術(shù)(endspipieeealusalresetin,EPR)。結(jié)直腸內(nèi)窺鏡下黏膜切除的主要特點(diǎn)是：黏膜下層注入液體，能有效的防止肌層以下的更深組織熱變性而引發(fā)腸道穿孔。黏膜下層與肌層之間別離，可降低高頻電刀對肌層的直接損傷。部分注射生理鹽水，使病變部分隆起，能判斷癌浸潤深度和切除性。通過內(nèi)窺鏡下切除到達(dá)根治

10、的早期直腸癌組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)為：切除標(biāo)本斷端的癌細(xì)胞浸潤陰性、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.1.1手術(shù)適應(yīng)證肉眼類型和腫瘤直徑：表淺型和亞莖隆起型病變，直徑在20以下，外表凹陷型腫瘤、直徑在5以下。s癌，根據(jù)日本工藤的標(biāo)準(zhǔn)：脈管侵襲陰性，黏膜下層浸潤深度在1000以內(nèi)者。色素染色放大內(nèi)窺鏡為小凹、小凹s、型和1型腺體。對于直徑20以上集簇樣病變，伴有瘢痕化和纖維化嚴(yán)重者，行內(nèi)窺鏡下分段黏膜切除術(shù)。2.1.2禁忌證癌組織浸潤深度s2以上。病變外表潰瘍或潰瘍瘢痕，周圍黏膜皺襞集中，提示癌腫侵及黏膜下層。部分注射后，病變抬舉不完全者。黏膜下層與肌層之間粘連者。手術(shù)后吻合口周圍病變。2.1.3術(shù)式評價(jià)內(nèi)窺鏡下黏膜

11、切除手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化和技術(shù)的進(jìn)步，日本從1979年到1995年的統(tǒng)計(jì)，ER并發(fā)癥的發(fā)生率從1%降低到0.17%。可見ER是平安的手術(shù)。切除的標(biāo)本進(jìn)展病理學(xué)評估，切斷黏膜層的兩斷端和黏膜下層沒有癌細(xì)胞腺體。黏膜層及黏膜下層斷端癌細(xì)胞浸潤是否陽性在處理方法上有很大不同。黏膜斷端癌細(xì)胞陽性時(shí)，通過燒灼邊緣黏膜可防止殘癌再發(fā)，黏膜內(nèi)癌復(fù)發(fā)多半可以再次進(jìn)展ER手術(shù)。黏膜下層斷端癌細(xì)胞陽性的病例，不宜再次進(jìn)展內(nèi)窺鏡下黏膜切除手術(shù)，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，也需要改為外科手術(shù)。在?日本結(jié)直腸癌規(guī)約?有比擬嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，癌細(xì)胞浸潤最深間隔 黏膜下層的切斷端在500以內(nèi)為斷端陽性，但是假如應(yīng)用切開剝離法即使是浸潤

12、到黏膜下層的黏膜下層癌，切除標(biāo)本的黏膜下層切斷端也可能是癌細(xì)胞浸潤陰性。浸潤靠近肌層的內(nèi)黏膜下層癌，因?yàn)榍谐矫娴侥c壁肌層，不能成為內(nèi)窺鏡下黏膜切除手術(shù)的對象。黏膜下層直腸癌極少發(fā)生血性轉(zhuǎn)移，包括肺、肝轉(zhuǎn)移。黏膜下層癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%左右，在進(jìn)展內(nèi)窺鏡下黏膜切除手術(shù)時(shí)應(yīng)該鑒別有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)每個(gè)病例詳細(xì)情況采取相應(yīng)的治療方法，使用放大內(nèi)窺鏡進(jìn)展觀察，腫瘤與非腫瘤性疾病鑒別診斷的準(zhǔn)確率為80.6%99.1%，使用放大內(nèi)窺鏡進(jìn)展活體染色觀察腺管開口類型對浸潤深度診斷的準(zhǔn)確率為90.9%，進(jìn)步了內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)式適應(yīng)證的準(zhǔn)確性。黏膜下層直腸癌經(jīng)內(nèi)窺鏡下黏膜切除手術(shù)后，根據(jù)病理組織學(xué)檢查所見

