2022醫(yī)學(xué)課件咽后膿腫-南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1、咽部膿腫第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。咽部膿腫 扁桃體周?chē)撃[ 1扁桃體周?chē)撃[前上型扁桃體周?chē)撃[后上型 咽后膿腫2 咽旁膿腫3第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。扁桃體周?chē)撃[ 概述：扁桃體周膿腫為扁桃體周?chē)秲?nèi)的化膿性炎癥，早期發(fā)生蜂窩織炎稱(chēng)為扁桃體周?chē)?繼之形成膿腫。多見(jiàn)于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道年齡最小患者為4個(gè)月嬰兒。第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 本病多單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者極少。按其發(fā)生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見(jiàn)；后者位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見(jiàn)。第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1、

2、在扁桃體急性發(fā)炎34天后，發(fā)熱仍持續(xù)不退或又加重，體溫上升達(dá)39以上，咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚。常限于患側(cè)，可放射至同側(cè)耳部及牙齒。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) 2、 病情嚴(yán)重時(shí)患者頭偏向患側(cè)，不易轉(zhuǎn)動(dòng)假性僵直。講話(huà)時(shí)似口中含物不清，張口受限，口內(nèi)有多量粘稠唾液沿口角外流。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。身體衰弱。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 1.患者呈急性病容，表情痛苦，因劇烈咽痛和張口困難，檢查常不合作。 2.早期周?chē)讜r(shí)，可見(jiàn)一側(cè)舌腭弓顯著充血。假設(shè)局部明顯隆起，甚至張口困難，提示膿腫已形成。第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 3.前上型者，患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被

3、遮蓋且推向內(nèi)下方。病程710天者，有的膿腫可自行破潰排膿。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷 4.屬后上型者，患側(cè)咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無(wú)水腫，常無(wú)張口困難。但是，炎癥可向下擴(kuò)散至喉咽部及喉入口等處，可引起喉水腫等并發(fā)癥。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷 1.根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢查，診斷不難。2.咽痛逾45天，局部隆起明顯及劇烈咽痛，即可判定膿腫已形成，穿刺抽膿可確定診斷。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷 3.超聲診斷顯示扁桃體周膿腫的敏感度為90.9%，其鑒別扁桃體周?chē)缀捅馓殷w周膿腫的準(zhǔn)確率可達(dá)88.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻的膿腫可通過(guò)口外超聲檢查證實(shí)，但當(dāng)扁桃體周

4、膿腫為不均勻的囊腔時(shí)，經(jīng)口內(nèi)超聲檢查準(zhǔn)確率更高。第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷 1.扁桃體膿腫：為扁桃體本身的膿腫，可在扁桃體內(nèi)抽出膿液，患者扁桃體腫大，扁桃體上隱窩中可見(jiàn)膿液流出，患者多無(wú)張口困難。2.扁桃體惡性腫瘤：一般無(wú)發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能，活檢可確診。第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷 3.膿性頜下炎： 為口底的急性炎癥，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及頦下有痛性硬塊，舌被抬高。壓舌或伸舌時(shí)感到疼痛和困難，張口受限但非牙關(guān)緊閉。感染可擴(kuò)散至喉部，引起呼吸困難。軟腭及舌腭弓無(wú)充血隆起。第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 經(jīng)及時(shí)合理的治療，病情可迅速控制，預(yù)后良

5、好。1.膿腫形成前的處理： 其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量的抗生素類(lèi)藥物及適量的類(lèi)固醇激素，并給予輸液、對(duì)癥治療。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 2.膿腫形成后的處理1穿刺抽膿： 可明確膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因外表麻醉后，用1618號(hào)粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時(shí)，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)大血管，針進(jìn)入膿腔，即有膿液抽出。第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 2、切開(kāi)排膿：前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常規(guī)定位是：從懸雍椎根部作一假想的水平線(xiàn)，從腭舌弓游離緣下端與舌根交界處作一假想的垂直線(xiàn)。二線(xiàn)交點(diǎn)稍外即為適宜切口之處，切開(kāi)粘膜及淺層組織后不宜過(guò)深，防止

6、損傷大血管用長(zhǎng)彎血管鉗向后外方順肌纖維走向撐開(kāi)軟組織，直達(dá)膿腔，充分排膿。術(shù)后不置引流。對(duì)后上型者那么在腭咽弓處切開(kāi)排膿，次日復(fù)查，必要時(shí)可再次分開(kāi)排膿。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 (第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。3施行扁桃體切除術(shù)：適宜病程較長(zhǎng)，屢次切開(kāi)排膿仍未治愈者。1患側(cè)扁桃體切除后，具有排膿徹底，恢復(fù)快，且無(wú)復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后疼痛較輕，發(fā)生出血、膿毒血癥或其他并發(fā)癥者極少，比緩解期施行手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。2缺點(diǎn)是張口受限，操作不便。3.膿腫消退后的處理：應(yīng)在膿腫消退2周后，將扁桃體切除，以預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。概述： 咽后膿腫為咽后隙的化膿性

