不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房

1、不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第1頁不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第2頁急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第3頁不穩(wěn)定型心絞痛目標(biāo): 掌握冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）臨床表現(xiàn)、輔助檢驗(yàn)、診療、判別診療和治療。熟悉冠心病病因、易患原因、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn):理論關(guān)鍵點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史問詢：（重點(diǎn)：胸痛問診，誘因）（病房）應(yīng)掌握主要體征：（病房）輔助檢驗(yàn)：ECG,心損標(biāo)志物（病房）

2、診療與判別診療：（示教室）治療：（示教室）不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第4頁病房準(zhǔn)備:病歷血壓計(jì)聽診器直尺記號(hào)筆酒精、棉簽心電圖機(jī)不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第5頁注意事項(xiàng) C 床頭A B 1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家眷同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。 3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師；B:其它醫(yī)護(hù)人員；C:主查醫(yī)師不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第6頁示教室不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第7頁診療判別診療不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第8頁正常脂質(zhì)條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死復(fù)習(xí)：

3、動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第9頁復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛 血小板聚集 血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞 心肌供血降低 缺血加重不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第10頁供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄復(fù)習(xí)：病理生理不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第11頁不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)充二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功效2-3級(jí)冠心病起搏器安置術(shù)后痛風(fēng)肺部感染1.2.3.4.診療診療不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第12頁診療與判別診療穩(wěn)定型心絞痛STEMI肋間神經(jīng)痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarction syndro

4、me）：發(fā)燒、胸痛，胸膜炎、心包炎主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第13頁診療與判別診療-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加連續(xù)時(shí)間延長靜息痛或夜間痛放射至新部位發(fā)作時(shí)伴新癥狀含藥后緩解時(shí)間延長初發(fā)型？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不經(jīng)典也多見，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第14頁診療與判別診療-體格檢驗(yàn)體征：普通體征：血壓、心律失常心臟體征： 心界左側(cè)擴(kuò)充 第三心音 第四心音 二尖瓣雜音其它體征：不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第15頁輔助檢驗(yàn)心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv連續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測(cè)：8

5、5-90%心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第16頁-7-16不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第17頁術(shù)后-7-28不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第18頁輔助檢驗(yàn)：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間連續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對(duì)照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反應(yīng)梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第19頁輔助檢驗(yàn)：心臟超聲不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第20頁輔助檢驗(yàn)：胸部CT-7-16 1、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影 2、雙側(cè)少許胸腔積液3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化不穩(wěn)定型心絞痛的教

6、學(xué)查房第21頁-7-26 1、慢支炎征象，不足肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，個(gè)別趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化；不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第22頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支 盤旋支不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第23頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠 右冠不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第24頁輔助檢驗(yàn)：螺旋CT冠脈成像不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第25頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造影不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第26頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造影心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第27頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造影心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第28頁輔助檢驗(yàn)：冠脈造

7、影不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第29頁不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第30頁治療目標(biāo)： 緩解即刻缺血 預(yù)防不良反應(yīng)后果普通治療： 臥床休息、消除擔(dān)心情緒、監(jiān)測(cè)、主動(dòng)尋找和處理引起耗氧量增加疾病不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第31頁治療藥品治療：1、抗心肌缺血藥品:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ba受體拮抗劑3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定4、調(diào)脂5、ACEI或ARB介入診治：不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第32頁危險(xiǎn)分層- GRACE評(píng)分目標(biāo)：評(píng)定院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)心率收縮壓血肌酐Killip分級(jí)入院時(shí)心臟驟停心肌壞死標(biāo)志物升高ST段偏移不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房第33頁5.依據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肌鈣蛋白升高ST-T動(dòng)態(tài)改變GRACE評(píng)分140分72小時(shí)內(nèi):GRACE評(píng)分大于109分癥狀重復(fù)發(fā)作且合并1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功效不全左心功效減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病