13、，決定是否有再次手術(shù)切除腸管和清掃淋巴結(jié)的必要。在切除的標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)按照結(jié)直腸癌規(guī)約進(jìn)展切除一段直腸及清掃腸旁淋巴結(jié)：淋巴管和小血管內(nèi)有癌栓;低分化或者未分化腺癌;標(biāo)本黏膜下層斷端附近有明顯的癌細(xì)胞浸潤;黏膜下層浸潤的間隔 超過1000者。但是即使再次手術(shù)，腸旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性率僅為10%左右，如何可以準(zhǔn)確地判斷腸旁淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，進(jìn)展更為準(zhǔn)確地挑選淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例進(jìn)展腸管一段切除及淋巴結(jié)清掃是需要進(jìn)一步解決的問題。2.2內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)(endspisubusaldissetin,ESD)2.2.1手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)窺鏡下切除結(jié)直腸腫瘤，對腫瘤直徑大小和浸潤深度有一定限制。(1)ER

14、不能完全切除的較大的直腸病變(直徑2)非顆粒側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)，尤其是假腺體型LST。色素染色放大內(nèi)鏡為1型腺管開口形態(tài)。黏膜下層淺層浸潤癌(s1)。疑有癌變的較大的隆起型病變。(2)伴纖維化的復(fù)發(fā)性早期直腸癌或抬舉征陰性的直腸黏膜內(nèi)癌。(3)內(nèi)鏡切除術(shù)后部分殘留的早期直腸癌。(4)慢性炎癥(如潰瘍性結(jié)腸炎)所致的單發(fā)局限性直腸腫瘤。2.2.2決定是否進(jìn)展ESD手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：決定手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，在常規(guī)內(nèi)窺鏡所見根底上，結(jié)合放大內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，決定是否選擇內(nèi)ESD手術(shù)。有明顯的多量癌細(xì)胞浸潤黏膜下層時(shí)，原那么上不適應(yīng)ESD手術(shù)。結(jié)節(jié)集簇型病變，肉眼觀察結(jié)合放大內(nèi)窺鏡確定腺管開口類型

15、，決定治療方案。大結(jié)節(jié)部分和小凹型腺管不合適分段切除。2.2.3術(shù)式評價(jià)該手術(shù)可出現(xiàn)腸壁穿孔、腹膜炎，術(shù)后腹膜氣腫形成膿腫等并發(fā)癥。在黏膜下層有炎癥或切斷腫瘤供血血管時(shí)，可出現(xiàn)黏膜下層血管斷端出血。出血和穿孔是ESD常見的并發(fā)癥。日本學(xué)者報(bào)道ESD治療200例結(jié)腸腫瘤，術(shù)后4例(2%)出血，從病變外側(cè)緣切開時(shí)應(yīng)對較粗的血管隨時(shí)用止血鉗夾注電凝，在剝離過程中發(fā)現(xiàn)的黏膜下層血管，可用電刀直接電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)對創(chuàng)面進(jìn)展沖洗，明確出血點(diǎn)后電凝出血點(diǎn)，或用止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可采用止血夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的黏膜下層

16、剝離。ESD的另一個(gè)主要并發(fā)癥是穿孔，發(fā)生率為08%，ESD手術(shù)過程中發(fā)生的穿孔一般較小，患者術(shù)前大多禁食并進(jìn)展了腸道準(zhǔn)備，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕。術(shù)中一旦出現(xiàn)穿孔，用止血夾夾閉小穿孔使氣腹很快得到控制，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體較多，影響患者呼吸、血氧飽和度較低時(shí)，用20G穿刺針于上腹部穿刺排氣減壓;術(shù)后予以禁食、臥床休息及抗生素治療，一般不需要急診外科手術(shù)。對于低位直腸病變，ESD剝離至肌層，腸腔內(nèi)高壓的氣體進(jìn)入后腹膜間隙，術(shù)后出現(xiàn)后腹膜氣腫、縱隔氣腫、氣胸、陰囊氣腫和皮下氣腫。ESD術(shù)中發(fā)生的腸穿孔限制了推廣應(yīng)用，防止穿孔并發(fā)癥發(fā)生最重要的一點(diǎn)是始終保持剝離黏膜下層過程中明晰的視野，隨時(shí)