7、炎癥，按發(fā)病機(jī)制可分為急性和慢性?xún)煞N。 1、 急 性較為常見(jiàn)，占94.8%，為咽后淋巴結(jié)急性化膿所致，多發(fā)生于3個(gè)月至3歲的嬰幼兒，半數(shù)以上病例發(fā)生于1歲以?xún)?nèi)。冬、春兩季多見(jiàn)。第二節(jié)，咽后膿腫第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 2、慢性較少見(jiàn)，占5.1%，多因頸椎結(jié)核引起。一般認(rèn)為成人多見(jiàn)，但據(jù)臨床資料觀(guān)察，兒童患病者也不少見(jiàn)。第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。筋膜間隙是咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙，較重要的有咽后隙、咽旁隙。 筋膜間隙第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。咽后隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。咽后隙在中線(xiàn)處被咽縫分為左右兩側(cè)，且不相通。每側(cè)咽后

8、間隙中含有咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及鼻腔鼻竇等區(qū)域所屬的淋巴結(jié)，3個(gè)月至3歲以前嬰幼兒較多，兒童期逐漸萎縮，至成人只有極少淋巴結(jié)。咽后間隙是咽后膿腫的好發(fā)部位。 筋膜間隙第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 1.咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎： 最常見(jiàn)。嬰幼兒每側(cè)咽后隙中有38個(gè)淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等區(qū)域的淋巴引流，故上呼吸道感染以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引起咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎，最后形成膿腫。病因第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。病因 2.咽部異物及外傷： 咽后壁異物刺入，或者外傷、手術(shù)等消毒不嚴(yán)格，可引起咽后隙的感染，多位于喉咽部。 3.耳部感染：

9、中耳炎所并發(fā)的顳骨巖部炎或硬腦膜外膿腫，可經(jīng)顱底破裂孔侵入咽后隙。第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。病因 4.咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核形成寒性膿腫。 5.其他： 咽旁膿腫可直接穿入咽后隙。全身膿毒血癥時(shí)可在咽后隙出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性咽后膿腫，但極少見(jiàn)。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.急性型者起病較急，畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞咽困難，吃奶時(shí)啼哭、嗆咳或拒食，講話(huà)或哭聲模糊不清，睡時(shí)打鼾，呼吸不暢，頭常偏向患側(cè)。2.結(jié)核性冷膿腫發(fā)病較慢，常有午后低熱，盜汗、咳嗽、虛弱等結(jié)核病病癥，無(wú)咽痛，漸覺(jué)咽部梗阻感及吞咽不便。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 1、檢查可見(jiàn)咽后壁一側(cè)隆起、粘膜充血、膿腫較大時(shí)將患側(cè)咽腭弓及軟腭

10、推移向前。膿腫成熟后觸之柔軟、有波動(dòng)感。2.由外傷或異物引起的咽后膿腫多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡才能發(fā)現(xiàn)，局部常有膿性或粘膿性分泌物，有時(shí)尚能查見(jiàn)異物。頸椎結(jié)核引起的膿腫，多位于咽后壁中央，粘膜色澤較淡。3.患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、有壓痛。第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 4.對(duì)疑有咽后膿腫患兒檢查時(shí)宜操作輕柔，防止膿腫突然破裂使大量膿液流入呼吸道而發(fā)生窒息或引起吸入性肺炎，故檢查時(shí)應(yīng)采用平臥后仰頭低位。但頸椎結(jié)核者不宜頭后仰過(guò)度，并準(zhǔn)備吸引器甚至氣管切開(kāi)包以防萬(wàn)一。第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。并發(fā)癥 1.肺部感染與窒息：咽后膿腫破裂，膿液流入下呼吸道，可引起窒息或吸入性肺炎。 2.咽旁膿腫：膿

11、腫向兩側(cè)擴(kuò)展，可致咽旁膿腫，可再循頸動(dòng)脈鞘進(jìn)入后縱隔，或沿食管而下，發(fā)生食管周?chē)?，縱隔炎或膿腫。第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 1.急性型咽后膿腫應(yīng)及早切開(kāi)排膿： 取仰臥頭低位。每日復(fù)查，如有積膿，再用血管鉗撐開(kāi)切口引流，直至痊愈。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)給大量抗生素靜脈滴注，以控制感染，并行支持療法。第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 2.結(jié)核性咽后膿腫：1全身抗癆治療外，可在口內(nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素注射液，如膿腫再次形成，可同法處理。2切忌在咽部切開(kāi)排膿。第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。咽旁膿腫概述 咽旁隙是頭頸部最易受感染的間隙之一。咽旁膿腫為咽旁隙

