骨科病例討論方案

1、骨科病例討論方案骨科病例討論方案第1頁病歷摘要 略骨科病例討論方案第2頁補(bǔ)充病史現(xiàn)病史：摔倒時(shí)無頭暈、頭痛及意識(shí)障 礙 ，無二便失禁；既往史：輔助檢驗(yàn)：骨科病例討論方案第3頁病例特點(diǎn)老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時(shí)摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識(shí)障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動(dòng)活動(dòng)受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位顯著 骨科病例討論方案第4頁考慮：深入需要做哪些檢驗(yàn)骨科病例討論方案第5頁初步診療骨科病例討論方案第6頁定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折特點(diǎn)：

2、1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）老年人：多為間接暴力引發(fā)低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。骨科病例討論方案第7頁股骨頸解剖骨科病例討論方案第8頁Ward三角骨科病例討論方案第9頁前傾角骨科病例討論方案第10頁前傾角股骨頸長(zhǎng)軸與股骨冠狀形成角度正常為1215Anatomy骨科病例討論方案第11頁頸干角骨科病例討論方案第12頁110140，平均127 。140 髖外翻110 髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間夾角骨科病例討論方案第13頁股骨頭血供骨科病例討論方案第14頁小凹動(dòng)

3、脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給起源， 2/3 4/5Anatomy股骨頭血供骨科病例討論方案第15頁股骨頭血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是造成股骨頭缺血性壞死主要原因。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，所以在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。骨科病例討論方案第16頁分型骨科病例討論方案第17頁按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差骨科病例討論方案第18頁按X線表現(xiàn)外展型： Pauwels角 30穩(wěn)定中間型： 30 Pauwels角50不穩(wěn)定骨折類型及移位骨科病例討論方案第19

4、頁按移位程度（Garden分類）按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位型：完全骨折，個(gè)別移位型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位骨科病例討論方案第20頁該病例分型？Garden IV型頭下型骨科病例討論方案第21頁臨床表現(xiàn)及診療病史：外傷史體征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移骨科病例討論方案第22頁患肢短縮Bryant三角底邊縮短 （平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位）骨科病例討論方案第23頁影像學(xué)檢驗(yàn)X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折骨科病例討論方案第24頁老年女性，輕

5、微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸下方有很細(xì)小硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診療：股骨頸骨折Femoral Neck Fracture 骨科病例討論方案第25頁病例討論（二）診療依據(jù)： 1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動(dòng)活動(dòng)受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；骨科病例討論方案第26頁判別診療：粗隆間骨折骨科病例討論方案第27頁按骨折線走形分型骨科病例討論方案第28頁與轉(zhuǎn)子間骨折判別 股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度4560 90 局部腫脹常無顯著腫脹 腫脹顯著瘀斑少

6、見瘀斑 常見瘀斑骨科病例討論方案第29頁治療治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年紀(jì)骨科病例討論方案第30頁保守治療：無顯著移位外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。骨科病例討論方案第31頁骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長(zhǎng)發(fā)育障礙；骨科病例討論方案第32頁保守治療 骨折在早期有移位可能，需定時(shí)復(fù)查床旁X片，如骨折有

7、移位，股骨頭缺血壞死危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。所以也有些人對(duì)這類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，尤其是年輕病人和活動(dòng)較多老年人。 保守治療期間注意患者護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨科病例討論方案第33頁手術(shù)治療適應(yīng)癥禁忌癥骨科病例討論方案第34頁手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差患者骨科病例討論方案第35頁術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？術(shù)前檢驗(yàn) 術(shù)前討論備血骨科病例討論方案第36頁空心釘骨科病例討論方案第37頁人工股骨頭置換術(shù)骨科病例討論方案第38頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不

8、愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松顯著骨科病例討論方案第39頁滑動(dòng)加壓螺釘（DHS)骨科病例討論方案第40頁加壓式內(nèi)固定骨科病例討論方案第41頁年輕人股骨頸骨折（2040）不愈合及壞死率更高治療標(biāo)準(zhǔn) 急診手術(shù)(傷后12小時(shí)之內(nèi)) 一定了解剖復(fù)位，必要時(shí)切開復(fù)位。 多枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定 關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)覺，早拯救 骨科病例討論方案第42頁本院病例骨科病例討論方案第43頁治療選擇：最正確為人工股骨頭置換術(shù) 骨科病例討論方案第44頁術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當(dāng)抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強(qiáng)主被動(dòng)功效鍛煉二十四小時(shí)后逐步坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，27天扶雙拐下床活動(dòng)骨科病例討論方案第45頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、骨折常規(guī)；3、并發(fā)癥預(yù)防；4、并存疾病治療；5、患肢體位、康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。骨科病例討論方案第46頁并發(fā)癥及骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)骨科病例討論方案第47頁并發(fā)癥不愈合股骨頭壞死假體周圍感染假體脫位假體松動(dòng)使用壽命骨科病例討論方案第48頁隨訪3個(gè)月不負(fù)重，六個(gè)月內(nèi)不丟拐6個(gè)月內(nèi)每11.5月拍片復(fù)查骨折愈合后，六個(gè)月拍片復(fù)查，隨訪5年骨科病例討論方案第49頁總結(jié)解剖特點(diǎn)：血供臨床特點(diǎn)治療方法選擇康復(fù)并發(fā)癥骨科病例討論方案第50頁 點(diǎn)評(píng)骨科病例討論方案第51頁人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非能力。所以咱們要勤懇讀書