17、處理出血點(diǎn)，反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，預(yù)防穿孔的發(fā)生。決定ESD是否成功不是病變的大小，而是黏膜下層有無纖維化及其程度。從手術(shù)平安性上考慮，纖維化可以分為別離和不能別離的兩種。黏膜下層的纖維化有癌性纖維化和非癌性纖維化。非癌性纖維化可因部分注射、活檢和內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)、腸管蠕動以及不明原因引起。癌組織浸潤黏膜下層伴隨纖維化，呈白褐色，并且有異常豐富的血管。對黏膜下層有纖維化的病變一般可以整塊切除，因?yàn)椴糠肿⑸湟嚎梢越刚麄€(gè)黏膜下層;判斷黏膜下層纖維化范圍以及固有肌層的位置，用電鉤切入黏膜下層。屏幕狀纖維化部分注射無效，準(zhǔn)確確定別離平面非常重要。早期直腸癌內(nèi)鏡治療后定期腸鏡隨

18、訪非常重要，不僅可以理解有無腫瘤復(fù)發(fā)，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤并及時(shí)給予內(nèi)鏡治療。ER及ESD通常在術(shù)后第6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查，以后2年內(nèi)每年內(nèi)鏡隨訪加病理活檢1次，如發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡下部分治療，隨訪2年未見腫瘤可視為治愈。2.3經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanalendspiirsurgery,TE)在早期直腸癌的外科治療中，低侵襲、保功能的手術(shù)逐漸受到重視。1984年由Buess等創(chuàng)始了經(jīng)肛門在內(nèi)窺鏡直視下微創(chuàng)手術(shù)，可完成從黏膜層到直腸壁全層病變的切除。TE是麻醉下使肛門括約肌松弛，手術(shù)器械經(jīng)肛門插入直腸內(nèi)，在內(nèi)鏡觀察下進(jìn)展外科手術(shù)。TE手術(shù)操作可分為直腸內(nèi)充氣的正壓法和常壓法。前者需要

19、應(yīng)用保持直腸腔內(nèi)氣體封閉的手術(shù)器械，使腸腔膨脹、擴(kuò)大直腸腔內(nèi)固有的空間，進(jìn)展手術(shù)操作;后者在直腸腔內(nèi)壓力正常情況下，不需要保持氣體的密閉性，利用直腸固有管腔的空間進(jìn)展手術(shù)。正壓法使直腸腔內(nèi)保持8Hg左右的壓力，確保手術(shù)操作所需要的直腸腔內(nèi)空間、直腸壁伸展、手術(shù)野可視區(qū)擴(kuò)大、容易掌握手術(shù)操作的整個(gè)可視空間。缺點(diǎn)為了保持氣體的密閉性手術(shù)操作較為復(fù)雜，在進(jìn)展直腸上段病變切除時(shí)，假如損傷固有肌層和漿膜層，直腸腔內(nèi)正壓消失，腸內(nèi)容物通過直腸壁的穿孔處外溢，經(jīng)直腸壁流入腹腔，出現(xiàn)腹膜炎體征;低位直腸在壓力作用下擴(kuò)散在直腸周圍的結(jié)締組織間隙，出現(xiàn)直腸周圍軟組織感染。常壓法的優(yōu)點(diǎn)是不需要保持氣體的封閉性，手術(shù)

20、操作稍稍容易，可以進(jìn)展直腸壁全層切除。缺點(diǎn)為手術(shù)空間僅僅限于直腸鏡范圍致使術(shù)野狹窄。直腸壁不能充分伸展、不能擴(kuò)張直腸腔，不能理解手術(shù)空間的全貌。2.3.1手術(shù)適應(yīng)證不需要清掃腸壁周圍淋巴結(jié)，通過部分切除可以到達(dá)根治的直腸病變。宏大的腺瘤、廣基的絨毛狀息肉、基底部直徑在2.5以上。黏膜以及黏膜下層癌、無淋巴管、血管侵襲者。直腸類癌、直徑在1.5以下。即使淋巴管和血管侵襲的黏膜下層癌以及一部分進(jìn)展期直腸癌有時(shí)需進(jìn)展姑息手術(shù)。通過內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)不能徹底切除的大的黏膜層病變。內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)后的殘留黏膜病變。需要切除直腸壁全層的病變。根據(jù)切除的標(biāo)本進(jìn)展病理組織學(xué)判斷腫瘤浸潤的深度。根據(jù)腫瘤直徑大

