2022醫(yī)學(xué)課件外科營養(yǎng)3

1、外科營養(yǎng)Surgical Nutrition第一頁，共四十二頁。20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery第二頁，共四十二頁。外科營養(yǎng)支持的歷史回憶1、1716年：william harvey循環(huán)系統(tǒng)2、1887年：handerer葡萄糖輸入靜脈失血性休克3、1911年：kansch葡萄糖輸入靜脈外科術(shù)后4、1940s 平安有效的蛋白質(zhì)底物游離氨基酸5、1950s 深靜脈穿刺技術(shù)6、1959年：Francis Moore熱量氮最佳答案比第三頁，共四十二頁。外科營養(yǎng)支持的歷史回憶續(xù)7、1

2、961年：脂肪乳劑的臨床運(yùn)用8、1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)用TPN9、1969年：Henry Randall設(shè)計(jì)出無渣飲食第四頁，共四十二頁。人體的根本營養(yǎng)代謝第五頁，共四十二頁。營養(yǎng)物質(zhì)的分類和代謝三大營養(yǎng)物質(zhì)及熱量供給能量的物質(zhì)，碳水化合物和脂肪生命的物質(zhì)根底蛋白質(zhì)電解質(zhì)、微量元素和維生素也必不可少碳水化合物是我國人的熱量的主要來源脂肪是人體能量的主要儲存方式肌肉蛋白質(zhì)在病理情況下最先被分解，支鏈氨基酸BCAA成為肌肉的主要能源物質(zhì)。第六頁，共四十二頁。第七頁，共四十二頁。第八頁，共四十二頁。蛋白質(zhì)及氨基酸代謝必需氨基酸essential amino acids,E

3、AA)和非必需氨基酸nonessential amino acids,NEAA)條件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。支鏈氨基酸BCAA的作用。第九頁，共四十二頁。人體能量的需要第十頁，共四十二頁。根底能量消耗basal energy expenditure，BEE：指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱根底代謝率BMR?？砂碒arris Benedict公式計(jì)算出BEE。第十一頁，共四十二頁。靜息能量消耗Resting Energy Expenditure，REE：是指人體餐后兩小時以上，在適宜的溫度下，安靜

4、平臥或安坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗。第十二頁，共四十二頁。機(jī)體每天所需熱量為18002000kcal。或25kcal/kg/d。機(jī)體能量來源比例：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。營養(yǎng)支持時，所供氨基酸作為蛋白質(zhì)合成原料，此時非蛋白質(zhì)熱量kcal與氮量g之比為100 150:1。第十三頁，共四十二頁。機(jī)體能量的主要作用維持機(jī)體細(xì)胞和組織存活，調(diào)節(jié)體溫根底代謝食物的消化和吸收。生長。生理活動。第十四頁，共四十二頁。外科患者營養(yǎng)缺乏的原因手術(shù)前的營養(yǎng)缺乏 外科疾病引起營養(yǎng)攝入缺乏、吸收障礙和營養(yǎng)喪失，疾病引起代謝改變。手術(shù)、創(chuàng)傷使?fàn)I養(yǎng)素喪失100ml全血=3g氮=19g蛋白質(zhì)手

5、術(shù)后蛋白質(zhì)喪失第十五頁，共四十二頁。外科患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估1、病史：進(jìn)食情況，體重下降程度，食欲，腹瀉，嘔吐2、體格檢查：1、身高與體重2、三頭肌皮皺厚度3、上臂中部周長4、與營養(yǎng)評估有關(guān)的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢。第十六頁，共四十二頁。外科患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估續(xù)3、實(shí)驗(yàn)室檢查124小時氮平衡測定：氮平衡=氮攝入-氮喪失量2血清蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。第十七頁，共四十二頁。長期禁食對機(jī)體功能的影響進(jìn)食量減少 蛋白質(zhì)損失 呼吸肌功能 障礙肺衰竭 死亡消化器官萎縮。肝臟解毒能力下降，肝功能損害。腎功能損害。心排出量減少，循環(huán)障礙。免疫力下降。神經(jīng)精神

6、障礙。第十八頁，共四十二頁。創(chuàng)傷/感染后機(jī)體代謝的改變1、能量代謝增高2、蛋白質(zhì)分解加速3、糖代謝紊亂4、體重下降第十九頁，共四十二頁。第二十頁，共四十二頁。臨床營養(yǎng)支持的幾個概念代謝支持metabolic support：為機(jī)體提供必需營養(yǎng)底物的同時，盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)荷。由此，應(yīng)供給的熱量為30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白熱卡由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用。氮攝入量應(yīng)提高至0.30.35g/kg/d,熱量與氮的比率為100:1。腸道細(xì)菌易位bacterial translocation：TPN時消化道缺乏有效食物的刺激，腸道粘膜萎縮，從而使腸道

