2022醫(yī)學(xué)課件圍手術(shù)期輸液

1、圍術(shù)期輸液上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心第一頁，共四十四頁。不同年齡體液分布(占體重的%)第二頁，共四十四頁。第一間隙 織間液組+淋巴液 第二間隙 血漿 第三間隙 致密組織，骨基質(zhì)中的水 上皮細胞分泌液 如消化液，腦脊液， 胸腹腔，滑膜和眼內(nèi)的液體第三間隙液不與第一，二間隙液發(fā)生平衡 細胞外液第三頁，共四十四頁。Moore(1953) 手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反響，ADH，醛固酮，水鈉潴留，術(shù)中應(yīng)限制鈉進入。術(shù)中輸液理論第四頁，共四十四頁。Shires(1961) 手術(shù)喪失細胞外液，術(shù)中ADH和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌增加是由于功能性細胞外液減少所致，術(shù)中應(yīng)輸含鈉溶液。第五頁，共四十四頁。1

2、.術(shù)前禁食禁水所致的失液量2.正常維持輸液量3.麻醉引起的失液量4.手術(shù)所致的失液量術(shù)中輸液包括第六頁，共四十四頁。每小時液體維持量體重液體維持量(ml/h)21kgKg+40第七頁，共四十四頁。術(shù)前禁食失液量=禁食時間*每小時液體維持量 手術(shù)第1h補充失液量1/2 第2，3小時各補充1/4第八頁，共四十四頁。血管擴張麻醉裝置 緊閉法失液少， 無重復(fù)吸入裝置失液多 (1-2.5ml/min/L通氣量) 麻醉引起的失液量第九頁，共四十四頁。術(shù)中手術(shù)失液量小手術(shù)0-2ml/kg.h中手術(shù)4 ml/kg.h大手術(shù)6 ml/kg.h第十頁，共四十四頁。 晶體液 手術(shù)損失功能性細胞外液,必須補充含鈉溶液

3、。液體選擇第十一頁，共四十四頁。常用細胞外液補充液(電解質(zhì)濃度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH總堿滲透量(mOsm/L)細胞外液13851082.51.57.427_0.9% NaCl1540154006.00286復(fù)方氯化鈉液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273第十二頁，共四十四頁。乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液(平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸鈉3 .1g 補充細胞外液損失第十三頁，共四十四頁。1.補充Na離子，防止低血鈉，尿量可增加2.補充血容量3.血液稀釋，降低血粘度，改善微循環(huán)4

4、.維持酸堿平衡5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移平衡液優(yōu)點第十四頁，共四十四頁。1.迅速滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi)2.是低滲液，滲透濃度275 mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。平衡液缺點第十五頁，共四十四頁。0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比細胞外液多50%,易引起代謝性酸中毒第十六頁，共四十四頁。高滲氯化鈉液(1.5%-7.5%)1.血漿滲透濃度迅速增高，細胞外液甚至細胞內(nèi)液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，是血容量迅速增加2.高鈉使心肌收縮力增強，血壓升高，脈搏減慢3.補充可交換鈉4.產(chǎn)生利尿作用第十七頁，共四十四頁。小容量復(fù)蘇Sm

5、all Volume resuscitation高張-高膠滲混合液hypertonic-hyperoncotic solution7.5% NaCl +10% 羥乙基淀粉(或10%右旋糖酐)34ml/kg迅速恢復(fù)血容量，改善心功能，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓，改善組織氧供。第十八頁，共四十四頁。5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。 手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補液一般不用。 血糖過高引起并加重缺血性腦損害。第十九頁，共四十四頁。反方：手術(shù)麻醉應(yīng)激反響，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡

6、萄糖液正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒術(shù)中低血糖的標準(40mg% 即2.2mmol/L)偏低小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液第二十頁，共四十四頁。目前觀點 術(shù)中同時輸注平衡液和葡萄糖液術(shù)前缺失量術(shù)中第三間隙液體喪失量每小時液體維持量用5%葡萄糖液補充,每小時120-300mg/kg補充平衡液第二十一頁，共四十四頁。舉例 20kg小兒，每小時維持輸液量60ml輸5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小時150mg/kg10kg小兒，每小時維持輸液量40ml輸5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小時200mg/kg

7、第二十二頁，共四十四頁。高血糖 可導(dǎo)致多尿，繼發(fā)脫水及電解質(zhì)紊亂，加重缺血性腦損害。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖。第二十三頁，共四十四頁。晶體液 擴容時效短，效力低，輸平衡液只有25留在血管內(nèi)，75到組織液中，大量輸入易引起組織水腫，不能改善微循環(huán)灌注和組織氧供。第二十四頁，共四十四頁。MeIloroy 健康人試驗二組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后57min內(nèi)輸注平衡液或6賀斯各1000ml賀斯組平衡液組5min1123 116ml630 127ml30min917 149ml292 67ml第二十五頁，共四十四頁。膠體液右旋糖酐 多糖類高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬。提高膠體滲透濃度