21、小判斷手術(shù)適應(yīng)證為一般認(rèn)為直徑在4以下，占據(jù)腸壁1/3周以內(nèi)的病變。2.3.2術(shù)式的評價(jià)(1)出血術(shù)中黏膜下層血管出血可電凝止血，黏膜下和腫瘤周圍比擬粗的靜脈性出血和動脈出血，先進(jìn)展鉗夾，再燒灼止血。直腸周圍脂肪組織中出血可以縫扎止血。(2)穿孔切除腫瘤及部分腸壁時(shí)，如有穿透性損傷，可以進(jìn)展縫合修補(bǔ)。腸內(nèi)容物外溢要充分沖洗，吸出腸內(nèi)容物后再進(jìn)展修補(bǔ)。假如直腸壁缺損較大、縫合修補(bǔ)由于張力較大，有裂開可能，同時(shí)腸壁周圍污染較重，修補(bǔ)后腸壁周圍放置引流，預(yù)防性結(jié)腸造口。(3)術(shù)后直腸狹窄可分為黏膜狹窄和直腸壁全層狹窄。黏膜層缺損較大，縫合技術(shù)問題、過度燒灼黏膜、黏膜下層組織或者創(chuàng)面感染等均可引起術(shù)后

22、疤痕收縮，發(fā)生直腸腔的變形和狹窄?？啥ㄆ谕绞?jǐn)U肛，解除黏膜狹窄。直腸壁全層狹窄者可待感染控制后進(jìn)展疤痕切除和再次吻合，解除狹窄。手術(shù)后有細(xì)微肛門疼痛，導(dǎo)致一過性便失禁發(fā)生率為10%左右，多數(shù)在幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后3d內(nèi)口服抗菌素。直腸壁全層切開的病例應(yīng)給予抗菌素57d。黏膜層切除的病例手術(shù)后第1d可以進(jìn)水和流質(zhì)飲食，術(shù)后第2d恢復(fù)普通飲食。直腸壁全層切開的病例根據(jù)切除范圍的大小和縫合情況，決定開場進(jìn)食的時(shí)間。通常從術(shù)后第2d開場進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。手術(shù)后第57d可以進(jìn)展結(jié)腸鏡檢查，假如黏膜層哆開，可以繼續(xù)觀察，直腸壁全層哆開合并周圍組織感染、出現(xiàn)直腸陰道瘺、延遲性穿孔等情況，可充分引流

23、感染部位、進(jìn)展橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流，愈合后，還納造口腸管。經(jīng)肛門直視下外科切除的優(yōu)點(diǎn)是對于比擬大的病變可以進(jìn)展切除和縫合，可切除和縫合直腸壁全層的病變，但是一般只適用于低位直腸病變。TE手術(shù)與經(jīng)肛門手術(shù)切除術(shù)一樣，操作純熟者可以切除直腸壁全層病變，并對直腸壁的缺損部分進(jìn)展縫合。可以切除距肛緣20以內(nèi)的直腸病變，與經(jīng)骶骨和經(jīng)腹腔的直腸部分切除術(shù)比擬侵襲性校正壓性TE手術(shù)向直腸腔內(nèi)充入2，氣體正壓導(dǎo)致直腸腔內(nèi)擴(kuò)張、手術(shù)空間擴(kuò)大。對于下段直腸不僅可以切除黏膜病變而且可以切除直腸固有肌層及一部分周圍脂肪組織。對于上段直腸和乙狀結(jié)腸由于沒有固定在后腹膜，切除腸壁全層導(dǎo)致2逸出流入腹腔，不能保持直腸內(nèi)正壓，難以

