2015-10八年制教案出凝血

1、2012 級臨床醫(yī)學(xué)（八年制）教學(xué)教案教學(xué)內(nèi)容第五章與血栓性疾病的實驗第六章 血型鑒定與輸血不良反應(yīng)的實驗8 年制及 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用實驗學(xué)第二版王鴻利主編（人民衛(wèi)生）學(xué)第八版雪峰主編（人民衛(wèi)生）授間2015.11.032 節(jié)2015.11.051-2 節(jié)授課地點(diǎn)2310 教室授課內(nèi)容:第一節(jié)概 述一、對血栓與止血的認(rèn)識二、與血栓性疾病的分類（一）病的分類1、壁異常：性、獲得性2、血小板異常：數(shù)量異常、功能異常3、凝血因子異常：性、獲得性4、循環(huán)抗凝物增多：獲得性5、纖溶活性：6、復(fù)合性：（二）與血栓性疾病的1、臨床特征：廣泛性及難止為特點(diǎn)。（1）一期止血：指壁-血小板型止血缺陷特點(diǎn)：即

2、刻發(fā)生滲血；止血有效；輸入血液制品效果差。二期止血：指凝血-抗凝血型止血缺陷，以深部組織、關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟難止為主。特點(diǎn)：時間長、呈延遲性；止血效果差；輸入血液制品效果佳。纖溶活性：皮膚成大片瘀斑或內(nèi)臟。特點(diǎn)：組織觸發(fā)史；注射部位或創(chuàng)面滲血難止；血凝快易溶解。2、實驗：（1）篩查試驗：一期止血缺陷：時間（BT）、血小板計數(shù)（PLT）二期止血缺陷：活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿凝血酶原時間（PT）時間及備注復(fù)習(xí)止凝血相關(guān)知識、因子作用、特點(diǎn)、性疾病分類、25 分鐘介紹一期止血障礙、二期止血障礙概念及特點(diǎn)一期、二期止血篩查試驗纖溶活性：優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT）蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP/D

3、-D）（2）確診試驗：根據(jù)臨床需要、具體情況具體分析。（3）（二）血栓性疾病的1、臨床表現(xiàn)：疼痛腫脹臟器損害2、影像：第二節(jié)血栓與止血的篩查試驗一、一期止血（primary phase hemostasis）篩查試驗（一）時間（bleeding time,BT）：定義：血液自然流出到自然停止所需要的時間。參考范圍：模板刀片法：9min 為異常臨床意義：BT 延長見于：血小板數(shù)量減少；血小板功能異常；凝血因子缺乏；壁異常；藥物影響。(二)血小板計數(shù)（plate count,PLT）:二、二期止血篩查試驗二期止血（secondary phase hemostasis）是由凝血和抗凝系統(tǒng)異常引起。（

4、一）活化部分凝血活酶時間測定（activatedpartialthromboplastintime,APTT）參考范圍：？s（請參劑說明書） 延長正常對照 10s 為異常臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選實驗。APTT 延長： 、繼發(fā)的凝血因子缺乏；抗凝物質(zhì)增多（狼瘡抗凝物質(zhì)）；藥物（監(jiān)測肝素） 。APTT 縮短：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。（二）血漿凝血酶原時間（prothrombintime,PT）參考范圍：PT： 1113s，延長正常對照 3s 為異常PTR（凝血酶原時間比值）： 0.861.15INR=PTISI（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）：0.91.3ISI：國際靈敏度指數(shù)臨床意義：是外

5、源性凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選試驗。 PT 延長：性、獲得性凝血因子缺乏；纖溶；DIC；抗凝物血栓與止血篩查試驗概念及臨床意義APTT、PT、FIB、 T T20 分鐘增多；服用抗凝藥物。 PT 縮短 ：血液狀態(tài)，如 DIC、深靜脈血栓、心梗、 腦血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。PTR、INR 是口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)，以 2.02.5 為宜。（三）血漿蛋白原（fibrinogen,Fg）參考范圍：Clauss 法：24g/L臨床意義：升高：見于、急性心梗、急性傳染病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、休克、妊高征、血栓前狀態(tài)、大手術(shù)后等。減低：DIC、纖溶、重癥肝病、藥物等。三、纖溶活性篩查試驗（一）

6、血漿凝血酶時間（thrombintime,TT）方法：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶后到出現(xiàn)蛋白絲的時間。參考范圍： 1014s，延長正常對照 3s 為異常。臨床意義：延長見于：凝血因子（）缺乏；纖溶（FDPs 增多）；抗凝物增多（藥物、SLE、肝病等）。（二）優(yōu)球蛋白溶解時間（euglobulin lysistime,ELT）方法：蛋白原纖溶酶原+凝血酶、Ca+ = ？纖溶酶原激活物參考范圍： 90240min臨床意義：縮短（0.8IU/ml，有傾向；五、纖溶活性異常的檢測：（一）血漿纖溶酶原活性（plasminogen activity,PLA:A）測定臨床意義：增高：表明纖溶活性減低，見于血栓

7、前狀態(tài)、血栓性疾病。降低：表明纖溶活性增強(qiáng)，見于性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥、性 PLG 缺乏。如 DIC、前置胎盤、腫瘤播散、肝硬化、肝切除（二）血漿 D-二聚體（D-dimer，D-D）測定方法：乳膠凝集法：ELISA 法：200g/L臨床意義：繼發(fā)性纖溶：+性纖溶：-評價： D-D 二聚體檢測是溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)之一；對 DVT 和肺栓塞的排除有重要價值。注意：在急性白血病、心梗、術(shù)后等狀態(tài)可升高。六、血栓形成的常用檢測一、血漿抗凝血酶活性（antithrombin activity,AT:A）測定:抗凝血酶是體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)，占機(jī)體抗凝活性的40-50%。臨床意義：增高見于：血友病