7、屏障功能受損，組織器官感染發(fā)病率增加。代謝調(diào)理metabolic intervention：通過藥物等外源性手段，改善代謝環(huán)境，促進(jìn)合成代謝，降低分解代謝，特別是降低與細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)的蛋白質(zhì)分解代謝。第二十一頁，共四十二頁。全胃腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)TEN and TPN第二十二頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)Enteral nutrition，EN第二十三頁，共四十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑：以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：第二十四頁，共四十二頁。實(shí)際臨床應(yīng)用時分類1、勻漿飲食 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后、混合配制成流質(zhì)狀的營養(yǎng)液。牛奶、雞蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素飲食 是一種營

8、養(yǎng)素齊全、化學(xué)成清楚確，無需消化即能被消化道吸收利用的無渣膳食。 第二十五頁，共四十二頁。要素飲食element diet1、成分：水解蛋白或氨基酸、單糖或多聚糖、甘油三脂、維生素、無機(jī)鹽和礦物質(zhì)。2、要素飲食對胃腸道的意義1對胃酸和胰腺外分泌的刺激作用極輕2對腸粘膜的結(jié)構(gòu)和功能的意義3排便3、適應(yīng)范圍：瘺、潰結(jié)、局限性腸炎、胰腺炎、短腸綜合征和結(jié)腸手術(shù)前后。4、輸入途徑：5、并發(fā)癥：第二十六頁，共四十二頁。第二十七頁，共四十二頁。TPN當(dāng)患者被禁食時，通過靜脈途徑提供所有的營養(yǎng)物質(zhì)，以到達(dá)維持機(jī)體代謝所需的目的。第二十八頁，共四十二頁。TPN的誕生臨床醫(yī)療的需要： 1)GI不能利用GI手術(shù)，

9、瘺，腸梗阻等。 2)病理代謝狀態(tài)攝入減少，需求增加，喪失分解增加，Anorexia,Cachexia 3)周圍靜脈限制容量 滲透壓內(nèi)皮損傷科學(xué)技術(shù)進(jìn)步： 1)平安有效的蛋白質(zhì)底物結(jié)晶游離氨基酸。1940s 2)深靜脈穿刺技術(shù)1950s第二十九頁，共四十二頁。腸外營養(yǎng)制劑的組成葡萄糖：脂肪乳劑：LCT和MCT。復(fù)方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。電解質(zhì)：維生素：微量元素：生長激素：第三十頁，共四十二頁。TPN的適應(yīng)癥1、不能從胃腸道正常進(jìn)食，高位腸瘺、消化道大手術(shù)、短腸綜合征、腸道畸形。2、嚴(yán)重?zé)齻透腥?、消化道需要休息或消化不良，潰結(jié)、crohn病。4、特殊病情。第三十一頁，共四十二頁。TPN輸

10、入途徑第三十二頁，共四十二頁。TPN輸入途徑周圍靜脈：中心靜脈：第三十三頁，共四十二頁。第三十四頁，共四十二頁。第三十五頁，共四十二頁。第三十六頁，共四十二頁。TPN臨床具體應(yīng)用1、機(jī)體根底熱量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060% 的總熱量 脂肪乳劑 3035% 氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用第三十七頁，共四十二頁。第三十八頁，共四十二頁。TPN的并發(fā)癥及防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 血?dú)庑亍⒖諝馑ㄈ?、?dǎo)管折斷、神經(jīng)損傷、血栓形成等。2、感染及敗血癥3、代謝性并發(fā)癥：高血糖高滲性非酮癥昏迷、低血糖休克、電解質(zhì)紊亂

11、、肝膽系統(tǒng)損害。腸屏障功能減退。第三十九頁，共四十二頁。合理的營養(yǎng)支持方法選擇的原那么腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。周圍靜脈和中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈。腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。第四十頁，共四十二頁。臨床營養(yǎng)應(yīng)用小結(jié) 一個前提個體化二個評估營養(yǎng)狀態(tài)評估代謝狀態(tài)評估三個要素支持途徑：TEN,EN+PN,TPNCVC， PICC 能量供給：熱卡，C/F，NPC:Kcal 容量承受：總液體量，輸注速度第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容總結(jié)外科營養(yǎng)。肌肉蛋白質(zhì)在病理情況下最先被分解，支鏈氨基酸BCAA成為肌肉的主要能源