8、，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50低分子右旋糖酐分子量24萬，輸入后擴容時間1.5h，3h自腎排出50第二十六頁，共四十四頁。羥乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類 中分子HES賀斯 6HES(200/0.5)分子量20萬，克分子取代級0.5，取代級反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度，分子量相同時，取代級越高，血管內(nèi)停留時間越長，不良反響也高。第二十七頁，共四十四頁。6HES(200/0.5)峰值血漿增效量100，此后維持4h，8h后仍有72，一次用藥維持循環(huán)穩(wěn)定48h,國產(chǎn)羥乙基淀粉706，70/0.9

9、)，效果不如中分子HES。第二十八頁，共四十四頁。 第三代HES130/0.4，商品名萬汶，降低了分子量和取代級，降解快，減低了對凝血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg)第二十九頁，共四十四頁。明膠溶液來自牛骨膠原琥珀明膠商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h尿聯(lián)明膠血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h 明膠溶液過敏反響0.0510第三十頁，共四十四頁。白蛋白液血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水

10、，分子量69000，代謝半衰期1520天輸入白蛋白液 擴容作用維持34h，用作容量補充效果與賀斯相同，但價格是HES的5倍。第三十一頁，共四十四頁。白蛋白提高營養(yǎng)不合理，因半衰期1520天，人體只能利用其降解后的氨基酸，不如直接輸氨基酸。白蛋白的適應(yīng)癥是終末期肝病患者，嚴重的低蛋白血癥，導(dǎo)致腹水，胸水的原因需補充白蛋白第三十二頁，共四十四頁。白蛋白用于危重病例死亡率高于液體治療組每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。因此，白蛋白使用率在歐美明顯減少。第三十三頁，共四十四頁。Cochrane創(chuàng)傷組對30篇1204例病人研究結(jié)果(BMJ 317:235-240,1998)死亡病例數(shù)白蛋白組

11、對照組低血容量38/25626/278燒傷19/818/82低蛋白血癥41/25924/248總計98/59658/608第三十四頁，共四十四頁。血液代用品膠體液只能代替血漿，補充血容量，不能代替血液的攜氧功能。全氟碳溶液 氧溶解度4050ml%使用時必須吸高濃度氧，溶液才有攜氧能力在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h由呼吸排出，需保存在-15C-20C冰箱中，臨用時解凍，使用不便，臨床少用第三十五頁，共四十四頁。血紅蛋白載氧溶液(Hb-based O2 carrying solution,HBOC) 過期人血Hb處理后成無基質(zhì)的Hb溶液，有攜氧能力，補充血容量，對肝腎功能無損害，已通

12、過I，II期臨床實驗。 其載氧功能是暫時的，代謝后自由鐵被機體利用，促進RBC生成，網(wǎng)織細胞增加。通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)，用牛血生產(chǎn)HBOC，一頭500kg牛，約有35L血液，提供4.2kg Hb。第三十六頁，共四十四頁。輸入量的考慮 通過動脈壓，靜脈壓，脈搏，尿量，血氣分析，DO2，SvO2，乳酸鹽，胃腸粘膜pH等監(jiān)測決定輸入量。出血量與膠體輸入比為1：1，出血量與晶體輸入比為1：34，臨床上晶體液與膠體液混合應(yīng)用比單用晶體液好。第三十七頁，共四十四頁。氧供圍術(shù)期輸液管理的目標DO2=CO*CaO2*10 正常值1000ml/min液體治療增加血容量，但降低Hb含量氧供600mlO2/min.m2 預(yù)后好第三十八頁，共四十四頁。圍術(shù)期醫(yī)師不能準確評估血容量組織灌注情況輸液是否過量是否存在低血容量正確的輸液速度第三十九頁，共四十四頁。體液分布容量第四十頁，共四十四頁。輸液后血容量擴充量預(yù)測公式血漿擴充容量PVE)=靜脈液體輸入量*血漿容量/液體分布容積輸5%葡萄糖500ml,因液體分布容積為全身液體總量體重的60%) PVE=500*(3/42)=36ml輸平衡液500ml,其分布容積為細胞外液 PVE=500*(3/14)=107ml輸膠體液的擴充容量約等于輸入容量第四十一頁，共四十四頁。輸液后液體分布第四十二頁，共四十四頁。謝 謝！第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)圍術(shù)期輸液。