12、的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨后開(kāi)展而形成膿腫。 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。筋膜間隙 咽旁隙又稱(chēng)咽側(cè)隙。位于咽后隙的兩側(cè)，椎前筋膜與頰咽筋膜之間，左右各一，形如錐體。上至顱底，下達(dá)舌骨。莖突及其附麗肌肉將此間隙分為前后兩局部。前隙較小，內(nèi)有頸外動(dòng)脈及靜脈叢通過(guò)，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，故扁桃體炎癥可擴(kuò)散到此隙；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)靜脈及神經(jīng)通過(guò)，咽部感染可向此隙蔓延。第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。感染來(lái)源牙源性感染：下頜第三磨牙冠周炎或冠周膿腫；腺源性感染：急性或化膿性扁桃體炎；耳源性：化膿性中耳炎；第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。感染來(lái)源鄰近間隙感染擴(kuò)散；咽部外傷及

13、異物；經(jīng)血流或淋巴系統(tǒng)感染。第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.弛張型高熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振等；病情嚴(yán)重時(shí)，呈衰竭狀態(tài)。 2.患側(cè)咽部及頸部劇烈疼痛，影響吞咽和說(shuō)話(huà),出現(xiàn)吞咽障礙，言語(yǔ)不清。 3.頸部僵直、腫脹、壓痛，波動(dòng)感可不明顯。第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 4.莖突前間隙膿腫，因累及翼內(nèi)肌，有牙關(guān)緊閉、張口困難。咽側(cè)和扁桃體向中線(xiàn)突出。5.莖突后間隙感染，可見(jiàn)同側(cè)咽后壁隆起，咽腭弓充血，下頜角處腫起，但扁桃體不被推移。第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。檢查 6.可導(dǎo)致咽后膿腫、喉水腫、縱隔膿腫及頸動(dòng)脈鞘感染。 7.胸鎖乳突肌受侵犯可出現(xiàn)歪頸。 8.頸淋巴結(jié)腫大常為局部腫脹所掩蓋。白細(xì)胞

14、總數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高，為典型的細(xì)菌感染表現(xiàn)。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷 根據(jù)上述病癥及體征，一般不難診斷。但因膿腫位于頸深部，由頸外觸診時(shí)，不易摸到波動(dòng)感，故不能以有無(wú)波動(dòng)感作為診斷咽旁膿腫的依據(jù)。頸部B超和CT可發(fā)現(xiàn)膿腫形成。必要時(shí)可在患側(cè)腫脹處穿刺抽膿以明確診斷。第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷 1.扁桃體周?chē)撃[：有急性扁桃體炎病史，膿腫多位于扁桃體前上方，扁桃體充血，被推向內(nèi)下方?；紓?cè)咽腭弓及軟腭部明顯紅腫突出；懸雍垂也紅腫，被推向?qū)?cè)；頸側(cè)腫脹一般不明顯。 第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。鑒別診斷 2.咽后膿腫：膿腫突起于咽后壁一側(cè)，軟腭、咽腭弓不見(jiàn)充血或稍充血，呼吸困難明顯，發(fā)聲

15、含混不清。 3.咽旁腫瘤：起病隱匿，初起可無(wú)病癥，或病癥輕微，至潰瘍出現(xiàn)，那么有顯著咽痛、口臭，或吐出血性分泌物等；晚期可出現(xiàn)消瘦，衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 1.膿腫形成前：及時(shí)給予足量敏感的抗生素及適量的類(lèi)固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發(fā)癥的發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。 第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 2.膿腫形成后：除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開(kāi)排膿術(shù)。1經(jīng)口徑路：如膿腫明顯突向咽側(cè)壁，且未見(jiàn)或未觸及血管搏動(dòng)，那么于咽側(cè)壁最突出局部，作一垂直切口，約2cm長(zhǎng)，然后用血管鉗伸入切口作鈍性別離，穿通咽上縮肌到達(dá)膿腔，引流膿液。 第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療 2假設(shè)頜下及頸部腫脹明顯，或膿腫位置較深，或咽部及外耳道有出血，病程長(zhǎng)、疑有血管糜爛出血者，應(yīng)從頸側(cè)切開(kāi)排膿。局麻下，在下頜下區(qū)作T型切口，即沿患側(cè)下頜骨下緣作一橫切口，再沿胸鎖乳突肌前緣作一垂直切口，用血管鉗扥性別離軟組織，暴露頜下腺，進(jìn)一步別離至膿腔，排膿后，置入引流條，切口局部縫合。第五十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。局麻下，在下頜下區(qū)作T形切口，即沿患側(cè)下頜骨下緣作一橫切口，再沿胸鎖乳突肌前緣作一垂直切口。用血管鉗鈍性別離軟組織，暴露頜下腺，然后進(jìn)一步別離進(jìn)入膿腔。排膿后