8、、白血病、再障等的急性期及口服抗凝藥物的治療期。減低見于：性、獲得性抗凝血酶缺陷，如：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝病、應(yīng)用肝素等。評價：AT:A 測定主要用于評估血液是否處于狀態(tài)及抗凝治療的監(jiān)測。二、血漿蛋白 C 活性（proteinCactivity,PC：A）和血漿蛋白 S 活性（proteinSactivity,PS：A）測定臨床意義：減低見于性 PC（S）缺乏癥； 獲得性 PC（S）缺乏癥：DIC、肝病、術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。評價：蛋白C、蛋白 S 活性體內(nèi)影響多，應(yīng)排除抗體、細(xì)菌的干擾；蛋白 C、蛋白 S 活性同時缺陷時血栓形成幾率高。三、血液流變學(xué)檢測（一）全

9、血黏度測定（bloodviscosty）原理：旋錐法臨床意義：增高：血栓性疾病、真紅、高脂血癥、肺心癥、燒傷減低：貧血、重度蛋白原減低和其他凝血因子缺乏（二）血漿黏度測定（plasmaviscosty）原理：毛細(xì)管法臨床意義：增高見于血漿球蛋白或血脂增高的疾病。第四節(jié) 常見性疾病的實驗一、篩檢試驗的臨床應(yīng)用（一）一期止血缺陷篩選試驗的應(yīng)用一期止血缺陷是指壁和血小板缺陷所致病。篩選試驗為：時間（BT）血小板計數(shù)（PLT）1、BT、PLT 均正常 ： 正常人 、性紫癜2、BT 延長 、PLT 減低 ：由血小板數(shù)量減少引起的血小板減少性紫癜。3、BT 延長 、PLT 增高 ：由血小板數(shù)量增多所致的血

10、小板增多癥。4、BT 延長 、PLT 正常 ：血小板功能異常或凝血因子嚴(yán)重缺乏所致病。如：血小板無力癥、vWD、貯藏池病、低（無）蛋白原血癥。（二）二期止血缺陷篩選試驗的應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用 PT、APTT 做為篩選試驗。1、APTT、PT 均 N：見于正常人或缺陷。2、APTT 延長、PT N：多由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致及肝素治療。3、APTT N、PT 延長：多由外源性凝血途徑缺陷所致及口 服抗凝藥物者。4、APTT、PT 均延長：共同途徑凝血因子缺陷或抗凝物質(zhì)增多。（三）纖溶活性性病篩選試驗的應(yīng)用是指 Fb（g）或某些凝血因子被纖溶酶降解

11、所引起的。選用 FDPs 和 D-D 作為篩選試驗。1、 FDPs（-）、D-D（-）：與纖溶無關(guān)；2、 FDPs（+）、D-D（-）：理論上見于性纖溶，臨見于肝病、術(shù)后、重癥 DIC、類風(fēng)濕、纖溶初期等。3、 FDPs（-）、D-D（+）：理論上見于繼發(fā)性纖溶，可能為 FDPs 假，見于動、靜脈血栓和溶栓治療、 DIC 。4、 FDPs（+）、D-D（+）：見于繼發(fā)性纖溶，DIC、溶栓治療后。臨床多見。二、血小板疾病血小板（PLT）計數(shù)減少：連續(xù)兩次計數(shù)100、100、3s、6s；Fg(g/L)：1.0、1.0。（3）累計積分判斷： 5 分，顯性 DIC；2 分、5 分 ，隱性 DIC。常見

12、血栓性疾病實驗 10 分鐘血栓彈力圖（TEG）（補(bǔ)充） 模擬體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行的凝血全過程復(fù)習(xí)題常見引起性疾病原因有哪些？一期止血和二期止血？各自特點(diǎn)是什么？血栓與止血的篩查試驗有哪些？時間定義及檢測臨床意義； APTT 檢測臨床意義；INR、PTR、ISI？ PT 參考范圍及臨床意義；Fg 參考范圍及臨床意義； TT 參考值及臨床意義；ELT 檢測臨床意義； 血漿凝血因子活性檢測的臨床意義；纖溶酶原檢測臨床意義；D-D 檢測臨床意義；血流變檢測臨床意義；如何解讀一期止血缺陷篩查試驗指標(biāo)變化？ 如何解讀二期止血缺陷篩查試驗指標(biāo)變化？ 血友病的指標(biāo)有哪些，如何變化？血栓前狀態(tài)篩查試驗、試驗、特異性試驗

13、有哪些？如何變化？第六章 血型鑒定與輸血不良反應(yīng)的實驗血型是由決定的，有遺傳性；由若干個相互關(guān)聯(lián)的抗原抗體組成的血型體系，稱為血型系統(tǒng)。分為：紅細(xì)胞血型ABO 血型、Rh 血型白細(xì)胞血型HLA血小板血型HPA應(yīng)用：臨床輸血、移植、骨髓移植一、紅細(xì)胞血型（一）ABO 血型鑒定正定型（forward grou）：檢測紅細(xì)胞上的抗原反定型（reverse grou）：檢查中的抗體臨床意義：輸血、新生兒溶血病、移植、親緣關(guān)系鑒定高濃度球蛋白血癥及新生兒可出現(xiàn)正反定型不符，要注意甄別。（二）Rh 血型主要包含五種不完全抗體，分別為抗 D、抗E、抗 C、抗 c、抗 e；人群 Rh-D 陽性占 99.6%Rh-D占 0.34%臨床常見病為：溶血性輸血反應(yīng)新生兒溶血病血型及輸血不良反應(yīng)20 分鐘介紹正、反定型概念二、其他血型系統(tǒng)（一）白細(xì)胞血型：HLA-A、B、C、D/DR、DP、D