24、完成手術(shù)。常壓法與正壓法比擬，即使切除腸壁全層，術(shù)野沒有明顯變化，腸內(nèi)容物不從直腸壁缺損部分外溢，很少污染腹腔，而且腸壁全層缺損部分比擬容易縫合閉鎖。缺點(diǎn)為術(shù)野空間狹小，要求手術(shù)者操作純熟。2.4經(jīng)肛門切除術(shù)早期直腸癌根據(jù)病變距肛緣的間隔 選擇手術(shù)入路。局限在黏膜層的癌，無論隆起型、平臺型還是凹陷型，不發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，僅切除部分病變即可到達(dá)治愈目的。浸潤到黏膜下層、隆起型和直徑小于1.0的早期直腸癌，腸壁周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于5%。如間隔 肛緣在6以內(nèi)，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲沒有發(fā)現(xiàn)腸壁周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)肛門切除腫瘤。患者高齡、一般狀況較差，難以耐受開腹手術(shù)、腫瘤病期在T1T3間也可以選擇經(jīng)肛

25、門切除。2.4.1手術(shù)適應(yīng)證間隔 肛緣6以內(nèi)的黏膜層內(nèi)或黏膜下層癌、無腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腺瘤性息肉直徑在10以上。早期癌或者腺瘤癌變浸潤黏膜下層深度在s1者。黏膜下層癌、腺瘤癌變浸潤黏膜下層，經(jīng)內(nèi)鏡腔內(nèi)超聲無腸壁淋巴結(jié)腫大者。隆起型病變、直徑在2.0以下，腔內(nèi)超聲沒有腸壁旁淋巴結(jié)腫大者?；颊吒啐g，一般狀況較差，難以耐受開腹手術(shù)，腸壁病變浸潤到肌層者。吻合口復(fù)發(fā)癌的病變直徑小于10。2.5.1手術(shù)適應(yīng)證直腸前方切除術(shù)是部分切除術(shù)，病變周圍淋巴結(jié)清掃不充分，原那么上適應(yīng)于不需要清掃淋巴結(jié)的直腸下段病變。主要適應(yīng)證為：直腸宏大絨毛狀腺瘤合并癌變，直腸類癌。直腸腫瘤位置低，將累及肛門括約肌或靠近肛緣直徑

26、3以上的直腸腺瘤。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌，包括s1s3，需要切除直腸壁全層者?；颊吒啐g，心肺功能和全身狀況不良，難以耐受開腹手術(shù)。沒有進(jìn)犯其他臟器，以解決出血、疼痛等改善部分病癥為目的者。直腸良性狹窄，直腸陰道瘺。2.5.2術(shù)式的評價(jià)經(jīng)肛門括約肌切除腫瘤手術(shù)可以切除直腸壁全層病變，對于經(jīng)肛門難以切除的腫瘤，可選擇經(jīng)肛門括約肌途經(jīng)切除。該術(shù)式不能清掃直腸周圍系膜內(nèi)淋巴結(jié)，切除腸壁缺損過大時(shí)，可出現(xiàn)吻合口裂開，感染等并發(fā)癥。切斷的肛門括約肌需要縫合修補(bǔ)，有時(shí)出現(xiàn)肛門功能狹窄，肛門變形，影響肛門功能。目前經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)腸壁全層切除手術(shù)逐步取代經(jīng)括約肌直腸腫瘤切除術(shù)。2.6經(jīng)骶骨旁手術(shù)入路直腸癌部分切除手術(shù)根據(jù)腫瘤占據(jù)的部位決定術(shù)式選擇。經(jīng)骶骨切除術(shù)式有經(jīng)骶骨旁和經(jīng)骶骨兩種。腫瘤下緣距肛緣56以上，腫瘤上緣間隔 肛緣1015，位于這個(gè)范圍的腫瘤比擬合適經(jīng)骶骨直腸腫瘤切除手術(shù)。2.6.1手術(shù)適應(yīng)證沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌，尤其是浸潤深度為、s的分化型、局限型癌，經(jīng)肛門切除困難者。直腸類癌、腺瘤、淺表型腫瘤、其它良性腫瘤、良性狹窄及直腸陰道瘺。內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)后，標(biāo)本內(nèi)有淋巴管和血管侵襲、低分化和未分化腺癌、斷端有癌細(xì)胞浸潤者